Развитие хирургии в настоящее время характеризуется широким распространением малоинвазивной техники оперативных вмешательств. Высокая частота ПДЯ и возможность эффективного консервативного противоязвенного лечения в послеоперационном периоде явились предпосылками для развития лапароскопической хирургии при данной патологии. Дальнейшее совершенствование и широкое распространение методики невозможно без изучения показаний и противопоказаний к операции, которые часто противоречивы. Кроме того, недостаточно разработана методика и не описаны технические аспекты выполнения лапароскопических операций, а также способы укрепления зоны шва при прободных язвах, отсутствует анализ ближайших результатов, подтверждающий эффективность лапароскопического ушивания. А разработка и внедрение адаптированного варианта оптимальной лечебно-диагностической тактики с широким вовлечением в диагностический и лечебный процесс малоинвазивных технологий позволит улучшить результаты лечения у данного контингента больных.
Глава 2. Материал и методы исследования. За период с 2001 по 2007 год включительно в РНЦЭМП по поводу ургентных осложнений язвенной болезни желудка и ДПК поступило 2398 больных. Из них с гастродуоденальными кровотечениями поступило 1734 (72,3%) пациента, а с язвенной болезнью осложненной перфорацией 664 (27,7%) больных (рис.1).
Рис.1. Частота кровотечений и перфораций у больных с гастродуоденальными язвами за период 2001-2007гг.
Материалом для анализа послужили результаты лечения 210 пациентов в возрасте от 15 до 68 лет (у мужчин средний возраст был равен 28,7±6,1, у женщин - 37,3±7,4 года) с диагнозом ЯБДПК, осложненная перфорацией, у которых в качестве оперативного пособия применялся метод ушивания перфоративной язвы.
Все больные в зависимости от хирургической тактики и выбора способа оперативных вмешательств были разделены на 2 группы.
Основную группу составили 93 пациента, из них 91 (97,8%) мужчина и 2 (2,2%) женщины, в обследовании и лечении которых использовалась лапароскопия. В контрольную группу вошли 117 больных, из них 111 (94,9%) мужчин и 6 (5,1%) женщин, которым ушивание перфоративной язвы выполнялось открытым (традиционным) способом.
Язвенный анамнез различного срока давности был подтвержден у 32 (34,4%) больных основной и 35 (29,9%) – контрольной группы. 33 (35,5%) пациента основной и 37 (31,6%) – контрольной группы отмечали периодические боли в эпигастральной области, диспепсические явления, что характерно для желудочного анамнеза. Ранее этим больным эндоскопическое исследование не проводилось.
Следует отметить, что у 28 (30,1%) пациентов основной группы и у 45 (38,5%) пациентов контрольной группы язвенный и желудочный анамнез отсутствовал, а выявленное состояние явилось первым и единственным проявлением язвенной болезни («немая язва»).
Большинство больных (в основной группе 92,5%; в контрольной 89,7%) поступили в сроки до 6 часов после перфорации, в остальных случаях пациенты обращались в более поздний период (табл. 1).
Таблица 1.
Распределение пациентов в зависимости от сроков поступления в стационар
Сроки поступления | Основная группа | Контрольная группа | Всего | |||
абс | % | абс | % | абс | % | |
до 3 часов | 53 | 57,0 | 64 | 54,7 | 104 | 49,5 |
3-6 часов | 33 | 35,5 | 41 | 35,0 | 71 | 33,8 |
6-12 часов | 5 | 5,4 | 7 | 6,0 | 25 | 11,9 |
12-24 часов | 2 | 2,2 | 3 | 2,6 | 4 | 1,9 |
более 24 часов | - | - | 2 | 1,7 | 6 | 2,9 |
Всего | 93 | 100,0 | 117 | 100,0 | 210 | 100,0 |
В комплекс дооперационного обследования включили как общепринятые, так и специальные методы исследования – ЭГДФС, УЗИ, рентгенологическое исследование, диагностическую лапароскопию.
У 49 (56,9%) пациентов основной и 78 (66,6%) больных контрольной группы при первичном рентгенологическом исследовании выявлено наличие свободного газа в брюшной полости, который находился обычно под обоими куполами диафрагмы, либо под правым, реже – под левым куполом диафрагмы.
У 29 (31,2%,) больных основной и 23 (19,7%) пациентов контрольной группы свободный газ при первичном исследовании не выявлен, что вероятно было обусловлено прикрытой перфорацией. Этим пациентам в экстренном порядке проводилась ЭГДФС с инсуффляцией воздуха, а затем контрольная рентгеноскопия брюшной полости. У 15 (16,1%) больных основной и у 16 (13,6%) – контрольной группы после ЭГДФС при повторной рентгеноскопии в брюшной полости свободный газ также не выявлен, а факт перфорации установлен во время выполнения диагностической лапароскопии.
При обработке статистических данных рассчитывали среднюю, стандартную ошибку с помощью метода описательной статистики, для расчета достоверности различий в исследуемых группах применялся двухвыборочный t - тест с одинаковыми и неодинаковыми дисперсиями.
Глава 3. Сравнительный анализ и совершенствование методик лапароскопического ушивания перфоративной дуоденальной язвы.
У пациентов основной группы с целью закрытия перфоративного отверстия осуществлено лапароскопическое ушивание с использованием дополнительного укрепления эндошва, которое, на наш взгляд, является самым надежным способом в малоинвазивной хирургии прободных язв ДПК. Разрабатывая оптимальную методику операции, мы условно разделили ее ход на этапы, представленные в таблице 2.
Таблица 2.
Этапы ЛУ перфоративной язвы ДПК
Этап операции | Цель этапа | Содержание этапа |
1. Подготовительный | Обеспечение оптимальных условий для выполнения операции | 1) установка дополнительных троакаров и инструментов 2) предварительная санация брюшной полости, 3) введение шовного материала в брюшную полость |
2. Лапароскопическое ушивание (ЛУ) | Закрытие перфоративного отверстия | 1) прошивание ДПК, 2) формирования узла (интра - или эктракорпоральное) |
3. Окончание операции | Профилактика послеоперацион-ных осложнений | 1) контроль гемостаза и герметичности ушивания, 2) укрепление места ушивания, 3) окончательная санация брюшной полости, 4) дренирование брюшной полости 5) удаление инструментов, ликвидация пневмоперитонеума, извлечение троакаров. |
Если основную группу составили 93 пациента, то в целом попытка ЛУ предпринята у 99 больных, причем во всех случаях показания соответствовали стандартам для ЛУ. В 6 случаях вследствие прорезывания лапароскопических швов была произведена конверсия. На этапе внедрения ЛУ мы использовали экстракорпоральный метод, как более простой способ, при этом в целом из 99 пациентов данное вмешательство предпринято у 41 (41,4%) больного. Интраоперационно вследствие прорезывания экстракорпорального узла Редера, связанного с натяжением нити на всех этапах формирования узла, у 5 пациентов пришлось выполнить конверсию, так как повторное наложение швов чревато увеличением дефекта и усложнением адекватного ушивания. В послеоперационном периоде недостаточность швов развилась еще у 2 пациентов, что потребовало повторного, но уже традиционного вмешательства. Соответственно количество неудовлетворительных попыток составило – 7 (17,1%).
Внедрение интракорпорального шва значительно повысило эффективность ЛУ, так как интраоперационное прорезывание швов отмечено только в 1 случае (1,7% из 58 пациентов), потребовавшем конверсии. Причиной прорезывания швов было чрезмерное натяжение нити, но проанализировав частоту этого осложнения в зависимости от диаметра перфоративного отверстия и язвенного инфильтрата мы выявили, что риск прорезывания повышается в зависимости от увеличения периульцерозной инфильтрации тканей. Чем больше язвенный инфильтрат, тем сложнее ЛУ и соответственно выше риск прорезывания эндоузлов. Частота неэффективных эндошвов повышается по мере увеличение периульцерозной инфильтрации дуоденума (рис.2).
Рис.2. Эффективность экстра - и интракорпоральных эндоузлов в зависимости от диаметра язвенного инфильтрата.
Наиболее надежным и оптимальным является наложение эндошва с формированием интракорпорального узла, интраоперационная эффективность которого в зависимости от диаметра перфоративного отверстия (не более 1,0 см) и периульцерозной инфильтрации (до 2,0 см) достигает 98,3% (93,3-100%). Формирование экстракорпорального узла сопряжено с высокой вероятностью прорезывания шва (12,2%) или развития несостоятельности в ближайший послеоперационный период в 4,9% случаев.
Немаловажным фактором эффективности оперативного лечения является герметичность ушивания перфоративного отверстия. Учитывая, вероятность негерметичности швов у пациентов с перфоративным отверстием больше 0,5 см и выраженной воспалительной инфильтрацией, дополнительно производилось укрепление эндошвов прядью большого сальника или круглой связкой печени. Подшивание пряди большого сальника к месту ушивания произведено у 12 (12,9%) больных, круглой связки - в 2 (2,2%) случаях. Следует отметить, что укрепление эндошвов подшиванием сальника или круглой связки требует наложения дополнительных фиксирующих швов, что в условиях выраженной периульцерозной инфильрации сопряжено с риском прорезывания швов, к тому же сопровождается удлинением оперативного вмешательства. В связи с этим в нашей клинике разработана и применяется методика укрепления зоны эндошва с помощью биологического клея «Катсил».
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
