Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов (стр. 2 )

- системные ГКС (в/в преднизолон, дексаметазон).

5. Препараты для постоянного контроля БА:

- ингаляционные ГКС – ИГКС (беклометазон, будесонид, флутиказон);

- бета2-адреномиметики длительного действия - БАДД (формотерол - по 1–2 дозы 1–2 раза в сутки, сальметерол – по 2 дозы 2 раза в сутки);

- комбинированные препараты: ИГКС + БАДД (серетид, симбикорт – по 1–2 дозы 2 раза в сутки и более);

- системные ГКС (преднизолон – 0,02–0,04 г/сут., метилпреднизолон  - 0,012–0,08 г/сут., дексаметазон 0,002–0,006 г/сут.)

- кромоны (интал – 2–10 мг 4раза в сутки, тайлед – по 2 дозы (4 мг) 2–4 раза в сутки);

- моноклональные антитела (омализумаб – п/к 1 раз в нед.)

- антагонисты лейкотриенов - АЛ (зафирлукаст – 20 мг 2 раза в сутки, монтелукаст – 10 мг 1–2–4 раза в сутки);

- пролонгированные теофиллины (теопэк, теодур – по 1 таб. 2 раза в сутки).

6. Лечение обострений БА

Под обострением БА (приступы БА, или острая БА) понимают эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства стеснения в груди или любого сочетания перечисленных симптомов. При всех степенях тяжести БА может развиваться астматический статус (statusasthmaticus) – тяжёлое и опасное для жизни состояние – затянувшийся приступ экспираторного удушья, не купирующийся обычными противоастматическими ЛС в течение нескольких часов. Различают анафилактическую (стремительное развитие) и метаболическую (постепенное развитие) формы астматического статуса. Характерны: значительная степень обструктивных нарушений вплоть до полного отсутствия бронхиальной проводимости; непродуктивный кашель; выраженные проявления гипоксии; нарастающая резистентность к бронхорасширяющим средствам; в ряде случаев — признаки передозировки бета2-адреномиметиков и метилксантинов. Первоочередными терапевтическими мерами в отношении обострений БА являются повторные ингаляции быстродействующих бронхолитиков короткого действия, раннее назначение системных ГКС, кислородотерапии. Большинство пациентов с тяжелыми обострениями БА нуждаются в госпитализации в отделения интенсивной терапии. При тяжёлых состояниях (астматический статус) показанаоксигенация. При угрозе острой дыхательной недостаточности – интубация.

Целью лечения БА является достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием. Лекарственные средства для лечения БА подразделяют на контролирующие (базисные) и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов). К контролирующим препаратам относятся: ингаляционные и системные ГКС, антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст), пролонгированные ингаляционные бета2-адреномиметики в комбинации с ИГКС, теофиллины с замедленным высвобождением, кромоны и анти-IgE-препараты (омализумаб). При этом ИГКС являются наиболее эффективными контролирующими ЛС.

Рекомендуется «ступенчатый» подход к медикаментозному лечению БА, который заключается в увеличении или уменьшении объема терапии в зависимости от достигаемого эффекта, контроля симптомов заболевания. Через 3 мес. лечения, после достижения клинико-функциональной ремиссии объем терапии может быть на ступень уменьшен, при недостаточном контроле - объем терапии увеличивается на ступень. Так, пациентам с персистирующей БА, ранее не получавшим противовоспалительную терапию, следует начинать лечение с объема терапии, соответствующего 2 ступени или, если симптомы значительно выражены - со ступени 3. В ходе лечения необходимо непрерывно проводить оценку и коррекцию терапии у каждого конкретного пациента для контроля над заболеванием.

Режим гибкого дозирования перспективен в отношении контроля над БА. В РФ зарегистрирован метод SMART (SymbicortMaintenanceandRelieverTherapy – симбикорт для длительной терапии и терапии обострений). При первых симптомах ухудшения состояния доза симбикорта (будесонид + формотерол) увеличивается до 4 и более ингаляций в сутки, что позволяет эффективно контролировать обострение  на начальном этапе. В то же время при стабильном состоянии больного доза препарата уменьшается вплоть до минимальной эффективной. Гибкое дозирование в наибольшей степени обеспечивает больному БА соответствие объема получаемой терапии клинической ситуации, так как позволяет обеспечить «нужную дозу препарата в нужное время».

Требования к результатам лечения

Купирование обострения БА. Достижение и поддержание контроля над симптомами. Предупреждение и предотвращение нежелательных эффектов противоастматических препаратов. Предотвращение связанной с БА инвалидности и смертности. Реабилитация и обучение пациентов.

Ступени терапии, направленной на достижение контроля БА

(GINA, 2006)

Ступень 1	Ступень 2	Ступень 3	Ступень 4	Ступень 5
Препарат неотложной помощи «по – потребности» - ингаляционные бета2-адреномиметики быстрого действия
Альтернативные ЛС – ингаляционные антихолинергические препараты
+ 1 препарат для контроля БА	+ 1 или 2 препарата для контроля БА	+ 2 или более препаратов для контроля БА	+ 3 препарата для контроля БА + дополнительные варианты применения препаратов для контроля БА
ИГКС в низкой дозе	ИГКС в низкой дозе (200-500 мкг /сут. в перерасчёте на будесонид дипропионат) + БАДД	ИГКС в средней или высокой дозе (500-1000 мкг /сут. в перерасчёте на будесонид дипропионат) + БАДД	ИГКС в высокой дозе (свыше 1000 мкг будесонидадипропионата или эквивалент) + БАДД + системные ГКС + теофиллин замедленного высвобождения
Альтернативные ЛС или схемы для контроля БА
АЛ или кромоны	ИГКС в низкой дозе + АЛ или теофиллин замедленного высвобождения	ИГКС в средней или высокой дозе + БАДД + АЛ или теофиллин замедленного высвобождения	ИГКС в высокой дозе + системные ГКС + БАДД + антитела к иммуноглобулину E

Изучите материал опорного конспекта и выполните предложенные задания:

Ответьте на контрольные вопросы:

В чем сущность заболевания БА? Назовите стадии патогенеза БА. Какие морфологические изменения происходят в бронхах и почему? Определите нормальные бронхиолы и измененные при БА

       

Что такое триггеры, что к ним относят

Назовите клинические проявления приступа БА? Дайте классификацию обострений БА по степени тяжести? Что такое астматический статус, какие стадии он имеет? Каковы принципы лечения БА в зависимости от стадии? Назовите основные принципы оказания неотложной помощи при астматическом статусе на догоспитальном этапе.

Выполните тестовое задания:

Выберите правильный вариант ответа.

1.        Наиболее частая причина БА:

а)        интоксикация;

б) аллергия;

в)        травмы грудной клетки;

г)        атеросклероз

2.        Основное клиническое проявление БА:

а)        приступы экспираторного удушья;

б) приступообразная одышка;

в)        свистящее дыхание;

г)        приступообразный кашель;

д) все перечисленное

3.        Фактор, не участвующий в развитии механизма удушья при БА:

а)        альвеолярный отек;

б) отек слизистой оболочки бронхов;

в)        бронхоспазм;

г)        повышение секреции слизи;

д) нарушение выделения мокроты

4.        Вынужденное положение больного при приступе БА:

а) с приподнятым ножным концом кровати;

б) на животе;

в) на боку;

г) полусидя;

д) сидя, опираясь руками

5.        Во время приступа БА аускультативно определяются:

а) влажные разнокалиберные хрипы;

б) шум трения плевры;

в)        крепитация;

г)        сухие свистящие хрипы

6.        Мокрота при БА:

а)        пенистая;

б) жидкая;

в)        вязкая, стекловидная

7.        Укажите, какой из элементов мокроты, взятой у больного после приступа БА, свидетельствует об аллергическом процессе в бронхиальном дереве:

а)спирали Куршмана;

б) кристаллы Шарко-Лейдена;

в)        эозинофилы;

г)        ни один из приведенных;

д) все перечисленные

8.        Какой из препаратов наиболее показан для начального лечения приступа БА:

а) гидрокортизон;

б) в2-адреномиметики;

в) эуфиллин;

г) интал;

д) беклометазон

9.        При приступе БА эуфиллин♠ следует вводить:

а) внутримышечно;

б) внутривенно медленно;

в) внутривенно быстро

10. Для лечения БА с успехом применяют следующие препараты, кроме:

а) кромогликата натрия♠;

б) глюкокортикоидных гормонов;

в) в2-адреномиметиков;

г) бронхолитиков;

д) наркотических анальгетиков

11. Следующие утверждения справедливы для БА, кроме:

а) приступ купируется ингаляцией сальбутамола;

б) в мокроте могут быть кристаллы Шарко-Лейдена;

в) при затянувшемся приступе выслушиваются влажные хрипы;

г) болезнь развивается в любом возрасте

12. Астматическим статусом называется: