При ятрогенной стриктуре желчных путей у 57 (80,2%) пациентов выполнены следующие операции: гепатикоеюностомия по Ру + СТД - у 31, бигепатикоеюностомия по Ру + СТД - у 10, тригепатикоеюностомия по Ру + СТД - у 2, прецизионная гепатикоеюностомия по Ру без каркасного дренажа - у 7 и гепатикоеюностомия на отключенной по Брауну тонкой кишке с заглушкой по Шалимову + СТД - у 7.
Транспеченочное дренирование соустий в нашей клинике применялось в ходе 78 (63,4%) операций, что было обусловлено наличием целого ряда факторов: высокой стриктурой без расширения желчных протоков, существованием желчного свища с рубцеванием стенок долевых и сегментарных желчных путей. Использовались следующие виды каркасного дренирования: по Керу - у 8 (10,2%) пациентов, сквозное транспеченочное дренирование сменным дренажем по Гетцу – Сейполу – Куриану - у 64 (82,1%) и по Прадери – Смиту - у 6 (7,7%).
Ближайшие и отдаленные результаты лечения. В послеоперационном периоде у 114 пациентов возникли 36 (31,5%) осложнений, из них 8 (19,5%) - у 41 пациента со «свежим» повреждением и 28 (38,5%) - у 73 больных с ятрогенной стриктурой желчных протоков (табл. 3).
Таблица 3
Характер ранних послеоперационных осложнений после хирургического лечения «свежих» ятрогенных повреждений и/или стриктуры желчных протоков
Характер ранних послеоперационных осложнений | При «свеже» выявленной травме (n-41)* | При поздно выявленной травме (n - 73) * | Всего (n-114) | |||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
Неспецифические (общие): | 2 | 0,8% | 4 | 5,4% | 6 | 5,2% |
Специфические (местные): | 6 | 14,6% | 24 | 32,8% | 30 | 26,3% |
Всего | 8 | 19,5% | 28 | 38,5% | 36 | 31,5% |
Летальность | 2 | 4,8% | 7 | 9,5% | 9 | 7,8% |
Примечание: * - p<0,05
В общей группе пациентов, оперированных по поводу ятрогенной травмы и/или стриктуры желчевыводящих путей, частота основных неспецифических и специфических осложнений составила: холангит - 6,1%; печеночно-почечная недостаточность - 3,5%; желчный перитонит - 2,6%; несостоятельность билиодигестивного соустья - 1,7%; наружный желчный свищ - 1,7%; сердечно-сосудистая недостаточность - 1,7%; кишечная непроходимость - 1,7%; гемобилия - 1,7%; тромбоэмболия легочной артерии - 0,8%; абсцесс брюшной полости - 0,8%; нагноение послеоперационной раны - 0,8%.
22 (61,1%) осложнения в послеоперационном периоде лечились консервативно, в том числе при 17 (77,3%) специфических осложнениях и 5 (22,7 %) - неспецифических. В 2 наблюдениях при несостоятельности сформированного билиодигестивного соустья хорошо функционировал страховочный дренаж в зоне операции, установленный в конце операции, что позволило избежать повторной операции. При недостаточно хорошем функционировании транспеченочных дренажей у 6 больных была выполнена смена дренажей.
Повторные оперативные вмешательства в послеоперационном периоде потребовались в 11 (30,6%) случаях: вскрытие и дренирование абсцесса брюшной полости (1), релапаротомия и устранение спаечной кишечной непроходимости (2), остановка кровотечения из транспеченочного дренажа (1), редренирование недренируемой доли печени (1) и санация брюшной полости (4). Несостоятельность швов билиодигестивных соустий наблюдалась у 2 больных, осложнение проявилось распространенным желчным перитонитом.
У 3 (8,3%) пациентов при лечении биломы и блока желчных путей использованы миниинвазивные вмешательства – дренирование под УЗ – контролем.
Уровень послеоперационной летальности составил 7,8%. Летальные исходы у пациентов со «свежим» повреждением гепатикохоледоха были у 2 (4,8%), в группе больных со стриктурой желчных протоков – у 7 (9,5%) (p<0,05).
Причиной летальных случаев у 3 пациентов являлся прогрессирующий перитонит: у 2 из-за несостоятельности билиодигестивного соустья, у 1 вследствие множественных абсцессов брюшной полости и печени. У 1 пациента причиной смерти стала ТЭЛА, возникшая на 3-и сутки после первого оперативного вмешательства на желчных протоках, у 1 пациента – острая сердечнососудистая недостаточность. От печеночно-почечной недостаточности в послеоперационном периоде умерли 4 больных.
Отдаленные результаты оперативного лечения ятрогенной травмы и/или рубцовой стриктуры внепеченочных желчеотводящих путей изучены у 85 (74,6%) оперированных. При этом после операции прошло от 9 месяцев до 5 лет - у 48 (42,1%), 6-10 лет - у 25 (21,9%) и 11-15 лет - у 9 (7,8%) пациентов. В группе больных оперированных со «свежей» травмой гепатикохоледоха отдаленные результаты лечения прослежены у 38 (92,6 %) из 41, в группе оперированных по поводу ятрогенной стриктуры ВЖП - у 47 (64,3 %) из 73.
Отличные и хорошие отдаленные результаты получены у 28 (73,7%) обследованных пациентов при «свежем» повреждении ВЖП и у 30 (63,8 %) - при ятрогенной стриктуре (p>0,05). Неудовлетворительные результаты при «свежей» травме наблюдались у 4 (10,5%) обследованных, в группе с ятрогенной стриктурой ВЖП - у 9 (19,2 %) (табл. 4).
В общей группе больных, обследованных по поводу ятрогенной травмы и/или стриктуры, из 85 оперированных отличные и хорошие результаты прослежены у 68,2%, удовлетворительные - у 15,5% и неудовлетворительные - у 15,3%.
При применении каркасного дренирования в отдаленном периоде неудовлетворительные результаты зафиксированы у 25,6% оперированных, без каркасного дренирования – у 34,7% (p<0,05).
Таблица 4
Отдаленные результаты лечения ятрогенной травмы и/или стриктуры ВЖП
Отдаленные результаты лечения | При «свежем» повреждении | При ятрогенной стриктуре |
Отличные Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные | 17 (44,7 %) 11 (29,0 %) 6 (15,8 %) 4 (10,5 %) | 14 (29,8 %) 16 (34,0 %) 8 (17,0 %) 9 (19,2 %) |
Всего | 38 (100,0 %) | 47 (100,0 %) |
Восстановительные операции в виде формирования билиобилиарного соустья при повреждении желчных путей дали малоутешительные результаты: из 7 оперированных удовлетворительный результат был лишь у 1 (14,3%), после холедоходуоденостомии удовлетворительные результаты отмечены у 56,2%, после гепатикоеюностомии у 76,1% оперированных.
Неудовлетворительные отдаленные результаты в группе пациентов, оперированных с гепатикоеюностомией, составили 23,9%, в группе с гепатикодуоденостомией - 43,7%. При гепатикоеюностомии неудовлетворительные результаты при формировании соустья по Ру составили 18,9%, по Брауну с «заглушкой» по Шалимову - 44,4%, соответственно.
При ятрогенной рубцовой стриктуре билиодигестивных соустий у 6 пациентов после повторных оперативных вмешательств результаты оказались хорошими и удовлетворительными у 4 (66,7%), у 2 (33,3%) – неудовлетворительными, все после паллиативных операций.
После фистулоеюностомии и реканализации гепатикоеюностомы в последующем развился рефлюкс-холангит и вновь возник рецидив заболевания.
Нами анализированы причины неудовлетворительных результатов лечения при «свежей» ятрогенной травме и/или стриктуре желчных протоков (табл. 5). Самым частым осложнением при «свежем» ятрогенном повреждении и/или стриктуре ВЖП был рецидивирующий холангит, возникавший за счет реинфицирования желчных путей вследствие рефлюкса кишечного содержимого в желчные пути.
Таблица 5
Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения травмы и/или стриктуры ВЖП
Характер операций | При «свежем» повреждении | При ятрогенной стриктуре | |||
Холангит абс. (%) | Стриктура абс.(%) | Холангит абс. (%) | Стриктура абс. (%) | ||
Восстановительные (23) | ББА на дренаже Кера (7) | 1 | 3 | 1 | 1 |
Ушивание дефекта протока на дренаже (11) | - | - | - | - | |
Снятие клипс и лигатур и дренирование (5) | - | - | - | - | |
Реконструктивные (62) | ХДА (12) | 2 | - | 1 | 1 |
ГДА (4) | 1 | - | 2 | - | |
ГЕС по Ру (7) | 1 | - | - | - | |
ГЕС по Брауну + СТД (9) | 1 | - | 2 | 1 | |
ГЕС по Ру + СТД (23) | - | - | 3 | - | |
БиГЕС по Ру + СТД (7) | 1 | - | 2 | - | |
Всего | 7 (8,2%) | 3 (3,5%) | 11 (12,9%) | 3 (3,5%) |
Применение восстановительных операций при сформированной стриктуре желчных протоков приводит к рецидиву рубцового поражения гепатикохоледоха.
Холедоходуоденостомия и гепатикодуоденостомия при лечении ятрогенной травмы гепатикохоледоха стали использоваться значительно реже из-за высокой частоты их неудовлетворительных результатов. Анализ отдаленных результатов лечения ятрогенной травмы и стриктуры желчных протоков показал, что частота хороших и удовлетворительных результатов существенно лучше после гепатикоеюностомии.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
