Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков, результаты хирургического лечения (стр. 1 )

На правах рукописи

ПОГОСЯН ГЕОРГИЙ АРМЕНАКОВИЧ

ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ставрополь – 2014

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор

 

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук, профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник центра подготовки и переподготовки специалистов

доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Ведущая организация: 

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится  «17»  июня  2014 г. в  10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольском государственном медицинском университете (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www. stgmu. ru

Автореферат разослан «______»_____________________2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д. м.н., профессор 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В нашей стране за последнее десятилетие число пациентов с патологией желчного пузыря выросло в два раза и составляет в зависимости от региона России от 5 до 20% взрослого населения (, 2004 ; , 2005). До настоящего времени основным методом лечения пациентов, страдающих желчнокаменной болезнью, остается холецистэктомия.

В хирургии ЖКБ в настоящее время наблюдается увеличение частоты ятрогенной травмы гепатикохоледоха до 0,5 % при открытой холецистэктомии и до 0,3 - 3% - при лапароскопической (, 2006). Травма желчевыводящих путей является ятрогенной катастрофой со значительной частотой послеоперационных осложнений и смертности, снижением выживаемости больных и качества их жизни. 

В тоже время частота послеоперационных осложнений хирургического лечения ятрогенного повреждения желчевыводящих путей достигает 48,7% ( и др., 2004; , 2008), послеоперационной летальности до 18 - 20%. В более поздние сроки стриктура анастомозов и рецидив стриктуры ВЖП диагностируется у 35% пациентов, у 9,2% оперированных на фоне хронического рецидивирующего холангита развивается вторичный билиарный цирроз печени, что приводит их к инвалидизации  ( и др., 2003).

Таким образом, хирургическое лечение ятрогенного повреждения желчевыводящих путей и его осложнений, разработка оптимальной лечебной тактики и рациональной хирургической техники, методов профилактики специфичных послеоперационных осложнений являются весьма актуальными в деле улучшения результатов лечения тяжелого ятрогенного осложнения билиарной хирургии.

Цель исследования. Изучение результатов хирургического лечения пациентов с ятрогенным повреждением желчевыводящих путей, качества жизни оперированных с целью совершенствования диагностики повреждения, лечебной тактики, хирургической техники и профилактики послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

Систематизировать статистический материал клиники по ятрогенной травме желчевыводящих путей в лечебных учреждениях Ставропольского края с целью определения современного состояния проблемы. Изучить рациональность принятой диагностической и лечебной тактики при ятрогенном повреждении желчных путей с целью их дальнейшего улучшения. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения современных методов диагностики и лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчевыводящих путей, качество жизни оперированных, определить их реабилитацию. Изучить существующую систему реабилитации оперированных с ятрогенной травмой желчевыводящих путей и его осложнений.

Научная новизна работы. Дана оценка частоты ятрогенного повреждения желчевыводящих путей в лечебно-профилактических учреждениях Ставропольского края за 1989 – 2012 гг.,  впервые установлена частота ятрогенной травмы гепатикохоледоха в лечебно-профилактических учреждениях Ставропольского края.

Дана оценка рациональности принятой диагностической и лечебной тактики при ятрогенной травме желчеотводящих протоков.

Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения ятрогенной травмы желчевыводящих путей в Ставропольском крае.

Дана оценка результатов оперативного лечения в зависимости от вида ятрогенной травмы внепеченочных желчных протоков, сроков их диагностики, их влияния на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений.

Впервые изучено качество жизни оперированных в отдаленные сроки наблюдения и существующие методы их реабилитации.

Практическая ценность результатов исследования. При хирургическом лечении «свежего» ятрогенного повреждения желчных протоков доказана эффективность восстановительных операций при парциальном повреждении ⅓ стенки гепатикохоледоха. При полном его пересечением либо парциальной резекцией протока гепатикоеюностомия дает лучшие результаты, чем другие операции. При ятрогенном повреждении гепатикохоледоха, диагностированном в поздние сроки, выявлена эффективность гепатикоеюностомии.

Хирургическое лечение при своевременной интраоперационной диагностике ятрогенного повреждения желчных протоков позволяет снизить частоту неудовлетворительных исходов лечения.

При ятрогенном повреждении ВЖП в хирургическую бригаду необходимо включение опытных специалистов для устранения повреждения. При невозможности устранения повреждения необходим перевод пациентов в специализированные лечебные учреждения.

Установлена необходимость разработки специальной реабилитационной системы для пациентов после хирургического лечения ятрогенной травмы гепатикохоледоха, учитывая существенное снижение уровня качества их жизни в сравнении с качеством жизни здоровых.

Основные положения, выносимые на защиту:

Частота ятрогенной травмы желчевыводящих путей при операциях на желчном пузыре, ВЖП и на органах брюшной полости продолжает оставаться достаточно высокой. Лечение ятрогенной травмы ВЖП должно проводиться только в условиях специализированного лечебного учреждения. В лечении «свежего» ятрогенного повреждения желчных протоков при парциальном повреждении ⅓ стенки гепатикохоледоха эффективны восстановительные операции. При «свежем» ятрогенном повреждении гепатикохоледоха с полным его пересечением либо парциальной резекцией протока гепатикоеюностомии дает лучшие результаты. При ятрогенном повреждении гепатикохоледоха, диагностированном в поздние сроки, после развития стриктуры, эффективна плановая реконструкция в объеме гепатикоеюностомии. Применение СТД показано при невозможности предупреждения развития стриктуры анастомоза. После хирургического лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей с удовлетворительными и хорошими отдаленными результатами уровень качества жизни оперированных полностью не восстанавливается. Невосполнимые нарушения качества жизни оперированных с повреждением ВЖП свидетельствуют о необходимости разработки специальной реабилитационной системы, позволяющей им вернуться к активной социальной и профессиональной деятельности.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделений торакоабдоминальной хирургии и гнойной хирургии ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница». Итоговые материалы работы используются в программе обучения и в лекциях по хирургии со студентами 5, 6 курсов, клиническими ординаторами, аспирантами, врачами кафедр госпитальной хирургии, хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для публикации результатов кандидатских диссертаций. Основные положения диссертационной работы доложены на XVII, XX научных конференциях студентов и молодых ученых СтГМУ (Ставрополь, 2009, 2012), научно-практической конференции с международным участием «Инновации молодых ученых», посвященной 75-летию ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» (Ставрополь, 2012).

Апробация диссертации произведена на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургии, хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии, общей хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии Ставропольского государственного медицинского университета и сотрудников хирургических отделений ГБУЗ СК «СККБ».

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи исследования. Автор самостоятельно проанализировал современную литературу по изучаемой проблеме, архивный материал клиники за 1989 – 2007 гг., лично участвовал в проспективном комплексном обследовании и лечении пациентов с ятрогенной травмой и/или стриктурой желчевыводящих путей в 2008 – 2012 гг. Автором лично проведен клинический анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения 114 больных, результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах пациентов и компьютерной базе данных. Автором самостоятельно выполнена статистическая обработка полученных данных. Лично автором изучено качество жизни оперированных в отдаленные сроки наблюдения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 20 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 225 источников, из которых 141 на русском и 84 - на иностранных языках.