Несформированные  свищи тонкой  кишки.

Течение: острое (перитонит); подострое (стертое – медленно  прогрессипующие  симптомы  интоксикации  с  повышением  температуры  тела, лейкоцитозом, нарастающей  тахикардией, парезом  кишечника).

несостоятельность  пищеводно-кишечного  анастомоза.

Благоприятные  условия  складываются  при  эзофагоеюноанастомозе  по  Ру. Накладывать  подкрепляющие  швы  бесперспективно. К  анастомозу  необходимо  подвести  двухпросветную  трубку  для  проведения  аспирационно-промывного  лечения. Отводящую  кишку  выводят  в  левом  подреберье (петлевая  еюностома) и  в  оба  конца  ставят  трубки (одну - до  эзофагоеюноанастомоза; другую –дистально, для  питания).

Менее  благоприятная  ситуация  складывается  при  несостоятельности эзофагоеюноанастомоза, наложенного «конец  в  бок».

При  релапаротомии  выводят  петлю  тощей  кишки  дистальнее  брауновского  соустья. Через  нее  проводят  одну  трубку  в  отводящий  конец  для  питания, другую – в  проксимальный  конец  через  брауновский  анастомоз. Собирают  все  содержимое  из  этой  трубке  и  вводят  в  дистальную.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?
Несостоятельность  высоких  ЭЭА. 

При  частичной  несостоятельности  швов  высокого  тонкокишечного  анастомоза  после  резекции  кишки, в  случаях  небольшого  просачивания  кишечного  содержимого, особенно  при  малой  подвижности  укороченной  и  инфильтрированной  брыжейки, допустимо  прибегнуть  к  наложению  подкрепляющих  швов  и  укрытию  линии  анастомоза  кровоснабженной  прядью  большого  сальника, стенкой  близлежащей  кишечной  петли  с  подведением  к  этой  зоне  трубок  для  проведения  аспирационно-промывного  лечения. Такая  методика  требует  обязательной  полноценной  декомпрессии  кишки  и  тщательного  наблюдения  за  больным  в  послеоперационном  периоде. При  появлении  признаков  нарастающей  интоксикации  или  признаков  перитонита – экстренная  релапаротомия.

При  раннем  оперативном  вмешательстве  по  поводу  несостоятельности  анастомоза  тощей  кишки  можно  произвести  резекцию  кишки  с  несостоятельным  анастомозом  и  наложить  новый  с  обязательной  полноценной  декомпрессией  кишки.

При  наличии  тяжелого  гнойного  перитонита  необходимо  разъединить  анастомоз (или  резецировать) и  вывести  концы  кишки  в  виде  хоботков  через  одну  или  две  контраппертуры.

При  несостоятельности  низких  анастомозов  тонкой  кишки  в  большинстве  случаев  следует  выводить  концевую  илеостому. При  несостоятельности  высоких  анастомозов  подвздошной  кишки – выводят  оба  конца  кишки  и  применяют (с  помощью  катетера  Фолея) искусственную  обтурацию  стомы (приводящего  конца) на  несколько  часов  в  течении  дня.

Операцией  выбора  при  полных  несформированных  тонкокишечных  свищах, открывающихся  в  гнойную  рану, является  отключение  петли, несущей  свищ  из  хирургического  доступа  вне  гнойной  раны (желательно – двустороннее; одностороннее – с  анастомозом  по  Майдлю – расстояние  не  менее  40  см  от  свища).

При  несформированных  свищах  толстой  кишки  в  условиях  разлитого  или  ограниченного  перитонита  хирургическая  тактика  зависит  от  ряда  местных  условий. Так  при  частичной  несостоятельности  колоректального  анастомоза  с  ограниченным  перитое\нитом  допустимым  является  дренирование  широкими  двухпросветными  трубками  зоны  анастомоза  и  его  полное  отключение. При  этом  необходимо  осознавать, что  наложение  цекостомы, (в  отличие  от  выведения  концевой  илеостомы  или  полного  свища  поперечно-ободочной  кишки) не  является  операцией  полного  отключения  толстой  кишки.

При  значительной  несостоятельности  более  высокого  толстокишечного  анастомоза  его  следует  разъединить, либо  резецировать  с  выведением  обоих  концов  в  виде  концевых  стом. Выведение  несостоятельного  толстокишечного  анастомоза  на  брюшную  стенку  таит  в  себе  серьезные  опасности, связанные  с  риском  инфицирования  в  послеоперационном  периоде  брюшной  полости  как из-за  возможного  не  приращения  воспаленной  кишки  к  краям  достаточно  широкой  раны  брюшной  стенки, так  и  из-за  прорезывания  швов, фиксирующих  кишку  к  коже.

При  свищах, остро  возникающих  в  результате  дивертикулита  толстой  кишки  или  перфорации  опухоли  производят  резекцию  толстой  кишки  в  пределах  здоровых тканей  по  типу операции  Гартмана. Такой  же  тактики  приходится  придерживаться  и  при  поздних  операциях  по  поводу  повреждения  толстой  кишки.

При  прободениях  толстокишечных  язв  при  неспецифическом  язвенном  колите  спасти  больного  способна  только  экстренная  операция – колонэктомия с  наложением  илеостомы. При  данном  осложнении  этого  заболевания  ни  ушивание  перфораций, ни  резекция  какой-то  части  ободочной  кишки  не  приводят  к  успеху. Это  следует  воспринимать  как  аксиому.

Полное  отключение  свища  толстой  кишки  следует  выполнять  в  обязательном  порядке  при  обширных, плохо  дренируемых  сложных  затеках.

Сформированные  свищи.

У  больных  со  сформированными  кишечными  свищами  воспалительный  процесс  закончился  или  стойко  отграничен, интоксикации  нет, организм  адаптировался  и  идет  процесс  репарации: раны  как  таковой  нет, а  имеется  свищевой  ход  с  кишечным  отделяемым.

Трубчатые  кишечные  свищи – это  когда  кишечное  отделяемое изливается  наружу  по  свищевому  каналу, выстланному  грануляционной  или  рубцовой  тканью. Диаметр  небольшой – от  нескольких  мм  до  точечного. Свищевой  ход  может  быть  коротким – прямым, но  чаще  всего  он  длинный  и  извитой. По  ходу  свищевого  хода  возможны  значительные  расширения  в  виде  полостей  и  такого  рода  свищи  называются  мешотчатыми. При  осложненных  трубчатых  свищах  по  ходу  их  могут  возникать  инфильтраты, боли.

Губовидные  кишечные  свищи – слизистая  кишки  непосредственно  переходит  на  кожу. В  строении  этого  рода  свищей  различают: наружное  свищевое  отверстие, переднюю, заднюю, боковые  стенки  кишки, приводящее  и  отводящее  колено. Они  могут  быть  со  шпорой. При  выраженной  шпоре (высокой) все  содержимое  изливается  наружу. Такой  свищ  функционирует  как  anus praeternaturalis.

Лечение. Трубчатые  свищи  тонкой  кишки. Самопроизвольное  заживление  трубчатого  свища  происходит  обычно  на  сроках  от 2  до  8  недель. Лечение - обычно  консервативное. Оно  включает  калорийное  питание, коррекцию  нарушений  обмена  веществ  и  водно-электролитных  расстройств, обтурацию  свища с  помощью  различных  устройств (пелоты, обтураторы).

При  лечении  трубчатых  свищей  консервативные  мероприятия  не  эффективны  в  следующих  случаях:

    Непроходимость  кишечника  дистальнее  места  формирования  свища; Эпителизация  свищевого  хода; Высокие (до  1,5  м  от  связки  Трейтца) тонкокишечные  свищи  с  обильным  отделяемым  не  поддающиеся  консервативному  лечению. Рубцово-трубчатые  свищи  толстой  кишки, Воспалительное  заболевание  кишки  или  выраженное  повреждение  ее  стенки (например, ионизирующим  излучением). Раковая  опухоль, ставшая  причиной  формирования  свища.

Хирургическое  лечение  требует  полноценной  предоперационной  подготовки. Основные  этапы  оперативного  лечения  пациентов  с  свищами  ЖКТ:

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4