Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков, результаты хирургического лечения (стр. 2 )

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Ставропольского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации № 000.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.  Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 114 пациентов с ятрогенной травмой желчевыводящих путей, лечившихся на базе клиники в отделениях торакоабдоминальной и гнойной хирургии ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница» в период в 1989 - 2012 гг. 

Исследование основано на ретроспективном изучении историй болезни пациентов и проспективном изучении ближайших и отдаленных результатов и качества жизни оперированных.

При госпитализации все пациенты с ятрогенной травмой и/или стриктурой внепеченочных желчных путей проходили общеклиническое обследование с учетом возраста, пола, анамнеза и особенностей течения основного заболевания. Проводилась оценка результатов лабораторных и инструментальных исследований, характера и вида первого и повторных хирургических вмешательств и лечения на предшествующих этапах, характера послеоперационных осложнений.

В диагностике ятрогенного повреждения желчевыводящих путей использовались как общеклинические, так и специальные современные методы исследования. Пациентам выполнены УЗИ на аппаратах APLIO 400 «Toshiba», ALOKA PROSOUND б 6, ЭРХПГ  - аппаратами фирмы Olympus Corporation, ЧЧХС, фистулография, а так же компьютерная томография с использованием аппарата Tomoscan SR 7000, МРТ на магнитно-резонансном томографе – Philips Gyroscan NT и магниторезонансная холангиопанкреатикография на аппарате Magnetom Essenza «Siemens» мощностью 1,5 Тесла.

Изучено качество жизни у 42 (36,8%) пациентов (основная группа), оперированных по поводу ятрогенной травмы или стриктуры внепеченочных желчных путей в сроки от 9 месяцев до 20 лет. Больные самостоятельно отвечали на вопросы анкеты, из них 22 (52,4%) во время клинического обследования в условиях стационара либо поликлиники, 20 (47,6%) - при анкетировании по почте. В своем исследовании мы применяли опросник MOS SF-36 Health Status Survey, позволяющий в виде профиля описать общее состояние здоровья пациента.

Помимо оценки качества жизни пациентов, перенесших реконструктивно-восстановительные операции после ятрогенной травмы и/или стриктуры внепеченочных желчных путей, проведено анкетирование 50 доноров (контрольная группа) до сдачи крови. Исследование выполнено на  станции переливания крови (г. Ставрополь). По существующему положению, донором может быть каждый дееспособный и здоровый гражданин в возрасте старше 18 лет, прошедший медицинское обследование (порядок медицинского обследования донора крови и ее компонентов утвержден Приказом Минздрава РФ № 000 от 01.01.01 г.)

Статистический анализ данных производился с использованием методов описательной статистики, качественного и количественного анализа признаков при помощи критериев χ2 и дисперсионного анализа повторных измерений. Различия принимали за достоверные при уровне вероятности безошибочного суждения, меньшем 0,05. Все вычисления выполнялись с использованием программ «Excel 7.0 for Windows» и STATISTICA 6.0.

В 1989 - 2012 гг. в лечебных учреждениях Ставропольского края и города выполнено 86030 плановых и экстренных холецистэктомий, частота травмы гепатикохоледоха по краю составила 0,13%. Повреждение внепеченочных желчных протоков за эти годы в нашей клинике было у 17 (14,9%) из 114 больных.

Основным видом оперативного вмешательства, при котором произошло ятрогенное повреждение желчевыводящих путей, у 103 (90,3%) пациентов была холецистэктомия - открытая у 69 и эндоскопическая у 34. После резекция желудка травма гепатикохоледоха была у 5 (4,3 %), после эхинококкэктомии из печени у 3 (2,6 %) и операций на поджелудочной железе еще у 3 (2,6 %) пациентов (рис. 1).

Рис 1. Характер первых операций, приведших к ятрогенному повреждению ВЖП (n-114)

Возраст пациентов составил 45,8±13,3 лет (от 18 до 80 лет), из них до 60 лет - 79,8%. Среди оперированных больных большую часть составляют женщины наиболее активного трудового возраста - 62,2%. 

В последнее десятилетие, несмотря на большое количество операций и высокий удельный вес лапароскопической холецистэктомии при заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков, проявилась тенденция к снижению частоты ятрогенного повреждения желчеотводящих путей (рис. 2), что связано с полноценным освоением новых оперативных технологий в лечении ЖКБ и накоплением достаточного хирургического опыта.

Рис. 2. Динамика госпитализации пациентов в клинику с ятрогенной травмой внепеченочных желчных протоков в 1989-2012 гг.

Нами установлены следующие типы повреждений и/или стриктур ВЖП: (+2) – у 19 (16,6%); (+1) – у 30 (26,3%); (0) – у 45 (39,5%); (-1) – у 17 (15,0%); (-2)  – у 3 (2,6%) больных (табл. 1). Высокие повреждения внепеченочных желчеотводящих путей (тип «0», «-1», «-2») выявлены у 65 (57,0%) пациентов, низкие (тип «+2», «+1») – у 49 (42,9%).

Таблица 1

Уровень ятрогенной травмы, стриктуры желчеотводящих путей  (по , 2002)

Уровень травмы или стриктуры	Всего больных
Абс.	%
Низкий (n-49) * 42,9%	Тип +2	19	16,6
Тип +1	30	26,3
Высокий (n-65) * 57,0%	Тип  0	45	39,5
Тип -1	17	15,0
Тип -2 Тип -3	3 -	2,6 -
Всего	114	100,0

Примечание: * - p<0,05

Интраоперационно повреждение желчеотводящих путей было диагностировано у 33 (29%) пациентов, у 81 (71%), диагноз установлен в послеоперационном периоде, из них до 7 суток - у 55 (48,2%),  позже - с 8 до 365 суток - у  26  (22,8%). 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 1989 - 2012 гг. в нашей клинике выполнено 123 восстановительных и реконструктивных операций у 114 больных с ятрогенной травмой ВЖП. По поводу «свежего» повреждения гепатикохоледоха оперирован 41 (36,0%) больной и со стриктурой при поздно диагностированном повреждении - 73 (64,0%). Вынужденные операции выполнены 3 (2,6%) пациентам, коррекция стриктуры ранее сформированных билиобилиарных или билиодигестивных анастомозов выполнена у  6 (5,2%) (табл. 2).

Таблица  2

Характер операций, выполненных по поводу ятрогенной травмы и/или стриктуры желчных путей

Виды операций	Сроки выявления повреждения ВЖП
«Свеже» выявленное повреждение	Поздно выявленное повреждение
Число операций	Число операций
Восстановительные операции: ББА на каркасном дренаже	22 (53,7%)* 6	2 (2,7%)*   2
Пластика протока при боковых повреждениях, снятие клипс	16	-
Реконструктивные операции: ХДА	19 (46,3%)** 7	71 (97,3%)**   11
ГДА	1	3
ГЕС по Ру	2	7
ГЕС по  Ру + СТД	3	31
Три, биГЕС по Ру + СТД	1	12
ГЕС по Брауну + СТД	5	7
Всего	41 (36,0%)	73 (64,0%)
Вынужденные операции: фистулохолангиоэнтеростомия	- -	3 (2,6%)  1
реканализация стеноза + СТД	-	2
Повторные  операции:	-	6 (5,2%)

Примечание: * - p>0,05; ** - p<0,05

У 41 больного со «свежими» повреждениями гепатикохоледоха пересечение и парциальная резекция (II и III класс BDICS) выявлено у 25, при этом с диастазом менее 2 см - у 6, более 2 см - у 19; парциальное повреждение протока (BDICS класс I) обнаружено у 10, клипирование протока отнесено к BDICS класс I и выявлено у 6 больных.

При «свежей» травме внепеченочных желчных протоков восстановительные операции произведены 22 пациентам: пластика передней стенки гепатикохоледоха на каркасном Т – образном дренаже у 10 с парциальным повреждением ⅓ стенки гепатикохоледоха – у 6 из них до 5 суток после первого оперативного вмешательства на фоне распространенного желчного перитонита. Т – образные дренажи  удалены в послеоперационном периоде через 6-9 месяцев. При пересечении и парциальной резекции гепатикохоледоха (II и III класс BDICS) в 6 случаях сформирован билиобилиарный анастомоз на каркасном Т - образном дренаже.

Оптимальным сроком выполнения реконструктивной операции при ранней диагностике ятрогенного повреждения являются 3 - 5 сутки после повреждения, когда еще не выражены воспалительные изменения, которые в более отдаленные сроки не позволяют произвести результативной операции.

В поздние сроки после ятрогенного повреждения желчных путей оперированы 73 (64,0%) больных, из них 4 (5,4%) с повреждением гепатикохоледоха в нашей клинике. Восстановительные операции в нашей клинике при ограниченной низкой стриктуре (тип «+2») выполнены 2 пациентам, которым произведена пластика общего желчного протока на каркасном дренаже Кера. Реконструктивные вмешательства выполнены у  71 (62,2%) больного: у  11 (15,4%) - холедоходуоденостомия, у 3 (4,2%) - гепатикодуоденостомия, у 57 (80,2%) - гепатикоеюностомия, у 9 (7,8%) - была произведена реканализация и реконструкция ранее наложенных билиодигестивных соустий. У 11 (15,4%) пациентов при ятрогенной низкой стриктуре гепатикохоледоха (тип «+ 2») наложен холедоходуоденоанастомоз, который у 5 был сформирован по Юрашу-Виноградову.