Полезные советы в холода (стр. 2 )

Наружные  тонкокишечные  свищи  проявляются  выделением  жидкого  тонкокишечного  содержимого. При  свищах  толстой  кишки  выделяется  кал  и  газы. Уточнение  локализации  с  помощью  рентгенологического  исследования, выполняемого  после  дачи  раствора  сульфата  бария  через  рот (при  тонкокишечных  свищах) или  введении  его  через  прямую  кишку (ирригоскопия – при  толстокишечных  свищах). Ценным  способом  диагностики  является  фистулография: рентгенологическое  исследование  после  введения в  просвет  свища  водо-растворимого  контрастного  вещества. УЗИ.

Несформированный  кишечный  свищ – это  гнойная  рана (сквозной  дефект)  стенки  кишки, включая  несостоятельность  кишечных  швов, при  отсутствии  сформированного  свищевого  хода.

Несформированные кишечные  свищи. Оптимальный  вариант – лечение  в  специализированных  центрах  или  отделениях  гнойной  абдоминальной  хирургии.

Коррекция  дефицита  жидкости  и  электролитов. Проводят  с  учетом  общего  клинического  состояния  больного, показателей  гемодинамики  и  диуреза, результатов  биохимических  и  газометрических  исследований. Крайне  важно  предупреждение  инфекционно-воспалительных  осложнений. С  этой  целью  выполняют  оперативное  дренирование  абсцессов, проводят  профилактическую  и  лечебную  антибиотикотерапию.

Местное  лечение  наружных  кишечных  свищей. Оно  может  быть  консервативным  и  оперативным. Решающая  роль  принадлежит:

а) мероприятиям, направленным  на  уменьшение  или  прекращение  потерь  кишечного  содержимого, что  имеет  тем  большее  значение, чем  выше  расположен  свищ.

б) санации  гнойной  раны  с  применением  в  более  сложных  случаях  бестампонного  аспирационно-промывного  лечения.

в) защите  окружающей  рану  кожи  больного  от  разъедающего  воздействия  пищеварительных  ферментов, т. е. профилактика  и  лечение  дерматита  и  мацерации.

Лечение  гнойной  раны: принципы  лечения  гнойных  ран  при  наличии  кишечного  свища  такие  же, как  и  при  лечении  инфицированных  ран, в зависимости  от сроков  и  стадии  раневого  процесса  применяют  повязки  с  гипертоническим  растворами, антисептиками  и  ферментными  препаратами, различными  мазями  и  эмульсиями.

Физические способы. Применяют различные мази, пасты, присыпки, клей БФ1, БФ2, полимерные пленки, препятствующие соприкосновению кожи с кишечным отделяемым  и  аспирацию  содержимого  для  последующей  утилизации  химуса. Биохимические способы

Предохранение тканей от воздействия отделяемого Предупреждение разъедающего действия ферментов кишечного отделяемого на кожу и ткани. Для этого применяют тампоны, смоченные яичным белком, молоком, раствором молочной кислоты, применяют  сырое  мясо. Для подавления желудочной секреции используют гистаминоблокаторы Для нейтрализации ферментов поджелудочной железы - контрикал, гордокс

Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение или прекращение выделения из свища кишечного содержимого. С этой целью полезны различные приспособления: аспирационные дренажи, обтураторы, обтурирующие заслон и повязки, специальные аппараты. Обтуратор  (1981)

Хирургическое  лечение.

Длительное существование высокого полного тонкокишечного свища с обильным отделяемого приводит значительным и плохо поддающимся лечению нарушениями гомеостаза. В этих случаях предоперационная подготовка должна быть сокращена до нескольких дней (операция по жизненным показаниям).

Принципы  хирургического  лечения.

Раннее  радикальное  хирургическое  лечение  несформированных  кишечных  свищей  на  эвентерированных  петлях  с  резекцией  кишки  ошибочно  и  весьма  редко  приводит  к  успеху (летальность  до  80%). Абсолютно  бесперспективны  и  попытки  ушить  свищевые  отверстия  на  эвентерированных  петлях  кишки, т. к.  даже  при  отсутствия  воспаления  и  при  хорошей  физической  герметичности  все  кишечные  швы  являются  «биологически» негерметичными. Уже  через  7 – 8  часов  миллионы  микробов  по  ходу  шовного  материала  проникают  через  кишечную  стенку  наружу. В  норме  здоровая  брюшина  образует  в  зоне  шва  сращения (спайки), которые  локализуют  процесс  и  предупреждают  развитие  физической  не герметичности, т. е. несостоятельности  швов (, 1968). При  несформированных  кишечных  свищах  только  нерадикальные  операции (одностороннее – по  Мезониеву  или  Хаккен-Сенна; двустороннее  отключение  петли, несущей  свищ) позволяют  спасти  жизнь  больному. При  несформированных  кишечных  свищах

необходимо  применять  различные  виды  аспирационного  и  аспирационно-промывного  лечения. Тампоны  следует  применять  только  для  гемостатической  цели.

Питание

Получили широкое распространение специально созданные растворы для парентерального питания, содержащие все необходимые компоненты (аминокислоты, жиры, углеводы, витамины), но парентеральное питание не может полностью заменить естественное, особенно при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого. В этих случаях необходимо обеспечить питание через зонд – собирать  выделяемый  химус  и  вводить  в  дистальный  отдел  кишки.

Несформированные свищи  ДПК.

как  следствие  несостоятельности  культи  ДПК (частота после  резекции  пр  Бильрот 2 – 4-6%; летальность – до  80%).

Профилактика:

выбор  рационального  метода  обработки  культи  ДПК адекватная  коррекция  белкового водно-электролитного и углеводного  обмена  до  операции, во  время  нее, в  послеоперационном  периоде трансназальная  декомпрессия  культи  ДПК  с  помощью  зонда  в  течение  3 – 4  дней  послеоперационного  периода применение  анастомоза  на  длинной  петле  с  брауновским  соустьем  или  использование  анастоиоза  по  Ру использование  в  трудных  случаях  резекцию  на  выключение бережное  обращение  с  тканями  ДПК  во  время  операции (не  повреждать  сосуды) профилактика  пострезекционного  панкреатита

Течение: острое (перитонит); подострое (стертая – абсцесс  с  интоксикацией); хроническое (инфильтрат).

Лечение. Экстренная  операция – срединная  лапаротомияэ наложение  швов  на  культю  ДПК  полностью  бесперспективно – необходимо  произвести  дуоденостомию  на  протяжении  с  активной  аспирацией  воспалительного  отделяемого  парадуденального  пространства.

Боковые  свищи  ДПК.

Причины: травма, несостоятельность  холедоходуоденоанастомоза.

Задачи  лечения: устранение  поступления  дуоденального  содержимого  в  свободную  брюшную  полость  и  забрюшинную  клетчатку; устранение  затеков  и  гнойных  полостей; предупреждение  безвозвратных  потерь  химуса  ДПК; обеспечение  полноценного  питания  больного.

Лечение: временная  гастростомия, еюностомия  по  Майдлю, активная  аспирациая  воспалительного  отделяемого  из  парадуденального  пространства. При  перитоните –вместо еюностомы  по  Майдлю  накладывать  подвесную  еюностому (бесшовную, компрессионную  с  использованием  катетера  Пецера).

Несформированные  свищи  ДПК  после  ЭПСТ (частота – 0,55 – 7,63%. Летальность – от 13  до  80%).

Практика  показывает, что  перфорация  ДПК  при  ЭПСТ  почти  всегда  диагностируется  уже  не  в  стадии  свежей  раны, а  в  стадии  несформированного  кишечного  свища  с  наличием  флегмоны  забрюшинной  клетчатки.

Лечение: экстренная  операция. По  Poder, Siewert (1992) в  первую  стадию (свежей  раны) – папиллосфинктеропластика  с  захватом  в  шов  зону  ранения  кишки. Во  вторую  стадию (при  флегмоне  забрюшинного  пространства) – чрезбрюшинное  вскрытие  флегмоны, холецистэктомия, холедохостомия  с  последующими  санационными  релапаротомиями (летальность  до  40%). По  – внебрюшинный  доступ (почечный  разрез  по  Федорову, а  при  необходимости – по  Израэлю) к  забрюшинной  флегмоне (причем - рану  в  ДПК  не  ищут) с  бестампонным  дренированием  и  осуществление  закрытого  аспирационно-промывного  лечения.