Полезные советы в холода (стр. 1 )

  Кишечные свищи

Кишечный  свищ – сообщение  просвета  кишки  с  поверхностью  тела  или  с  просветом  другого  полого  органа.

Классификация  кишечных  свищей.

Все  ранее  предложенные  классификации (, , Тихова, Сабельникова  и  т. д.) имеют  лишь  исторический  интерес  и  практического  значения  не  имеют. (см  таблицы)

Свищи  могут  быть  врожденными  и  приобретенными. Приобретенные  свищи  возникают  в  результате  травмы, болезней (болезнь  Крона), операции, при  которых  свищ  накладывают  с  лечебной  целью (еюностомия  при  неоперабельном  тотальном  раке  желудка, противоестественный  задний  проход  при  неоперабельном  раке  прямой  кишки). Свищи  могут  являться  осложнением  при  операциях  на  кишечнике  и  других  органах  брюшной  полости.

Свищ  соединяющий  просвет  кишки  с  поверхностью  тела, называют  наружным, один  орган  с  другим - внутренним. При  полном  свище  все  кишечное  содержимое  изливается  наружу, при  неполном – часть  его  проходит  в  отводящую  петлю  кишки. Когда  кишка  открывается  непосредственно  на  коже, так  что  ее  слизистая  оболочка  сращена  с  кожей, это  губовидный  свищ. Когда  между  кишкой  и  поверхностью  тела  имеется  ход, это  трубчатый  свищ. Свищи  расположенные  на  тощей кишке, относят  к  высоким, на  подвздошной  и  толстой - к  низким.

Возникающие  в  организме  изменения  связаны  с  потерей  через  свищ  белков, жиров, углеводов, витаминов, воды  и  электролитов. Чем  оральнее  на  кишке  расположен  свищ, тем  больше  эти  потери  и  тем  выраженнее  нарушения  обмена  веществ  и  водно-электролитного  баланса. Раньше  это  называли  свищевой  болезнью. На  коже  вокруг  кишечного  свища  возникает  мацерация - дерматит.

Около  калового  свища  нередко  наблюдаются  флегмона  подкожной  клетчатки, гнойные  или  каловые  затеки. В  этом  случае  говорят  об  осложненном  свище.

Механизм  образования  кишечного  свища.

Поскольку  этиологические  начала  и  реакция  организма  человека  с  его  иммунологическими  особенностями  сложны  и  разнообразны, можно  представить  лишь  грубую  схему  процесса  образования  кишечного  свища, при  котором  исход  едва  ли  предсказуем.

Открытию  кишечного  свища  предшествует  местный  воспалительный  процесс  с  деструкцией  в  кишечной  стенке  или  расхождение  наложенных  на  нее  швов. При  отграниченном  от  свободной  брюшной  полости  процессе  кишечное  отделяемое  непосредственно  изливается  наружу  через  разошедшиеся  края  раны. При  этом  чаще  всего  возникают  затеки  и  расплавление  тканей  брюшной стенки  с  развитием  эвентерации. При  благоприятном  течении  воспалительный  процесс  постепенно  стихает  и  наступает  восстановительный  этап. Положение  осложняется, если  воспалительный  процесс  не  отграничился  и  кишечное  содержимое  изливается  в  брюшную  полость – развивается  перитонит.

Схема  образования  кишечного  свища:

Образование  дефекта  кишечной  стенки. Развитие  инфекции; нарушение  функции  кишечника; дегидратация, нарушение  баланса  электролитов  и  кислотно-щелочного  равновесия, дис - и гипопротеинемия. Нарушение  функции  печени, почек. Печеночно-почечная  недостаточность  или  стабилизация  процесса. Смерть  или  сформированный  свищ.

Клиника и диагностика.

Клиническая  картина  кишечных  свищей  весьма  разнообразна, со  специфическими  особенностями, присущими  этиологическому  фактору. У  всех  больных  кишечные  свищи  протекают  на  фоне  воспаления: - температурная  реакция, тахикардия, лейкоцитоз, боли  в  ране, явления  воспаления  в  ране – нагноение.

Чем  раньше  открывается  наружу  свищ, чем  поверхностнее  располагается  пораженная  кишка  и  чем  прямее  сток – тем  легче  идет  формирование  свища.

В  ранней  стадии  формирования  свища  на  первый  план  выступает  внеклеточная  дегидратация  за  счет  потери  с  кишечным  содержимым  большого  количества  солей  и  воды, ведущая  к  циркуляторной  гиповолемии  и  гипотонии. Инфекционные  осложнения, развивающиеся  на  этом  фоне (плевриты, пневмонии, перитонит, абсцессы  брюшной  полости  и  т. д.) наряду  с  потерей  воды, ферментов, электролитов, приводит  к  выраженной  интоксикации  и  изменениям  в  паренхиматозных  органах – развивается  печеночно-почечная  недостаточность.

Стадия  формирования  кишечного  свища характеризуется  высокой  летальностью, т. к.  на  фоне  возникших  нарушений  гомеостаза  воспалительный  процесс  не  имеет  тенденции  к  отграничению, что  в  свою  очередь  приводит  к  более  глубоким  нарушениям обменных  процессов. Степень  нарушения  гомеостаза  находится  в  прямой  зависимости  от  основного  заболевания, морфологии, уровня  кишечного  свища  и  различного  рода  сопутствующей  патологии  и  осложнений.

У  больных  в  тяжелом  состоянии  бурно  развиваются  воспалительные  процессы  и  интоксикация. Отмечаются  общая  слабость, обезвоживание  и  гиподинамия, нарастает  быстро  дефицит  веса, высокая, с  большими  колебаниями, температура. При  вынужденном  лежачем  положении  у  больного  образуются  пролежни, которые  утяжеляют  и  так  тяжелое  состояние. Кожа  и  видимые  слизистые  бледные  и  сухие. Тургор  кожи  снижается: из  свища  изливается  за  сутки  до  5-7  литров  кишечного  содержимого (потеря  воды, электролитов, белка). Постоянное  выделение  содержимого  приводит  к  мацерации  кожи – боли  лишают  больного  сна  и  аппетита. Все  это  характерно  для  больных  с  несформированными  тонкокишечными  свищами. Тяжелая  интоксикация  может  привести  к  значительному  изменению  психики  больного – он  становится  раздражительным, агрессивным, теряет  надежду  на  выздоровление.

Осложнения  свищей:

Истощение  возникает  вследствие  недостаточного  всасывания  в  укороченном  резекцией  сегменте  кишечника, потерь  кишечного  содержимого  при  и  образовании  высоких  свищей (например, при  высоких  тонкокишечных  свищах  или  желудочно-ободочном  свище). Нарушения  водного  и  электролитного  баланса. Потеря  свищевого  отделяемого  приводит  к  тяжелым  нарушениям  баланса, выраженность  которых  зависит  от  характера  и  количества  отделяемого. Особенно  быстро  нарушения  наступают  при высоких  кишечных  и  панкреатических  свищах. При  панкреатическом  свище  объем  насыщенного  бикарбонатом  свищевого  отделяемого  может  достигать  700 мл, что  быстро  приводит  к  дегидратации  и  метаболическому  ацидозу. Сепсис  возникает  в  результате  инфицирования  окружающих  тканей  и  внутренних  полостей (брюшной, плевральной) отделяемым  различных  органов. Мацерация  кожи  вокруг  свища  в  связи  с  раздражающим  действием  его  отделяемого (особенно  при  высоких  кишечных  и  панкреатических  свищах). Зона  дерматита  характеризуется  резкой  болезненностью  и  может  послужить  причиной  развития  сепсиса. Кровотечение - редкое  осложнение, представляющее  серьезную  угрозу  жизни  пациента. Возникает  в  результате  перехода  воспалительного  процесса  на  стенку  кровеносного  сосуда  с  последующей  ее  аррозией.

Диагностика: она  сводится  в  первую  очередь  к  уточнению  локализации  свища  в  том  или  ином  отделе  кишки.