Возможности лапароскопии в диагностике и лечении перфоративных дуоденальных язв Каттабеков Олимжон Акрамович (стр. 3 )

Тканевой клей «Катсил» выпускается в пластмассовых ампулах, содержащих мономер N-бутилцианокрилат, в жидкой форме 0,15 мл (без иглы), 0,25 и 0,5 мл со стерильной разовой иглой в качестве аппликатора в блистерной упаковке. Преимуществами клея являются однокомпонентность, способность к быстрой полимеризации в условиях влажной щелочной среды и прочность соединения, бактериостатическое и гемостатическое действие. Слой клея «Катсил» наносили на поверхность зоны ушивания, после чего зажимом Бебкокка подводили и плотно укладывали прядь большого сальника или мобилизированную круглую связку печени. Экспозиция 20-30 секунд, после чего происходила плотная фиксация и герметизация в зоне ушивания. Методика позволила не только обеспечить абсолютную герметичность наложенных эндошвов, но и сократить время оперативного вмешательства, так как не требует наложения дополнительных фиксирующих швов.

В условиях сомнительности наложения герметичных швов целесообразно применение еще одной, разработанной нами методики. В 8 случаях в нашей клинике применялась методика укрепления зоны шва с помощью комбинированного лапароскопического и эндоскопического метода. После этапа ушивания, еще не сформировав узел, свободные концы нити укладывали в противоположных направлениях вдоль ДПК. Щипцы эндоскопа выводили в брюшную полость через перфоративное отверстие. С помощью зажима Бебкокка подводили прядь большого сальника, захватывали эндоскопическими щипцами и затягивали в просвет двенадцатиперстной кишки на 1,5-2 см. Следующим этапом формировали интракорпоральный эндоузел и достигали герметизации отверстия. Данная методика укрепления эндошва производилась нами при наличии перфортивного отверстия диаметром более 0,5 см с выраженной перифокальной инфильтрацией.

Таким образом, разработанные и внедренные методики укрепления эндошвов прядью большого сальника при помощи биологического клея «Катсил» или комбинированного лапароскопического и эндоскопического способа за счет высокой эффективности, простоты и удобства выполнения, отсутствия необходимости в наложении дополнительных фиксирующих швов обеспечивают как абсолютную герметичность ушивания, так и сокращение времени оперативного вмешательства.

Глава 4. Результаты традиционных и лапароскопических методов лечения перфоративных дуоденальных язв. Контрольную группу составили 117 больных с перфоративными дуоденальными язвами, которым ушивание производилось через открытую лапаротомию.

В 101 (86,3%) случае пациентам контрольной группы произведено традиционное ушивание (ТУ) ПДЯ по Микуличу однорядными и двурядными швами с перитонизацией линии швов прядью большого сальника. 14 (11,9%) пациентам ушивание выполнено однорядными узловыми швами. У 2 (1,7%) больных этой группы ушивание ПДЯ по Микуличу не представлялось возможным из-за выраженного воспалительного инфильтрата вокруг перфоративной язвы. У них ушивание перфоративной язвы осуществлено способом Оппеля-Поликарпова.

Всего послеоперационные осложнения отмечались у 9 больных контрольной группы. Самыми многочисленными из них были неспецифические послеоперационные осложнения в виде нагноения послеоперационных ран - 4 (3,4%) и послеоперационных пневмоний - 5 (4,2%). Это было связано с произведением традиционных лапаротомий, являющихся наиболее травматичными вмешательствами, сопровождающимися выраженным послеоперационным болевым синдромом, вызывающим нарушение функций легочной вентиляции.

Вместе с тем нельзя не отметить, что у достаточно большого числа больных контрольной группы (92,3%) послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений. Летальных исходов среди пациентов контрольной группы не было, средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составила 7,2 ± 0,9 дня.

Основную группу составили 93 больных с ПДЯ, которым ушивание перфоративной язвы проводилось лапароскопическим способом. По распространенности и выраженности имеющегося перитонита больные основной группы практически не отличались от больных контрольной группы. ЛУ производилось несколькими способами (табл. 3).

Таблица 3.

Разновидность примененных способов ЛУ ПДЯ

Вид наложения швов	Число больных
абс.	%
Ушивание одним эндошвом	65	69,9
Ушивание двумя эндошвами	10	10,8
Ушивание восьмиобразным швом	11	11,8
Лапароэндоскопический метод ушивания	8	8,6

Одним из наиболее важных этапов операции ЛУ ПДЯ является укрепление зоны ушивания. Это особенно важно при наличии язвенных инфильтратов достаточно больших размеров, когда существует вероятность несостоятельности наложенных эндошвов. Укрепление линии швов различными методами осуществлено у 54 (58,0%) больных основной группы (табл. 4).

Таблица 4.

Виды укрепления линии эндошвов при ЛУ ПДЯ у больных основной группы

Вид укрепления швов	Число больных
абс.	%
Подшивание пряди сальника	12	12,9
Подклеивание пряди сальника	32	34,4
Подшивание круглой связки	2	2,2
Подклеивание круглой связки	8	8,6
Всего	54	58,1

У 32 (34,4%) больных основной группы нами впервые использована дополнительная герметизация швов с помощью биологического клея «Катсил». Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что использование биологического клея «Катсил» в подобных случаях является наиболее оптимальным решением. Длительность операции варьировала от 40 до 82 минут.

У больных основной группы в послеоперационном периоде наблюдались специфические и неспецифические осложнения. Специфические осложнения отмечались у 2 (2,2%). В различные сроки после операции у них возникла несостоятельность наложенных на ПДЯ экстракорпоральных эндошвов с перитонитом. Оба больных оперированы повторно: одному из них произведена лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия, второму – резекция 2/3 желудка по Бильрот II. Неспецифические послеоперационные осложнения наблюдались у 2 (2,2%) больных, из них у 1 (1,1%) - нагноение раны и у 1 (1,1%) - послеоперационная пневмония. Летальных исходов в этой группе не было. Средняя продолжительность пребывания больного составила 5,8 ± 0,47 койко-дней.

Количество послеоперационных осложнений в контрольной группе было больше, чем в основной (7,6% против 4,3%). Соответственно и сроки (койко-дни) пребывания в стационаре больных основной группы (5,8 ± 0,47) оказались достоверно меньше (P<0,05), чем в контрольной (7,2 ± 0,9).

Вместе с тем считаем, что данный способ лечения ПДЯ должен осуществляться по достаточно строгим показаниям. Показаниями к ЛУ ПДЯ, на наш взгляд, являются:

- сроки от начала заболевания не более 12 часов (так как в остальных случаях, как правило, имеет место разлитой перитонит), локализация ПДЯ на передней стенке ДПК (наиболее удобно для лапароскопических манипуляций), размеры перфорации не более 1,0 см (для снижения риска несостоятельности эндошва в послеоперационном периоде);

- отсутствие ранее перенесенных операций на органах «верхнего этажа» брюшной полости, тяжелой сопутствующей патологии и признаков нарушения проходимости в зоне ушивания.

Противопоказания к выполнению операции ЛУ перфоративной язвы, на наш взгляд, имеют абсолютный и относительный характер. Противопоказаниями абсолютного характера являются:

- наличие признаков нарушения проходимости в пилородуоденальной зоне за счет рубцового сужения - стеноза привратника, распространенного перитонита с явлениями паралитической непроходимости (сроки свыше 24 часов), комбинированных осложнений язвенной болезни ДПК (перфорация и кровотечение);

- тяжелые формы сопутствующих заболеваний с полиорганной недостаточностью.

Противопоказаниями относительного характера могут служить размеры перфорации более 1,0 см, сроки от начала заболевания более 12, но менее 24 часов, развитие гнойно-фибринозного перитонита, перфорации желудочных язв.

Вышеприведенные выводы и суждения по тактике лечения больных с ПДЯ явились основой для разработки нами нового лечебно-диагностического алгоритма больных с ПДЯ. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм с установлением роли и места традиционных и эндовизуальных методов, обоснованием их последовательности и очередности в структуре оказания помощи больным с ПДЯ в наибольшей степени соответствует требованиям практической хирургии данной патологии. Алгоритм состоит из двух частей: диагностического и оперативного. Первый этап является стандартным для ургентной хирургии (рис. 3).

Рис. 3. Тактико-диагностический алгоритм при подозрении на перфоративную язву

Дальнейшая тактика определяется во время лапароскопии (Рис.4)

Таким образом, разработанный лечебно-диагностический алгоритм для больных с ПДЯ позволяет своевременно и адекватно определить оптимальную хирургическую тактику лечения, в основе которой, в зависимости от тяжести патологии, могут применяться как традиционные, так и лапароскопические методики оперативного вмешательства.

Рис.4. Тактический алгоритм оперативного лечения перфоративной язвы ДПК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм для больных с ПДЯ позволяет своевременно и адекватно определить оптимальную хирургическую тактику лечения, в основе которой в зависимости от тяжести патологии могут применяться как традиционные, так и лапароскопические методики оперативного вмешательства. Выполнение ЛУ ПДЯ позволило уменьшить травматичность операции и возможность развития послеоперационных осложнений, снизить стоимость лечения и использовать косметические преимущества малоинвазивной операции.

Выводы

Лапароскопическое ушивание ПДЯ является высокоэффективным альтернативным традиционному транслапаротомному ушиванию способом, преимуществами которого являются малая травматичность, снижение частоты послеоперационных осложнений с 7,6% до 4,3%, а также косметический эффект. При язвах с перфоративным отверстием не более 1,0 см с периульцерозной инфильтрацией не более 2,0 см наибольшую надежность обеспечивает ЛУ с формированием интракорпорального узла, эффективность которой составляет 98,3%. При тех же условиях формирование экстракорпорального узла сопряжено с высокой вероятностью прорезывания шва (до 12,2%) или развитием несостоятельности в послеоперационном периоде в 4,9% случаев. Комбинированный лапаро-эндоскопический метод ушивания и укрепление эндошвов прядью большого сальника при помощи биологического клея «Катсил» за счет высокой эффективности, безопасности, простоты и удобства выполнения, отсутствия необходимости в наложении дополнительных фиксирующих швов, обеспечивают как абсолютную герметичность ушивания, так и сокращение времени оперативного вмешательства. Предлагаемый тактический алгоритм диагностики и хирургического лечения больных с ПДЯ отличается расширением показаний к мининвазивным вмешательствам и дифференцированным подходом к применению лапароскопических и традиционных методов оперативного лечения.

Практические рекомендации