В ходе исследования мы пришли к выводу, что исходы хирургического лечения повреждений гепатикохоледоха зависят от своевременной точной диагностики и уровня оказания специализированной помощи.
В 1989 – 2012 гг. в технике хирургического лечения ятрогенного повреждения и/или стриктуры внепеченочных желчных протоков в клинике изменилось отношение к использованию различных билиодигестивных анастомозов с постепенным отказом от холедохо(гепатико)дуоденостомии и гепатикоеюностомии по Брауну с «заглушкой» по Шалимову и переходом к гепатикоеюностомии на отключенной по Ру петле тонкой кишки.
Качество жизни пациентов. После восстановительных операций на ВЖП качество жизни изучено у 15 пациентов. При количественной оценке показателей опросника MOS SF-36 пациенты после пластики гепатикохоледоха были объединены в одну группу, так как характер повреждения соответствовал I классу BDICS.
В группу восстановительных операций вошли пластика холедоха на Т - образном дренаже у 9 (60%) больных при парциальном, краевом повреждение (до ⅓ стенки, I класс BDICS), удаление клипсы с пластикой холедоха на дренаже Кера у 2 (13,3%), при клипировании ⅓ стенки и пластика холедоха на дренаже по Холстеду у 1 (6,7%) при дефекте стенки до 5 мм. Билиобилиарный анастомоз применялся у 3 (20%) пациентов.
Результаты исследования показали, что уровень качества жизни у пациентов после пластики гепатикохоледоха на каркасном дренаже при краевом ранении приближается к уровню здоровых лиц. Имеются отличия по шкалам ролевого функционирования, обусловленные физическим состоянием, жизненной активностью и общим состоянием здоровья.
При исследовании качества жизни пациентов после формирования билиобилиарного анастомоза по поводу ятрогенного повреждения желчевыводящих путей получены неутешительные результаты - уровень качества жизни у них оказался значительно ниже уровня здоровых лиц. Низкий показатель интенсивности боли свидетельствует о выраженности болевого синдрома. Низкие уровни общего состояние здоровья и жизненной активности указывают на тот факт, что пациенты не видят результатов и перспектив продолжения лечения, находятся в состоянии депрессии, оценивают свое здоровье как неудовлетворительное. Резко сниженный показатель ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, свидетельствует том, что физическая активность пациентов значительно ограничивается состоянием их здоровья, даже самообслуживание дается им с трудом. Крайне низкий уровень ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, указывает на выраженное ухудшение эмоционального фона пациентов настолько, что это мешает выполнению своей работы либо другой повседневной деятельности (рис. 3).
Рис. 3. Показатели качества жизни пациентов после восстановительных операций при ятрогенной травме желчевыводящих путей
Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,05
После реконструктивных операций на ВЖП качество жизни изучено у 27 пациентов. Группу реконструктивных операций составили БиГЕС по Ру + СТД у 3 (11,1%), ГЕС по Ру + СТД у 15 (55,6%), ГЕС по Ру у 2 (7,4%), ГДА у 4 (14,8%), ХДА у 2 (7,4%), ГЕС по Брауну + СТД у 1 (3,7%).
Учитывая тот факт, что при хирургической коррекции повреждения желчных протоков возможно применение различных вариантов реконструктивных операций, показатели качества жизни оперированных выделены в отдельные группы в соответствии с способом наложения билиодигестивных соустий.
Показатели качества жизни пациентов с билиодигестивным соустьем, наложенным с 12-ти перстной кишкой, оказались значительно ниже уровня показателей здоровых людей. Низкий уровень ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, свидетельствуют о том, что повседневная деятельность пациентов значительно ограничена. Низкие баллы шкалы жизненной активности свидетельствуют об утомлении пациента. Низкие показатели шкалы ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального фона (рис. 4).
Рис. 4. Качество жизни пациентов после формировании билиодигестивного анастомоза с 12-ти перстной кишкой
Примечание: * - p>0,05; ** - p<0,05
В последнее десятилетие гепатикоеюностомия в нашей клинике стала операцией выбора при реконструктивных операциях по поводу ятрогенного повреждения желчеотводящих путей. При создании билиодигестивного анастомоза с тощей кишкой она отключалась по Брауну или чаще по Ру.
После гепатикоеюностомии по Брауну с «заглушкой» по Шалимову на СТД оказались снижены показатели ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, жизненной активности.
Показатели качества жизни после гепатикоеюностомии на отключенной по Ру петле тонкой кишке находятся на достаточно высоком уровне. Несколько снижены шкалы ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, общего состояния здоровья и жизненной активности (рис. 5).
Качество жизни после прецизионной гепатикоеюностомии по Ру без каркасного дренажа несколько выше, чем при применении сменного транспеченочного дренажа (p<0,05). Соотношение всех шкал опросника находятся на достаточно высоком уровне. К моменту начала исследования у всех респондентов уже были удалены сменные транспеченочные дренажи, в связи с этим трудно достоверно оценить влияние функционирующего дренажа на повседневную их активность. Вероятнее всего, с течением времени и в отдаленном послеоперационном периоде после удаления сменного транспеченочного дренажа явления сниженной социальной адаптации постепенно нивелируются.
Рис. 5. Качество жизни пациентов после формирования билиодигестивного анастомоза с тощей кишкой
Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,05
К сожалению, в практическом здравоохранении не существуют реабилитационные программы для пациентов перенесших оперативные вмешательства по поводу ятрогенной травмы и/или рубцовой стриктуры желчных протоков. Отсутствие четких границ и преемственности в работе между лечебными и реабилитационными учреждениями, отсутствие обучающих программ реабилитации для врачей и пациентов, основанных на объективных параметрах и изучении качества жизни, отсутствие индивидуальных реабилитационных программ после оперативного вмешательства по поводу травмы ВЖП – все это свидетельствует о необходимости развития данного направления в медицине.
ВЫВОДЫ
Несмотря на совершенствование хирургической техники, накопление достаточного клинического опыта у хирургов ЛПУ Ставропольского края, частота ятрогенной травмы желчевыводящих путей при операциях на желчном пузыре, ВЖП и на органах брюшной полости остается достаточно высокой и составляет 0,13%. При ятрогенном повреждении ВЖП в хирургических отделениях ЦГБ и ЦРБ в хирургическую бригаду необходимо включать опытных специалистов для устранения повреждения. При невозможности устранения повреждения ВЖП больных нужно переводить в специализированные лечебные учреждения. В условиях специализированного центра хирургии применение современных диагностических исследований при подозрении на ятрогенную травму ВЖП позволяет своевременно выявить характер патологии, его уровень и определить рациональную лечебную тактику. Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения «свежего» ятрогенного повреждения желчных протоков выявил большую эффективность восстановительных операций при парциальном повреждении ⅓ стенки гепатикохоледоха (73,7%). При «свежей» ятрогенной травме с полным пересечением либо парциальной резекцией протока гепатикоеюностомия дает лучшие результаты (82,4%). При ятрогенном повреждении гепатикохоледоха, диагностированном в поздние сроки, после развития стриктуры, плановая реконструкция в объеме гепатикоеюностомии дает в большинстве случаев (76,1%) хорошие результаты. Длительное каркасное дренирование желчных протоков показано при невозможности предупреждения развития стриктуры анастомоза. У пациентов после хирургического лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей с удовлетворительными и хорошими результатами наблюдается существенное снижение уровня качества жизни по сравнению с качеством жизни здоровых. Невосполнимые нарушения качества жизни оперированных с повреждением ВЖП свидетельствуют о необходимости разработки специальной реабилитационной системы позволяющей им вернуться к активной социальной и профессиональной деятельности.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При интраоперационно выявленном повреждении желчевыводящих путей в хирургическую бригаду необходимо включить хирурга, имеющего больший опыт реконструктивной хирургии желчных протоков. При интраоперационно выявленном повреждении желчевыводящих путей с парциальным повреждением ⅓ стенки гепатикохоледоха возможно ушивание краевого дефекта на каркасном Т-образном дренаже. Методом выбора восстановления оттока желчи при полном пересечении и парциальной резекции желчных протоков при «свежей» травме на сегодняшний день является гепатикоеюностомия. При подозрении на ятрогенную травму и/или рубцовую стриктуру ятрогенного происхождения в послеоперационном периоде обязательно лечение больного в специализированном центре хирургии. Основным методом лечения стриктуры внепеченочных желчных протоков при поздней диагностике повреждения гепатикохоледоха является гепатикоеюностомия по Ру с полным иссечением рубцовых тканей и прецизионным формированием соустья с использованием атравматического шовного материала. Вопрос о применении сменного транспеченочного дренажа решается в каждом конкретном случае в ходе оперативного вмешательства.РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Особенности диагностики и хирургического лечения «свежих» ятрогенных повреждения внепеченочных желчных протоков / , , // Научно-практический журнал «Медицинский вестник Северного Кавказа». 2012. - №3 (27). - С 45 – 49. Киста общего желчного протока / , , // Научно-практический журнал «Анналы хирургической гепатологии». Москва. – 2012. - №2 (17). – С 113 – 115. Хирургическое лечение больных со «свежими повреждениями» внепеченочных желчных протоков / , , // Научно-практический журнал «Анналы хирургической гепатологии». Москва. – 2014. - №1 (19). – С 75 – 79. Качество жизни пациентов после реконструктивно-восстановительных операций при ятрогенной травме и/или стриктуре желчевыводящих протоков / , , // Научно-практический журнал «Медицинский вестник Северного Кавказа». 2014. - №1 (9). - С 100 – 101. Хирургическая тактика при интраоперационных повреждениях и стриктурах желчных протоков / , , // XVII итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием: тезисы докладов. – Ставрополь, 2009. – С. 351-352. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков в неотложной хирургии / , , // Сборник статей конференции хирургов Юга России, посвященной 95-летию кафедры общей хирургии РостГМУ и 70-летию заслуженного деятеля науки РФ, профессора – Ростов-на-Дону, 2011. – С. 179-180. Лечение стриктуры внепеченочных желчных протоков ятрогенного происхождения / , // Междисциплинарный научно-практический журнал «Альманах института хирургии имени ». Москва. – 2011. Т6. - №2. – С. 44-45. Хирургия механической желтухи при ятрогенных повреждениях и/или стриктурах внепеченочных желчных протоков / , , // ХХ Юбилейный Международный Конгресс Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Донецк. - 2013. - С. 88. Проблемы хирургического лечения при ятрогенных повреждениях и/или стриктурах внепеченочных желчных протоков/ , , // ХХ Юбилейный Международный Конгресс Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Донецк. - 2013. - С. 229-290.СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ЛПУ – лечебно-профилактические учреждения
ЦРБ – центральная районная больница
ЦГБ – центральная городская больница
ВЖП – внепеченочные желчные протоки
СТД – сменный транспеченочный дренаж
УЗИ – ультразвуковое исследование
МРТ – магнитно-резонансная томография
ЭРХПГ – эндоскопическая холангиопанкреатикография
ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия
ХДА – холедоходуоденоанастомоз
ГДА – гепатикодуоденоанастомоз
ГЕС – гепатикоеюностомия
Три, БиГЕС – три, бигепатикоеюностомия
BDICS – Bile Duct Injury Classification System
PF – физическое функционирование
RP – ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием
BP – интенсивность боли
GH – общее состояние здоровья
VT – жизненная активность
SF – социальное функционирование
RE – ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием
MH – психическое здоровье
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
