История родов (стр. 3 )

Степень риска – высокая (возможность аномалии родовой деятельности, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, разрыв матки).

Механизм родов.

Вставление головки плода во вход в малый таз. Головка к началу родов прижата ко входу в малый таз. Сгибание головки. Головка совершает сгибание и устанавливается стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз синклитически. Опускаясь в широкую часть полости малого таза, головка совершает внутренний поворот – поворачивается затылочком в сторону лона, личиком – к крестцу, проходя через левый косой размер. В узкой части и у выхода из малого таза головка заканчивает внутренний поворот и устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода малого таза, затылок обращен кпереди. Разгибание головки. Первым из половой щели рождается затылочек, затем головка фиксируется подзатылочной ямкой у нижнего края лона; вокруг этой точки фиксации происходит разгибание и из промежности рождается личико. Внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Во вход в малый таз плечики вступают в поперечном размере. В широкой части малого таза плечики совершают внутренний поворот и проходят через правый косой размер. В узкой части и у выхода малого таза плкчики устанавливаются в прямом размере. При повороте плечиков головка совершает пассивный наружгый поворот, поворачиваясь личиком к левому бедру матери. Рождение туловища и всего тела. Первым из половой щели рождается верхняя треть переднего плечика, которое средней третью фиксируется у нижнего края лона. Туловище плода сгибается в пояснично-грудном отделе, и рождается заднее плечико и задняя ручка. После этого рождаются передние плечико и ручка; затем рождается все туловище плода.

План ведения родов.

а) Период раскрытия. 

В периоде раскрытия тщательно наблюдают за состоянием роженицы. Выясняют ее самочувствие (степень болевых ощущений, усталость, головокружение, головная боль, расстройства зрения и др.), состояние кожных покровов, выслушивают сердечные тоны плода. Систематически исследуют пульс, измеряют артериальное давление, неоднократно, чтобы своевременно выявить выраженные колебания, наличия которых характерно для токсикозов и других осложнений. В течении всего периода раскрытия наблюдают за характером родовой деятельности, тщательно следят за силой, продолжительностью, частотой и болезненностью схваток. При наружном акушерском исследовании необходимо обращать особое внимание на отношение придлежащей части ко входу в таз, на консистенцию матки во время схваток и пауз, контуры матки, высоту стояния ее дна, состояние нижнего сегмента, пограничного конца и круглых связок. Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится каждые 15-20 мин, а после отхождения вод - 5-10 мин. Необходимо сосчитывание сердцебиений плода. При изучении сердечных тонов обращают внимание на частоту, ритм, звучность. Это очень важно, так как сердечные тона являются основным критерием оценки состояния плода. Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод - ответственный момент родов, поэтому он требует особого внимания, так как может быть примесь мекония (указывает на начинающуюся асфикцию плода), в это время может быть выпадение пуповины и мелких частей плода. При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки, началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, состояние краев зева, нет ли в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. Определяют предлежащую часть и опознавательные пункты при ней, а при головном предлежании швы и роднички и по их отношению к плоскостям судят о позиции. Необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, так как переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нормальному течению периода раскрытия и изгнания, выделения последа (часто делают катетеризацию мочевого пузыря и очистительную клизму).

б) Период изгнания

Наблюдение за роженицей должно быть усилено. Необходимо следить за общим состоянием роженицы, частотой и характером пульса, АД. Продолжается наблюдение за характером родовой деятельности: частотой, силой, продолжительностью схваток и потуг. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки, высоту стояния контракционного кольца, на характер выделений из влагалища. Определяют положение головки по отношению к плоскостям таза. Сердечные тоны плода выслушивают после каждой потуги, записи в историю родов – каждые 10-15 минут.

Прием родов. С момента врезивания головки все должно быть готово к приему родов. Роженице оказывают ручное пособие – «защита промежности»:

1. Препятствование преждевременному разгибанию головки: акушерка кладет ладонь левой руки на лобковое сочленение, а 4 пальца этой руки располагаются на головке, препятствуя ее разгибанию во время потуг.

2. Выведение головки из половой щели вне потуг. Когда закончилась потуга, большим и указательным пальцами правой руки растягивают ткани вульварного кольца; головка выводится из половой щели. Осуществляется чередование 1 и 2 моментов, пока головка не приблизится к половой щели теменными буграми.

3. Уменьшение натяжения промежности. Правая рука кладется на промежность ( 4 пальца к области левой половой губы, большой палец  - к правой), ткани, расположенные кнаружи больших половых губ, низводят книзу; одновременно ладонь поддерживает промежность, придавливая ее к прорезывающейся головке.

Регулирование потуг. Когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочная ямка фиксирована под симфмзом, роженице предлагают глубоко дышать; обеими руками задерживают продвижение головки. После окончания потуги освобождают теменные бугры; левая рука приподнимает головку и разгибает ее. Над промежностью показывается лоб, личико, подбородок. Освобождение плечевого пояса у рождение туловища плода. Во время прорезывания плечевого пояса переднее печико прижимают к лобковому симфизу и сводят промежность с заднего плечика. После освобождение плечевого пояса в подмышечные впадины плода вводыт указательные пальцы и туловище приподнимают кпреди и вверх.

Производят первый туалет новорожденного, обработку пуповины, оценку состояния новорожденного по шкале Апгар.

в) Последовый период

Последовый период ведется активно-выжидательно, наблюдают за состоянием роженицы, окраской кожных покровов, PS, АД. Мочевой пузырь опорожняют сразу после рождения ребенка путем его катетеризации. Осуществляется постоянное наблюдение за появлением признаков, свидетельствующих об отделении плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда, Довженко, Клейна). Если выявляются положительные признаки отделения плаценты, роженице предлагают потужиться и послед рождается самостоятельно. Если послед самостоятельно не рождается, то прибегают к его выделению ручным способом (по Абуладзе, Креде-Лазоревича, Гентера). К активному ведению последового периода приступают также, если началось кровотечение, кровопотеря достигла 250-300 мл, а признаков отделения плаценты нет. После рождения последа его осматривают, обращают внимание на края плаценты, изменение ее ткани. После осмотра плаценты осматривают оболочки, уточняют место разрыва оболочек. Плаценту после осмотра измеряют и взвешивают.

Клиническое течение родов

I период.

23.03.2001. Родовая деятельность с 1400. Схватки через – 6-7 мин, продолжительность – 30-35 сек, умеренно болезненные, ритмичные. Из влагалища – умеренные слизистые выделения. Околоплодные воды целы. Пульс – 80 уд в минуту, ритмичный. АД – 100/60 мм рт. ст. (S=D). Матка в нормотонусе, безболезненная при пальпации. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 134 уд в минуту, ритм правильный, приглушенное.

PV.  Наружные половые органы без отеков. Слизистая входа во влагалище бледной окраски. Влагалище рожавшее, широкое. Шейка матки расположена по проводной оси таза, края тонкие, мягкие, открытие – 5 см. Плодный пузырь цел, вскрыт инструментально. Излилось 250 мл светлых, прозрачных околоплодных вод.

Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Расположение синклитическое. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок расположен спереди, слева.

Диагональная конъюгата более 11 см. Крестцовая впадина выражена умеренно. Мыс не достижим.  Лонный угол — тупой.  Емкость таза удовлетворительная. Поперечный размер плоскости выхода малого таза 11 см. Экзостозов нет.

Диагноз: Активная фаза I периода IV срочных родов в  переднем  виде, затылочного предлежания. Анемия  легкой степени тяжести. ОАГА. Вагинит. Амниотомия.

Назначения: 

очистительная клизма перевод в предродовую раствор глюкозы 40% - 20,0 в/в кокарбоксилаза 100 мг в/м

II период.

17 ч. 55 мин. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс – 84 в мин. АД – 130/90 мм рт. ст. Начались эффективные потуги через 2 мин по 50-55 сек. Головка плода на тазовом дне. Сердцебиение плода приглушено, частота – 136 в мин.

18 ч. 00мин. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс – 86 в мин. АД – 130/90 мм рт. ст. Потуги через 1 мин по 60 сек. Головка плода врезывается. Сердцебиение приглушено, ритмичное, частота – 136 в мин.

18 ч. 15мин. В переднем виде затылочного предлежания. Родилась живая доношенная девочка весом - 3612 г, ростом 55 см. Оценка по шкале Апгар 8-9, через 5 мин — 10 баллов. Общее состояние удовлетворительное, активная, кожа цианотичная,  покрыта сыровидной смазкой. На головке швы закрыты. Дыхание в норме, хрипов нет. ЧД=38 /мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. PS=134 уд в мин.

Произвели удаление слизи из носовых ходов и ротика плода. Профилактика гонобленореи проведена 30% раствором натриевой соли альбуцида.

После прекращения пульсации сосудов пуповины на нее на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца наложен 1 зажим, на 2 см кнаружи – 2 зажим; пуповина пересечена. Остаток пуповины обработан стерильным ватным шариком, смоченным 95% раствором спирта. На расстоянии 0,5 см от пупочного кольца наложена лигатура, ткань пуповины выше лигатуры отсечена. Кровь удалена. Остаток пуповины обработан 5% KМnO4 и на него наложена стерильная марлевая повязка. Тампоном, смоченным стерильным  вазелиновым маслом, с кожи ребенка удалены остатки сыровидной смазки.