История родов (стр. 2 )

Перкуторно: печень не выходит из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 9 см, по средин­ной - 8 см, по краю левой реберной дуги - 7 см.

Селезенка: при перкуссии из-под края реберной дуги не выступает. Размеры по Курлову: 5х7 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре покраснения кожи, припухлости, отечности в поясничной области и над лобком нет. Поколачивание по поясничной области с обеих сторон безболезненно (отрицательный симптом поколачивания). Мочеиспускание свободное, безболезненное, частота – 7-8 раз/день. Цвет мочи соломенно-желтый.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сон обычный. Поведение спокойное. Уравновешенная. Менингеальной и очаговой мозговой симптоматики не выявлено.

АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Молочные железы развиты умеренно. Соски чистые, увеличены, пигментированы вместе с околососковым кружком. При надавливании на сосок и околососковый кружок на поверхности появляются капли молозива.

Живот увеличен за счет беременной матки соответственно сроку данной беременности. Пупок выпячен. Отмечается гиперпигментация по средней линии живота. Матка с четкими контурами в N-тонусе, безболезненная, слегка возбудима при пальпации.

Положение плода— продольное. Позиция 1, передний вид. Предлежащая часть -  головка, прижата ко входу в малый таз.

Сердцебиение плода — 130 в минуту, ясное, ритмичное.

               Размеры таза

Название размера	Размер
Distantia spinarum	26 см
Distantia cristarum	29 см
Distantia trochanterica	32 см
Conjugata externa	20 см

Косые размеры:

От верхнего края лона до spina iliaca anterior superior справа – 15 см, слева – 15 см. От верхнего края лона до spina iliaca posterior superior справа –18 см, слева – 18 см. От ямки под V поясничным позвонком до spina iliaca anterior superior справа-18 см, слева-18 см. От spina iliaca anterior superior справа до spina iliaca posterior superior слева – 21 см, от spina iliaca anterior superior слева до spina iliaca posterior superior справа – 21 см.

Ромб Михаэлиса:

размер Три-Дандани – 11 м размер Лидцмана – 10 см.

Размер Франка (расстояние от яремной вырезки (ям­ки) до остистого отростка VII шейного позвонка) – 11 см

Индекс Соловьева — 14 см

Окружность живота – 100 см.

Высота дна матки – 35 см над лоном.

Лобно-затылочный размер головки плода – 12 см.

Влагалищное исследование  (22.03.2001)

Наружные половые органы сформированы правильно. Слизистая входа во влагалище гиперемирована. Влагалище рожавшей. Шейка матки расположена по проводной оси таза, укорочена до 1 см, мягкая, края толстые, открытие цервикального канала –  2 п/п (4 см). Плодный пузырь цел.

Головка прижата ко входу в малый таз, расположение синклитическое. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок расположен спереди, слева.

Диагональная конъюгата более 11 см. Крестцовая впадина выражена умеренно. Мыс не достижим.  Лонный угол — тупой. Высота лона – 4см. Емкость таза удовлетворительная. Поперечный размер плоскости выхода малого таза 11 см. Экзостозов нет. Выделения слизистые.  Взяты мазки на влагалищную флору. Туалет влагалища фурациллином 1:5000.

ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ СРОК РОДОВ

Параметр	Предполагаемый срок родов
По Menses (последняя 20.06.2000)	27. 03.2001 (-3 месяца + 7 дней)
По первому шевелению (23.11.2000.)	26.03.2001 (+22 недели для повторнородящей)
По обменной карте	26.03.2001
По УЗИ от 16.02. (34-35 недели)	23-30 марта
По первой явке в женскую консультацию (срок при первой явке + количество недель до 40).	13.08.2000 (8 недель) + 32 недели = 25.03.2001
По формуле : X = L + C. X - срок беременности; L - длина плода в см; С - лобно-затылочный размер.	Х = 28 + 12 = 40 недель
По формуле Скульского: Срок беременности = ((длина плода в матке х 2) - 5) / 5	((28 х 2)-5)5=10 акушерских месяцев = 40 недель

ПРЕДПОЛАГАЕМАЯ МАССА ПЛОДА

Способы	Предполагаемая масса
По формуле (Предполагаемая масса плода = Окружность живота * Высота стояния дна матки)	3500
По формуле Вольского (ОЖ+ВДМ)*100/4	3375
По формуле Джонсона ((ВДМ-12)*155)	3565
По формуле Бубличенко (1/20 от массы тела матери)	3750
По методу : ПМП = ИМБ х ПМИ. ИМБ ( Исходная масса беременной ) = 75 ПМИ ( Плодо-материнский индекс) = 52	3900

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Беременность 39-40 недель. Первая позиция, передний вид затылочного предлежания. Зрелая шейка матки. Анемия легкой степени тяжести. ОАГА. Вагинит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, холестерин, Nа, К). Кровь на группу крови (АВО), Rh-фактор. Коагулограмма. Мазок из влагалища УЗИ

РЕЗУЛЬТАТЫ  ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группа крови — IV, Rh+ ОАК (23.03.2001):

Эритроциты  3,6  x 1012 /л

ЦП  0,9

Гемоглобин  102 г/л

Лейкоциты  5,5 x 109  /л

Палочкоядерные  1%

Сегментоядерные  68%

Эозинофилы  1%

Моноциты  8%

Лимфоциты  22%

СОЭ  40 мм / ч

Тромбоциты  218 x 109  /л

Свертываемость  5 мин.

Кровоточивость  30 сек.

ОАМ (23.03.2001):

Реакция	Белок	Эпителий	Лейкоциты	Эритроциты	Цвет	Слизь
Кислая	0,095	8-10	8-10	3-4	Соломенно-желтый	Небольшое количество

БХ крови (23.03.2001):

Общий белок	Мочевина	Креатинин	Билирубин общий	К+	Na
75,9 г/л	3,6 млмоль/л	80 мкмоль/л	9,0 мкмоль/л	3,4 млмоль/л	125 мкмоль/л

Коагулограмма:

ПТИ – 76%

ФА – 3,82 г/л

ФВ – отрицательный

Кровоточивость – 30 сек

Мазок из влагалища (лейкоциты – 28-30 в поле зрения, флора кокковая, эпителий незначительное количество).
УЗИ Беременность 39-40 недель. В полости матки один плод, положение продольное, предлежание головное, вид передний. Размеры: БПР — 98.9 мм, ОЖ — 34.48 мм, ДБ — 75 мм.

Тонус матки не повышен. Вод – обычное количество, патологических примесей нет. Плацента по задней стенке, толщина 38 мм, III степень зрелости. Пуповина в норме. 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз:  Беременость 39-40 недель. Первая позиция, передний вид затылочного предлежания. Зрелая шейка матки. Анемия  легкой степени тяжести. ОАГА. Вагинит.

Диагноз поставлен на основании данных анамнеза, объективного исследования, лабораторных данных.

Диагноз	Обоснование
Беременность 39-40 недель	на основании данных анамнеза (последняя менструация 20.06.2000, первое шевеление плода 23.11.2000) и вычесленного предполагаемого срока беременности (27.03.2001 и 26.03.2001 соответственно); на основании данных обменной карты; на основании данных УЗИ – беременность 39-40 недель
Продольное положение плода, первая позиция, передний вид, головное предлежание.	на основании данных полученных при использовании приемов Леопольда на основании данных УЗИ - в полости матки один плод, положение продольное, предлежание головное, вид передний.
Зрелая шейка матки.	- на основании данных влагалищного исследования: шейка матки расположена по проводной оси таза, укорочена до 1 см, толстая мягкая, открытие цервикального канала – 4 см.
Анемия легкой степени тяжести	- на основании  лабораторных данных : ОАК -  эритроциты – 3,6 х 1012 /л, Нв – 102 г/л.
ОАГА	- на основании данных анамнеза – медицинский аборт на сроке до 12 недель в 1996 году по собственному желанию
Вагинит	- на основании осмотра и данных лабораторно-инструмен-таль­ного исследования: в мазке из влагалища -  лейкоциты – 28-30 в поле зрения, флора кокковая, эпителий незначительное количество

ДОПУСТИМАЯ КРОВОПОТЕРЯ

Физиологическая 0,25-0,3% от массы женщины (75,1 кг): 187,8-225,3 мл.

Патологическая  0,5 % от массы женщины (75,1 кг): 375,5 мл

ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Учитывая продольное положение плода, предполагаемое соответствие размеров головки плода тазу матери, удовлетворительное общее состояние роженицы, планируется вести роды консервативно. На данном этапе – создание гормонального фона. Профилактика гипоксии плода. При отсутствии спонтанной родовой деятельности – индуцированные роды на 26.03.2001. Амниотомия на 700.