История родов (стр. 1 )

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства и гинекологии

Заведующий кафедрой: д. м.н.,

профессор

  Преподаватель:

ассистент

Брежневой Оксаны Николаевны

Клинический диагноз: IV срочные роды в переднем виде затылочного предлежания. Анемия  легкой степени тяжести. ОАГА. Вагинит. Амниотомия.

Куратор: студент

1 группы 4-го курса

лечебного факультета

КУРСК 2001

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия Имя Отчество 

Возраст________________________26 лет

Национальность  русская

Образование  _  среднее специальное

Место работы  домохозяйка

Домашний адрес  Курский р-н, с. Полянское

Семейное положение  замужем 

Дата и время поступления  22.03.2001, 12ч. 30мин.

ЖАЛОБЫ

Поступила на дородовую госпитализацию по направлению врача ЦРБ Курского района в связи с ОАГА.

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ

       Родилась в 1974 году в пос. Духовец Курского района Курской области. Росла и развивалась нормально. Обстановка в семье и материальные условия были удовлетворительными. В возрасте 8 лет пошла в школу, учеба давалась легко. Окончила школу в 1990 году и поступила в ПУ-13 г. Курска. В настоящее время работает учетчицей в колхозе «Моква». На сегодняшний день материально и жильем обеспечена (частный дом). Одевается по сезону. Питание полноценное, регулярное, дома. Санитарно-гигиенические нормы выполняет. Замужем с 1992 года, живет с семьей, имеет 3 детей (мальчики, состояние их здоровья нормальное). Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, корь. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, новообразования, алкоголизм, психические заболевания и другую соматическую патологию у себя и родственников отрицает. Алкоголем не злоупотребляет, не курит, наркотики не употребляет. Аллергоанамнез не отягощен. Предшествующих гемотрансфузий не было. Муж здоров.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Менструации с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 5 дней, умеренные, безболезненные. Менструальный цикл – 28 дней.

Последняя менструация 20 июня 2000 года.

Половая жизнь с 14 лет; замужем с 1992 года (с 18 лет), первый брак.

Гинекологические заболевания: отрицает.

I, II, IV беременности закончились родами, протекали без осложнений. Масса новорожденных была 3100-3500 г. III беременность – медицинский аборт по собственному желанию (до 12 недель).

Настоящая беременность пятая. В I триместре – без осложнений. Первое шевеление плода – 23 октября 2000 года. Во II триместре – без осложнений. В III триместре – анемия беременных легкой степени тяжести. Первая явка в женскую консультацию на сроке 8 недель беременности (13.08.2000). За время беременности посетила женскую консультацию 6 раз. Прошла психо-профилактическую подготовку к родам. Прибавка в весе за беременность составила 11 кг.

ОБЩИЙ СТАТУС

Общее состояние удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение тела активное, выражение лица обычное. Головные боли не беспокоят. Зрение ясное. Рост 162  см,  вес 75,1 кг. Прибавка в весе за беременность составила 11 кг. Телосложение нормостеническое. Цвет кожных покровов и видимых слизистых бледно розовый. Сы­пей, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений. Отмечается гиперпигментация по средней линии живота. Участков депигментаций на поверхности тела нет. Кожные рубцы отсутствуют. Тургор кожи нормальный. Влажность кожи обычная. Сухости, дряблости, морщинистости кожных покровов не наблюдается. Ногти обычной конфигурации, не ломкие. Оволосение по женскому типу. Волосы не ломкие. Пупок выпячен. Молочные железы мягкие, безболезненные, развиты умеренно, симметричные. Соски чистые, увеличены, пигментированы вместе с околососковым кружком. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Мест наибольших отложений жира нет. Отеки на лице, пояснице, ногах не наблюдаются. Подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы не пальпируются, окраска кожи над ними не изменена. Мускулатура развита удовлетворительно, симетрично, тонус мышц сохранен, мышцы при пальпации безболезненные; судорог (клонических, тонических, тетанических), дрожания не отмечается. Мышечная сила одинако­ва на обеих руках. Костная система без искривлений, деформаций, укорочений; болезненности костей, периоститов нет, барабанные пальцы не наблюдается. Суставы  обычной формы и величины, цвет и температура кожи над ними нормальные. При пальпации безболезненны, флюкту­ации, хруста нет. Движения в суставах активные, в полном объеме, без­болезненные. Позвоночник обычной формы; подвижность его нормальная. При пальпации остистые отростки позвонков и паравертеб­ральные зоны безболезненны, походка уверенная. Голова обычной формы и величины, глаза блестящие, склеры бело-голубые. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. Температура тела в момент исследования 36,5° С.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца и крупных сосудов

При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций, втяжений на грудной клетке не обнаружено. Пульсация дуги аорты и периферических артерий (пляска каротид, симптом Мюссе), капилярный пульс (Квинке), извитость артерий (симптом «червячка») отсутствуют. Яремные вены не набухшие. Расширение подкожных вен грудной клетки и передней брюшной стенки не отмечается. Варикозного расширения вен нижних конечностей и изменения их стенок нет.

Пальпация и перкуссия

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Площадь распростране­ния 1,5 см2. Систолического втягивания сердечной области не отмечается. Пресистолическое, систоли­ческое дрожание не определяется.

Границы относительной сердечной тупости в норме: справа - в IY межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; слева - совпадает с верхушечным толчком; вверху - III ребро по левой окологрудинной ли­нии. Поперечник сердца – 10 см. Правая граница абсолютной тупости сердца расположена у левого края грудины в IY межреберье; левая граница - в Y межреберье на 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя граница - на четвертом ребре по левой окологрудинной линии. Ширина сосудистого пучка 7 см.

При пальпации верхушечный толчок находится в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.

Пульс 78 уд/мин, на правой и левой руке симметричен. АД на правой руке 110/75 мм. рт. ст., на левой руке 110/70 мм. рт. ст.

Аускультация

Аускультативно: Сердечные тоны ясные, ритм правильный. Шумы не выслушиваются. ЧСС – 78 уд в минуту.

При аускультации сосудов двойного тона Траубе, двойного шума Ви­ноградова-Дюрозье, шума волчка нет.

ОРГАНЫ  ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций и ассимметрий нет, межреберья выражены умеренно, обе половины грудной клетки участвуют равномерно. Тип дыхания грудной. Число дыхательных движений 18 за 1 минуту. Ритм дыхания правильный, глубина дыхания достаточная. Одышки и удушья нет.

Пальпация грудной клетки

Пальпация грудной клетки безболезненная. Голосовое дрожание равномерно проводится на симетричные участки грудной клетки. Грудная клетка эластична.

Перкуссия грудной клетки

Перкуторно - ясный легочный звук над всей поверхностью легких. Высота стояния верхушек легких спереди на 3 см выше ключицы справа и слева; сзади - на уровне отростка YII шейного позвонка. Поля Кре­нига: слева - 6 см, справа - 6 см. Подвижность нижнего края в норме.

Расположение нижних границ легких:

МЕСТО ПЕРКУССИИ	ПРАВОЕ	ЛЕВОЕ
Окологрудинная линия	5-е межреберье	-
Среднеключичная линия	6-е ребро	-
Передняя подмышечная линия	7-е ребро	7-е ребро
Средняя подмышечная линия	8-е ребро	8-е ребро
Задняя подмышечная линия	9-е ребро	9-е ребро
Лопаточная линия	10-е ребро	10-е ребро
Околопозвоночная линия	остист. отр. 11 Th	остист. отр. 11 Th

Аускультация легких

При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр органов пищеварения

Запаха изо рта  нет, периодонтитов нет. Десны розового цвета; кровоточивости, изъязвлений, нагноений нет. Язык обычной величены, влажный, чистый. Изъязвлений, трещин, рубцов нет. Слизистая глотки не гиперемирована, поверхность гладкая. Миндалины не увеличены,  гнойных пробок в лакунах и налета нет. Прохождение пищи по пищеводу нормальное.

Веноз­ная сеть на передней брюшной стенке не выражена. Видимая перистальтика желудка и кишечника не наблюдается.

Пальпация и перкуссия органов пищеварения

Нижний край печени пальпируется у края правой реберной дуги, безболезненный. Селезенка не пальпируется.