Анестезия в Травматологии и Хирургии
Хочу представить вам методические разработки по анестезии, без которых вряд ли можно представить какую-либо манипуляцию в хирургии и травматологии, хотя анестезиологическое пособие, оказываемое при операциях, достаточно современно и объемлемо, все ж бывают моменты, когда необходимо применить местное обезболивание или провести блокаду; это просто нужно знать.
Проводниковая анестезия
Обезболивание при операциях на конечностях
Новокаиновые блокады
ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Проводниковая анестезия осуществляется введением обезболивающего вещества в непосредственной близости к нервному стволу в различных областях его прохождения: от места выхода из спинного мозга до периферии. В зависимости от места перерыва болевой чувствительности различают 5 видов проводниковой анестезии: стволовую, анестезию нервных сплетений (плексусную), анестезию нервных узлов (паравертебральную), спинномозговую и перидуральную.
В настоящее время наиболее широкое применение проводниковая анестезия находит в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии и ее методика изложена в специальных руководствах. В последнее время интерес к проводниковой анестезии проявляют травматологи.
В общей хирургии и травматологии используют следующие основные виды проводниковой анестезии.
Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту
Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу
Блокада седалищного нерва по Войно-Ясенецкому
Блокада межреберных нервов
Паравертебральная анестезия
Парасакральная анестезия по Брауну
Внутривенная регионарная анестезия
Внутрикостная анестезия
Проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту
У основания пальца дистальнее наложенного жгута с тыльной его стороны вводят иглу, надетую на 5-миллилитровый шприц с раствором новокаина (наложение жгута необязательно, если к раствору добавлен адреналин). Введением раствора обезболиваются кожа и подкожная клетчатка этой области. Затем, проводя иглу поочередно по латеральным сторонам основной фаланги пальца, перпендикулярно его поверхности, вводят раствор в клетчатку и анестезируют проходящие в этом месте
пальцевые нервы. Для обеих сторон обычно используют 5—8 мл 1 % раствора новокаина. В настоящее применяют модификацию метода, когда 3 мл 1% раствора новокаина вводят в межпальцевые промежутки. Показания: операции на пальце по поводу панариция.
наверх
Анестезия Плечевого сплетения по Куленкампфу
Больного укладывают на спину, его голову поворачивают в противоположную сторону, рука на стороне обезболивания свободно свисает вниз. Над ключицей в области ее середины пальпацией определяют пульсацию подключичной артерии. Кнаружи и кзади от неё расположены ветви плечевого сплетения. Иглу без шприца вводят на 1 см выше середины ключицы, кнаружи от пульсирующей артерии, перпендикулярно коже в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков. Иглу следует продвигать до упора в I ребро, затем, несколько отодвинув иглу назад, направляют ее кверху и, скользя по верхнему краю I ребра, доходят до ветвей плечевого сплетения. При встрече конца иглы с одним из нервных стволов больной испытывает неприятное ощущение в виде «стреляющей боли» по ходу руки, достигающей кончиков пальцев. Убедившись, что из павильона иглы не вытекает кровь, вводят от 20 до 50 мл 1% раствора новокаина. Анестезия наступает через 10-15 мин, сопровождаясь временным двигательным параличом. Для идентификации подключичной артерии, являющейся основным ориентиром при надключичном доступе, P. Grange и соавт. (1978) предложили использовать допплеровский датчик кровотока. Повреждение подключичной артерии служит основным источником осложнений и неудач. Опыт авторов показал, что применеие датчика делает надключичный доступ наиболее безопасным и эффективным.
Для блокады плечевого сплетения используют различные местноанестезирующие препараты: 1% раствор лидокаина в количестве 30—38 мл [Winnie A. et al., 77], 2% раствор мепивакаина — 20 мл [Grange P., 1978]. Маркаин (20—40 мл 0,5% раствора), используемый при блокаде плечевого сплетения, по данным S. Ischia и соавт. (1974), Р. Pike (1978), обеспечивает анестезию длительностью до 4—6 ч.
Среди осложнений, сопутствующих блокаде плечевого сплетения, отмечены повреждения иглой сосудов или нервов, пневмоторакс, длительные двигательные параличи. Н. Nolte (1978), обобщая данные об осложнениях, выделяет 3 ведущих фактора риска при регионарной анестезии: состояние больного, навык и квалификация врача, выполняющего манипуляцию, и сложность техники регионарного обезболивания. Опасность проводниковой анестезии повышается при врожденных или травматических анатомических изменениях тканей, нервно-психических и эндокринных заболеваниях, нарушениях свертывающей системы крови. Регионарная анестезия может провоцировать симптомы заболевания периферической нервной системы. Гипертиреоз изменяет сосудистый эффект адреналина в растворе для анестезии. Нарушения свертывающей системы крови опасны не только кровотечением, возможным при повреждении сосуда, но и его последствиями в виде компрессии нервных стволов гематомой.
Осложнения, связанные с техникой регионарной анестезии, могут быть механическими, токсическими и инфекционными. В эти группы объединяются повреждения нервов или сосудов иглой, некроз кожных покровов вследствие применения высоких концентраций растворов анестетиков и сосудосуживающих средств (адреналина или норадреналина). Передозировка анестетиков, интра-вазальное их введение вызывают острые явления интоксикации. Таким образом, осуществляя регионарную анестезию плечевого сплетения, как, впрочем, и в других областях, всегда нужно помнить о возможности инфекционного и гистотоксического эффекта и вторичного некроза. Опасность уменьшается при технически тщательной анестезии.
Этот метод проводниковой анестезии показан при операциях на верхних конечностях. М. Basalo и соавт. (1974) считают, что в неотложной хирургии риск общего обезболивания при операциях на верхних конечностях нередко превышает риск самого вмешательства, что расширяет показания к проведению регионарной анестезии плечевого сплетения; этот метод обезболивания авторы считают показанным в основном при операциях у пожилых больных, а также у пациентов, которым противопоказана общая анестезия из-за сердечно-легочной патологии. Противопоказания включают предшествующую антикоагулянтную терапию, пиодермию в области обезболивания, неврологические заболевания верхней конечности, отсутствие психологического контакта с больным или его отказ от местного обезболивания.
наверх
Блокада седалищного нерва по Войно-Ясенецкому
Больного кладут на живот. Через вершину большого вертела бедренной кости проводят гори-зонтальную линию, по наружному краю седалищного бугра - вертикальную. Место пересечения этих линий расположено над седалищным нервом. Иглу вкалывают несколько ниже и кнаружи от седалищного бугра. Анестезию кожи проводят 0,25% раствором новокаина, а 0,5% раствором (20—40 мл) инфильтрируют клетчатку и подлежащие ткани вплоть до кости, обеспечивая периневральную блокаду седалищного нерва.
наверх
Блокада межреберных нервов
Положение больного сидя. Анестезию межреберных нервов осуществляют со стороны спины по линии, расположенной на середине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до внутреннего края лопатки. Прокол кожи и введение раствора новокаина (0,25%) производят в области наружной поверхности ребра у его нижнего края. Затем иглу несколько оттягивают назад и ее конец направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани. Соскальзывая с края ребра, при незначительном продвижении вперед игла попадает в область сосудисто-нервного пучка, куда вводят 3 мл 0,5% раствора новокаина. В зависимости от характера вмешательства блокируют все межреберные нервы или их часть, начиная с первогo межреберья.
Датские хирурги [Bridenbaugh P. et al., 1974] применяют двустороннюю межреберную блокаду при операциях в верхней половине брюшной полости, используя 0,5% раствор этидокаина или 0,25% раствор тетракаина (30-60 мл). Анестезия от этидокаина наступает раньше, чем от тетракаина, и длится дольше (до 13 ч). Авторы рекомендуют в раствор анестетика добавлять адреналин (1:200000).
наверх
Паравертебральная анестезия
При этом виде проводниковой анестезии блокируется чувствительность межреберных и поясничных нервов в области их выхода из межпозвоночных отверстий. Анестезия при этом также распространяется и на соединительные ветви симпатических нервов.
Паравертебральная анестезия используется сравнительно редко при ряде операций в области грудной клетки и в брюшной полости, преимущественно скандинавскими хирургами. В зависимости от вида оперативного вмешательства анестезируют то или иное число сегментов на различных уровнях. Так, для операций в брюшной полости следует производить блокаду от ТV до LIII по 11 сегментов с каждой стороны. При нефрэктомии рекомендуется односторонняя блокада от TIV до lIII - 12 сегментов. Намечая отростки для определения места введения обезболивающего вещества, надо помнить, что соответствующая зона обезболивания располагается на один сегмент ниже. Так, например, если ввести анестетик на уровне остистого отростка LI то будет обеспечена анестезия второго поясничного сегмента.
Паравертебральная анестезия в поясничной области для обезболивания операции на толстой кишке осуществляется следующим образом: больной сидит с наклоненным вперед туловищем. Определяют место LIV, его остистый отросток проецируется на середине линии, соединяющей вершины гребней подвздошных костей. Отсчитав кверху остистые отростки, вводят иглу через предварительно анестезированную кожу в области LI, отступив на 3 см вправо или влево от средней линии. Иглу вводят без шприца, строго сагиттально до упора в поперечный отросток. Ощутив сопротивление кости, иглу оттягивают кзади и, пытаясь нащупать концом иглы верхний край поперечного отростка, проводят иглу под ним, направляя ее кнутри под углом 20° к сагиттальной плоскости. Продвинув иглу на 0,5 см, на нее насаживают шприц и производят аспирацию; убедившись в отсутствии крови, вводят 5—10 мл 0,5% раствора новокаина. Таким же образом осуществляют паравертебральную анастезию и на других уровнях. Если при введении иглы на глубину 3—5 см она не встретит сопротивления, то ее конец попал в промежуток между поперечными отростками. В этих случаях иглу следует подтянуть в подкожную клетчатку, сдвинуть на несколько миллиметров кверху или книзу, и
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
