Лучевые, ультразвуковые и радионуклеидные методы исследования при патологии легких Методические указания для студентов 2-3 курсов медицинских вузов (стр. 2 )

При хроническом бронхите в результате длительного воспаления стенки бронхов утолщаются, что на рентгенограмме легких определяется как усиление легочного рисунка. Однако на основании только этого признака еще нельзя высказываться о наличии хронического бронхита. Необходимо учитывать результаты клинического исследования. При эмфиземе легких легочный рисунок, особенно в периферических отделах, представляется прозрачным по сравнению с нормой. Этот чисто рентгенологический симптом ясно определяется при рентгеноскопии, которая при эмфиземе легких более информативна, чем рентгенография. Границы легких опущены, диафрагма располагается низко и уплощена. Контуры сердечной тени удлиненные и суженные (рис. 6).

Плевральный выпот дает специфическую рентгеновскую картинку: интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей. При значительном количестве экссудата в плевральной полости органы средостения смещаются в здоровую сторону, а диафрагма оттесняется вниз. Осумкованный пристеночный плеврит дает картинку пристеночного затемнения. При межчастичном плеврите затмение расположено по ходу междолевой борозды в виде веретена или треугольника.

Диафрагмальные плевриты характеризуются резким ограничением подвижности диафрагмы (рис. 7). При болезнях плевры показана КТ. Она помогает диф­ферен­циро­вать жидкость в плев­ральной полости от новообразования. В лучевой диа­гнос­тике применяют также томографическую технику.

Бронхография

Этот метод применяется для исследования бронхиального дерева. Больному после предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят контрастное вещество, задерживающее рентгеновские лучи. Затем делают рентгенограммы легких, на которых появляется отчетливое изображение бронхиального дерева. Этот метод позволяет выявить расширение бронхов – бронхоэктазы, абсцессы и каверны легких, сужение просвета крупных бронхов опухолью или инородным телом.

Компьютерная томография

Томография – это процесс определения расположения анатомических структур в трехмерном пространстве. Она широко применяется в рентгенодиагностике (рентгеновская томография, рентгеновская компьютерная томография), а также в радионуклидной, ультразвуковой диагностике и в приборах, действие которых основано на принципе ядерного магнитного резонанса. Все перечисленные виды томографии обеспечивают возможность проведения послойного морфологического исследования органов ( морфологическая томография).

Рентгеновская томография и компьютерная томография позволяют детально оценить проявленную патологию. Эти методы исследования позволяют выявить патологию бронхов, трахеи, уплотнения, расположенные на разной глубине. При томографии делается серия рентгенограмм, каждые из которых срезом легкие на разной глубине. Обычно срезы проводят на расстоянии 0,5–1 см друг от друга в пораженной области легких. По данным томограмм можно идентифицировать изменения, которые не определяются на обычной рентгенограмме, в частности отличать прикорневые увеличение лимфоузлов от расширенных легочных артерий, выявлять полости в патологическом очаге и контуры образований в средостении.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) – трансмиссионное с внешним источником излучения – это метод, основанный на измерении степени ослабления узкого пучка излучения, который последовательно перемещается вокруг объекта, проходя через его тонкий срез. Плотность каждого участка среза рассчитывает ЭВМ и на основе полученных данных кодирует изображение исследуемого среза на экране дисплея.

КТ особенно информативна, поскольку благодаря использованию ЭВМ, одномоментно, за короткое время обрабатывает данные сотен просвечиваний определенного слоя ткани, позволяет получить сведения об очень небольших и труднодоступных для обычного рентгенологического исследования образований (рис. 8).

Новые КТ-системы имеют модификацию дизайна, названную «slip-ring-технология», которая позволяет проводить скорее динамическое сканирование по сравнению со старыми системами. При традиционной КТ данные выходят избирательно в различных срезах, и пациент двигается только в промежутках времени между получением изображения. При спиральном сканировании изображение получается постоянно, поскольку трубка и детектор вращаются внутри гентри (камеры), и пациент движется постоянно через гентри. Комбинация этих процессов дает спиральное движение датчика, создает изображения относительно пациента, поэтому метод назван спиральным (или геликоидальным) сканированием.

В мультидетекторном компьютерном томографе гентри содержит несколько детекторов рентгеновского излучения, позволяет визуализировать несколько срезов одновременно. В сочетании со спиральной КТ это позволяет уменьшить продолжительность исследования и получить тонкие срезы при меньшей дозе облучения. Какие преимущества спирального и мультидетекторного сканирования? Уменьшение времени сканирования более приемлемым у пациентов, находящихся в критическом состоянии, у детей. За счет уменьшения времени сканирования снижается также количество артефактов, связанных с сердечными сокращениями и движениями груди клетки при дыхании. Еще одно преимущество – возможность уменьшить объем внутривенного контрастного вещества, которое использовалось для исследований, особенно у детей и пациентов с почечной недостаточностью.

Спиральное сканирование удобнее при обработке данных и позволяет реконструировать изображения с различной степенью увеличения и частотой срезов, а также в различных плоскостях: сагиттальной, косой и венечной проекциях.

КТ с высоким разрешением необходима для детальной оценки интерстициальных структур легких (рис. 9). Для этого нужны очень маленькая толщина срезов при сканировании 1–2 мм (для обычного сканирования используется толщина 5–10 мм) с высоким разрешением, алгоритмы увеличения при реконструкции изображения и получения изображения каждой легкие отдельно.

Показания для проведения КТ с высоким разрешением:

– Подозрение на интерстициальное заболевание легких у пациентов с нормальной и неспецифически измененной рентгенограмме грудной клетки.

– Детальная диагностика интерстициального заболевания легких.

– Детальная диагностика солитарных узловых образований легких.

– Диагностика бронхоэктазов.

Ангиопульмонография

Легочная ангиография считается золотым стандартом в диагностике легочной эмболии. Нет исследований, которые бы сравнивали точность ангиографии и находок аутопсии. Исследования, сравнивающие интерпретации ангиографических данных, показали, что при эмболии паевых артерий совпадение результатов наблюдался в 98%, при эмболии сегментарных артерий – в 90% случаев, при эмболии субсегментарных артерий – в 66% случаев. Эти данные свидетельствуют об ограниченной чувствительности при поражении только мелких (субсегментарных) ветвей. Клиническое значение тромбоэмболии мелких ветвей в ряде случаев бывает противоречивым. Иногда симптомы остаются незамеченными, а наблюдение нелеченных пациентов с субсегментарной тромбоэмболией показывает, что частота рецидивов симптомов эмболии составляет всего 0,6%. По этой причине отрицательный результат легочной ангиограммы связывают с благоприятным прогнозом.

Основное показание к проведению ангиографии – определение эмболии легочной артерии при отсутствии достоверных изменений при вентиляционно – перфузионном сканировании. Дополнительные показания – диагностика и лечение (эмболизацией) легочных артерио – венозных мальформаций, аневризм, врожденных сосудистых аномалий.

Возможные осложнения легочной ангиографии:

– Слабые, умеренные или тяжелые реакции на контраст.

– Тяжелые нарушения ритма и остановка сердца (1%).

– Смертельный исход (0,2–0,5%); развивается крайне редко у пациентов с тяжелой легочной гипертензией и правожелудочковой недостаточностью.

– Перфорация сердца или повреждение эндокарда катетером (поэтому катетеры с отверстием на конце были заменены на катетеры с кончиком в виде «свиного хвостика»).

Повреждения папиллярных мышц или трикуспидального клапана может развиваться при неаккуратном удалении катетера после завершения исследования.

Рентгенологическое исследование сосудистого русла осуществляется с помощью катетеризации крупных сосудов легких с последующим введением в них рентгенконтрастных веществ (диодотраст, трионак и др.). Одним из способов реализации этой процедуры является введение тонкого длинного катетера через плечевую вену, который через влагалищную, подключичную и безымянную вену проводится в верхнюю полую вену, затем в правое предсердие, правый желудочек, легочный ствол с последующим введением в правую или левую легочные артерии. Второй способ предусматривает введение катетера в правую бедренную вену, нижнюю полую вену и правые отделы сердца.

Существуют два основных ангиографических признака, которые расцениваются как специфические для острой легочной эмболии: центральный внутрипросветный дефект наполнения (оказывается чаще всего – в 94% случаев) и обрыв контрастирования проксимального края эмбола. У 65% пациентов выявляются множественные эмболии, в 42% случаев выявляются двусторонние эмболии, как правило, в нижних долях. Вторичными находками является снижение периферической перфузии, уменьшение или отсутствие венозного наполнения, наличие извилистых артериальных коллатералей. К сожалению, эти признаки неспецифичны и обнаруживаются при различных процессах, включая васкулиты и ХОЗЛ.

Хроническая легочная эмболия проявляется при полностью организованном просветном тромбе. При этом могут проявляться различные ангиографические признаки: проксимальная дилатация артерий и дистальная окклюзия с заостренным или закругленным краем, стенозы, сетчатость, необычные утолщение (рис. 10 а).