Анестезия в травматологии и хирургии (стр. 3 )

При обычной подготовке больного к операции рекомендуется следующая премедикация: накануне опера­ции на ночь дается снотворное типа ноксирона, за 45 мин до поступления больного в операционную в палате внутримышечно вводят дроперидол в дозе 0,4 мг/кг, 2 мл промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. У возбуж­денных больных в операционной дополнительно вводят дроперидол внутривенно в дозе 0,1 мг/кг.

наверх 

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КОНЕЧНОСТЯХ

в своем руководстве по местному обезболиванию неоднократно подчеркивал, что конечности на всем протяжении, за исключением кисти и стопы, представляют собой великолепный объект для проведения огромного ряда операций в мягких тканях и на костях под местной анестезией. Здесь футлярное построе­ние органа выявлено так типично, что использование его для получения анестезии оказывается совершенно про­стым и понятным.

разработаны методы футлярной новокаиновой блокады конечностей как основы обезболи­вания операций на них. Техника футлярной новокаиновой блокады варьирует и имеет особенности в зависимости от строения соответствующей области (плечо или пред­плечье, бедро или голень). Футлярная новокаиновая блокада конечностей является эффективным методом профилактики и лечения травматического шока при повреждениях конечностей мирного и военного времени и массовых поражениях во время стихийных бедствий.

Рис. 1. Футлярная новокаиновая блокада плеча по

а — введение новокаина в передний мышечный футляр, б — введение новокаина в задний мышечный футляр,

в —схемы распространения новокаина.

Методика футлярных новокаиновых блокад

Футлярная блокада плеча производится из двух точек: новокаин вводят в футляры сгибателей на передней поверхности плеча и в футляры разгибателей на задней. При согнутом в локтевом суставе предплечье на передней поверхности плеча, в средней его трети, в стороне от прохождения сосудисто-нервного пучка тонкой иглой делают кожный желвак в виде «лимонной корочки». Проходя через него длинной иглой, доводят ее через двуглавую мышцу плеча до кости и наполняют новокаином передний мышечный футляр, образуя тугой инфильтрат (рис. 1, а). Затем при выпрямленной конечности вводят новокаин в задний мышечный футляр через трехглавую мышцу плеча (рис. 1, б). В оба мышечных футляра вводят до 100—120 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 1, в).

Рис. 2. Футлярная новокаиновая блокада бедра по

а —введение новокаина в передний мышечный футляр, б —схемы распро­странения новокаина

Футлярная блокада предплечья осуществляется также из двух точек. В средней трети по велярной и дорсальной поверхности предплечья, соответственно в передние и задние футляры мышц, вводят по 60—80 мл 0,25% рас­твора новокаина.

Футлярная блокада бедра осуществляется из одной точки. Через кожный желвак, образованный на наружной поверхности бедра (рис. 2, а), вводят длинную иглу до кости, движению иглы предпосылают струю новокаина. Дойдя до кости и несколько оттянув иглу назад, вводят 150—180 мл 0,25% раствора новокаина (рис. 2, б). Ко­личество новокаина зависит от конституции больного и уровня предстоящей операции.

Футлярная блокада голени проводится в средней ее трети: с наружной и внутренней стороны болыпеберцовой кости вводят по 80—100 мл 0,25% раствора новокаина в мышечные футляры сгибателей и разгибателей стопы.

Описанные методики новокаиновых футлярных блокад служат основой для последующего обезболиваний конечностей, которое проводится послойно по ходу проводимого разреза.

Ампутации

При всех видах ампутаций конечностей, циркулярных или с образованием кожно-мышечного лоскута, выше места ампутации производят футлярную новокаиновую блокаду, а ниже места блокады наклады­вают жгут. Затем производят анестезию кожи с образованием кожного желвака по линии намеченного разреза и инфильтрацию подкожной клетчатки. По рассечении кожи и подкожной клетчатки производят тугую подапоневротическую инфильтрацию мышечных слоев до кости (рис. 3 а, б). При ампутациях на разных уровнях верхних и нижних конечностей используется, естественно, различное количество обезболивающего раствора, причем, тем больше, чем выше уровень ампутации. отмечал, что, например, при высокой ампутации бедра может потребоваться до 500 мл раствора новокаина, однако большая его часть при разрезе тканей тут же удаляется. Перед пересечением нервных стволов эндоневрально тонкой иглой вводят 1% раствор новокаина.

Резекция суставов

Методика местного обезболивания при резекции крупных суставов получила дальнейшее усовершенствование в Институте  хирургии им. (, , и др.). Она вошла в 5-е издание книги по местному обезболиванию, переработанное и дополненное (1956). Приводим методику обезболивания при некоторых типовых операциях резекции суставов.

Резекция плечевого сустава. Выполняют анестезиию кожи путем образования кожного желвака в виде «лимонной корочки» по линии намеченного разреза проходящей от клювовидного отростка лопатки вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Инфильтрируют кожу по ходу предполагаемого разреза.- рассекают кожу и подкожную клетчатку, обнажают первый слой мышц (дельтовидную и большую грудную).

Рис. 3. Местная анестезия при ампутации конечностей. а — анестезия по линии разреза кожи и схема распространения новокаина на плече, б — анестезия по линии разреза кожи и схема распространения ново­каина на бедре

Далее инфильтриру­ют новокаином перечисленные мышцы, разъединяют их по дельтовидно-грудной борозде и растягивают в сторо­ны крючками. При этом открываются глубжележащие мышцы этой области: малая грудная мышца, клюво-плечевая и короткая головка двуглавой мышцы (рис. 19, а). Производя новокаиновую инфильтрацию мышц этого слоя, особое внимание следует уделить тугой подапоневротической инфильтрации малой грудной мы­шцы. Образованный здесь новокаиновый инфильтрат продвинется в подмышечную впадину и «омоет» все нервы плечевого сплетения, так как они находятся в том же фасциально-апоневротическом футляре, что и малая грудная мышца. Для полноты обезболивания рекоменду­ется произвести добавочные инъекции новокаина в мышцы лопатки, расположенные выше и ниже ее ости (рис. 4, б, в).

Рис. 4. Местная анестезия при резекции плечевого сустава.  а — подапоневротическая инфильтрация новокаином глубоких мышц; б — дополнительное введение новокаина в мышцы лопатки; в —схема распространения новокаиновых инфильтратов. 

Резекция локтевого сустава. Для обезболивания резекции локтевого сустава перед анестезией области разреза следует произвести футлярную новокаиновую блокаду плеча в средней его трети по описанной выше методике. Выполнив анестезию кожи и подкожной клетчатки по линии намеченного разреза, тщательно инфильтрируют мягкие ткани в области мыщелков плеча. При обнажение лучевого или локтевого нервов в их периневрий следует ввести тонкой иглой 3—4 мл 0,5% раствора новокаина.

Резекция коленного сустава. Перед обезболиванием места разреза выполняют две новокаиновые блокады - нижней трети бедра с передней и задней его поверхности введением по 100—120мл 0,25% раствора новокаина (рис. 5, а). Раствором, введенным сзади, туго выполняют подколенную ямку (рис. 5, б), при этом достигается анестезия седалищного нерва. После анестезии кожи  подкожной клетчатки и их рассечения производят тугую подапоневротическую инфильтрацию новокаином области разреза (рис. 5, в и г). После этого вскрывают сустав (рис. 5, д). После правильно проведенной анестезии любые манипуляции на суставе производят совершенно безболезненно.

Рис. 5. Местная анестезия при резекции коленного сустава.

а —схемы распространения новокаина во влагалище четырехглавой мышцы бедра; б—схемы распространения новокаина в области седалищного нерва; в — анестезия кожи и подкожной клетчатки по линии разpеза, г — подапоневротическая инфильтрация новокаином после рассечения кожи и подкожной клетчатки; д — схема распространения новокаина.

Резекция голеностопного сустава. До анестезии области разреза выполняют 3 новокаиновые блокады. Первую блокаду производят в точке, расположенной ни наружной поверхности голени на 10 см выше нижнею края наружной лодыжки и на 1 см кпереди от края малоберцовой кости. Через кожный желвак, образованный в этом месте, вводят иглу в мягкие ткани перпендикулярно продольной оси конечности. Игла следует за струёй вводимого через нее новокаина, скользя по внутренней стороне через межкостную связку. В мягкие ткани задневнутренней поверхности голени вводят 100—12б мл 0,25% раствора новокаина. 06paзованный инфильтрат при правильно выполненной блокаде приподнимает кожу выше внутренней лодыжки.

Вторую новокаиновую блокаду производят на том же уровне, что и первую, но с внутренней стороны голени в точке, расположенной на 2 см кзади от заднего края большеберцовой кости. Блокаду осуществляют на ротированной кнаружи конечности. Иглу вводят через кожный желвак, предпосылая ее продвижению струю новокаина, проводят через толщу мышц, прокалывают межкостную связку и проникают в мягкие ткани передненаружной стороны голени, где образуют инфильтрат введением около 100—120 мл 0,25% раствора новокаина.

Третью новокаиновую блокаду выполняют на тыле стопы. Иглу с раствором новокаина вводят через кожный желвак в точке, расположенной на тыльной поверхности стопы, на 1 см кпереди от переднего края наружной лодыжки. Предпосылая движению иглы струю новокаина, ее проводят снаружи внутрь и несколько сверху вниз, скользя по передней поверхности большеберцовой кости, доходя до нижнего края крестообразной связки голени. В этом месте образуют новокаиновый инфильтрат путем введения около 60 мл 0,25% раствора новокаина.