Ранние и поздние осложнения хирургического лечения рака молочной железы (стр. 2 )

Кровотечение в раннем послеоперационном периоде – довольно редкое осложнение. Из опыта работы отделения такие осложнения встречаются в 2-3 случаях в год, это около 0,5% от оперированных больных. Кровотечение чаще всего возникает в первые часы после операции и проявляется выделением крови через дренажи, либо формированием гематомы послеоперационной раны. Основными причинами этого осложнения являются неадекватный гемостаз и неэффективность работы дренажей. Более высокий риск послеоперационных кровотечений также был отмечен у пациенток, принимающих препараты аспирина или антикоагулянты. В этих случаях для профилактики кровотечения из послеоперационной раны в первые сутки после операции может быть назначено переливание свежезамороженной плазмы, аминокапроновой кислоты, введение транексана.

Следует отметить, что наличие обширной гематомы является показанием к экстренной операции - удалению сгустков крови, гемостазу, туалету раны. Однако, если гематома небольшая и нет признаков продолжающегося кровотечения, то можно попытаться её удалить через рану, с последующей промыванием раневой полости растворами перекиси водорода или аминокапроновой кислотой.

Из всех ранних местных послеоперационных осложнений наиболее часто встречается инфицирование операционной раны. При анализе историй болезни 400 больных, оперированных  в торакальном отделении, указанное осложнение встречалось в 15% случаев.  Эту группу составили не только больные с нагноением раны, но и больные послеоперационный период у которых сопровождался инфильтрацией и гиперемией кожных лоскутов, даже если отделяемое из раны оставалось серозным. В подавляющем большинстве случаев инфицирование раны проходило с явлениями интоксикации, лихорадкой.  Следует отметить, что 75% больных  этой группы были с местно-распространёнными формами рака (Т люб N 1-3 М 0). На операцию эти больные поступали после нескольких курсов химиотерапии или курса предоперационной лучевой терапии.  При наличии до операции лучевой терапии на коже облученной молочной железы довольно часто отмечались явления  лучевого эпителиита различной степени выраженности, также предрасполагающие к развитию послеоперационной раневой инфекции.

Ведение больных с нагноением раны осуществляется по общехирургическим принципам: адекватное дренирование раны, её санация антисептиками, назначение антибактериальной терапии, в некоторых случаях инфузионной дезинтоксикационной терапии. При возникновении местной инфильтрации и гиперемии кожных лоскутов достаточно назначение местной противовоспалительной (мирамистин, цинковая паста, синтомициновая эмульсия, кварцевание раны) и антибактериальной терапии, что, в большинстве случаев, приводит к обратному развитию воспаления. Нагноение раны возможно и в более отсроченном периоде, когда больная уже выписана из стационара. Основной причиной является возникновение и инфицирование сером, вследствие неадекватного дренирования послеоперационной раны, а также нарушение асептики и антисептики при перевязках. В своей работе мы неоднократно сталкивались с ситуациями, когда больным по месту жительства для «дренирования» раны через кожные контрапертуры вводились марлевые турунды. Мы считаем это грубой тактической ошибкой. Марлевая турунда, введенная в небольшой контапертурный разрез на коже не только препятствует адекватному оттоку, но и создает благоприятные условия для развития гнойного воспаления. Оптимальным, на наш взгляд, является использование узких резиновых выпускников при дренировании нагноившейся серомы или установка в рану дренажной трубки с устройством для активного дренирования послеоперационных ран (например УАДР-250-П2). Вышеназванное устройство обеспечивает не только активную аспирацию раневого содержимого, позволяет осуществлять промывание раны растворами антисептиков (хлоргексидина, мирамистина, фурациллина и т. д.), но и способствует слипанию полости серомы. 

В лечении больных с инфекционными осложнениями важную роль имеет рациональное использование антибактериальных препаратов. Широкое внедрение в клиническую практику средств антиинфекционной борьбы и разработка технологий их применения в достаточно короткие сроки показало необходимость постоянной коррекции стратегии и тактики антибактериальной терапии. Отчетливо проявились проблемы, которые требовали немедленного научно обоснованного решения [6]:

1. Появились возбудители с множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам (селекция "госпитальных штаммов"). Количество вызываемых ими инфекций стало существенно возрастать, распространяясь на ранее "благополучные" контингенты планово оперируемых пациентов.
2. Хирургические инфекции все чаще стали носить микстовый характер. При этом, следует отметить, что в «микробном пейзаже» послеоперационных ран, условно-патогенные грамотрицательные аэробы и анаэробы являлись наиболее клинически значимыми ассоциациями. Участились случаи выявления в этих ассоциациях псевдомонад.

3. Применение массивной антибиотикотерапии препаратами широкого спектра привело к увеличению частоты энтерококковой и грибковой суперинфекции, тесно связанной с механизмами бактериальной транслокации и системного воспалительного ответа.

4. Участились случаи развития псевдомембранозного колита в результате нарушения стабильного микробного пейзажа толстой кишки в пользу Clostridium dificile.

При развитии у пациентов после выписки из стационара гнойных осложнений и назначении антибактериальных препаратов необходимо учитывать следующие моменты:

Наличие антибактериальной терапии при лечении в стационаре; Изменение раневой микрофлоры в процессе антибактериальной терапии, что требует смены антибактериальных препаратов каждые 5-7 дней (идеально с учетом результатов бакпосева). . Снижение биодоступности антибактериального препарата связанное с дефицитом транспортных белков, нарушением системного и регионарного кровотока, блокадой системы микроциркуляции фибрином, тканевой гипоксией и снижением рН. Проведенное лучевое и химиотерапевтическое лечение, замедляющее процессы и снижающее тканевой иммунитет. Наличие сопутствующей патологии: ожирения,  сахарного диабета,  нейтропении, а также прием пациентами цитостатиков и глюкокортикоидных гормонов, замедляющих процессы заживления ран, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. 

Следует отметить, что в  подавляющем большинстве случаев из раны высеивается условно-патогенная  микрофлора, нередко устойчивая к наиболее часто назначаемым антибиотикам: ампициллину, гентамицину, цефазолину. Поэтому при назначении антибиотиков бактериальные посевы из раны необходимы. До уточнения чувствительности микрофлоры раны к антибиотикам целесообразно назначение препаратов широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения, например – цефтриаксон, цефабон, цефтриабол или фторхинолоны, например - офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, которые наиболее целесообразно применять в сочетании с метронидазолом, фуразолидоном или другими препаратами группы нитроимидазолов и нитрофуранов). 

Некроз кожных лоскутов развивается в 1,5-2% случаев. В основе развития этого осложнения лежит гипоксия, нарушение кровообращения кожных лоскутов. Некроз лоскута может возникать при его чрезмерном истончении во время его мобилизации, или при большом натяжении лоскутов во время ушивания раны.  В появлении этих осложнений, безусловно, большую роль играет степень поражения сосудов атеросклеротическим процессом и ангиопатия, связанная с сахарным диабетом. Частота некрозов кожи увеличивается с возрастом больных. Большинству больных с некрозом кожного лоскута до операции проводилась лучевая терапия.  У 2 из 6 больных отмечалось наличие выраженного постлучевого эпителиита. Трем больным операция выполнялась на фоне анемии. Следует также отметить, что у всех пациенток операция сопровождалась повышенной кровопотерей (от 400 до 800 мл). У 4 больных в раннем послеоперационном периоде отмечалась анемия, которая потребовала выполнения гемотрансфузии.

В подавляющем большинстве случаев некрозы кожных лоскутов являются краевыми  и проявляются в течение первой недели после операции. Иссекать некротические ткани следует только после четкой демаркации некротических участков от неизмененной кожи.  Если позволяют условия на рану следует наложить вторичные швы. В том случае, если это сделать невозможно, то рана будет заживать вторичным натяжением. При наличии дефекта кожи диаметром более 8-10 см, может потребоваться пластика дефекта свободным кожным лоскутом. Ее можно выполнять только после того, как рана очистится, и сформируются хорошо выраженные грануляции.

Постоянным ранним осложнением хирургического лечения рака молочной железы является лимфорея. Ее причины, независимо от объема хирургического вмешательства на молочной железе, - неизбежное пересечение лимфатических коллекторов и подмышечная, подключичная, подлопаточная лимфаденэктомия. Вследствие недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной стенке и пересечения значительного числа лимфатических сосудов в ране скапливается серозная и геморрагическая жидкость, что, в свою очередь, способствует формированию лимфоцеле в области послеоперационной раны. Чаще всего лимфоцеле локализуется в подмышечной впадине и, несколько реже, в области широко отсепарованных кожных лоскутов. Скопление жидкости в значительных количествах может привести к инфицированию раны и другим локальным осложнениям, таким как некроз кожи, расхождение краев раны, и даже к общим осложнениям (септицемии). Проведенная в предоперационном периоде лучевая или полихимиотерапия еще более усугубляют течение раневого процесса, и процент раневых осложнений увеличивается в 2-3 раза (, 1980, , 1984, , 1992). Обильная лимфорея, сформировавшееся лимфоцеле приводят к грубому и хаотичному разрастанию рубцовой соединительной ткани в областях лимфаденэктомии, в участках отсепарованных кожных лоскутов, что способствует развитию постмастэктомического синдрома. Предложено большое количество средств и методов, направленных на уменьшение и лечение уже существующей лимфореи после различных операций. Адекватное дренирование  раны во время операции – основной метод профилактики образования сером в послеоперационном периоде. Аспирация раневой жидкости должна быть активной и может осуществляться с помощью устройств для активного дренирования послеоперационных ран, например УАДР-250-П2 или УАДР-450-П2. Послеоперационная рана дренируется двумя полихлорвиниловыми трубками с наличием множества боковых отверстий. Первая укладывается в область подмышечной ямки, вторая – под отсепарованные лоскуты или в ложе удалённого квадранта, если речь идёт о радикальной резекции молочной железы. При обычном течение, в первые дни после операции выделяется по 150-250 мл серозной жидкости. По данным разных авторов наибольший объем лимфореи отмечен после радикальных расширенных модифицированных мастэктомий – 2776±1569,11 мл при количестве дней, затраченных на эвакуацию лимфы, – 24±9. Обильная лимфорея отмечается также после радикальной мастэктомии по Пейти – 2131±397,56 мл при продолжительности – 19±1,73 дней. Это на 18% больше, чем после РМЭ по Маддену (1746±1020,3 мл), однако длительность эвакуаций лимфы у данных операций одинакова. В зависимости от выраженности лимфореи дренажи оставляются на различные сроки. В среднем этот период занимает около 10-12 дней. Наш опыт работы показывает, что дренажи можно удалять при выделении жидкости в объёме менее 100 мл в сутки. Существуют два основных способа ведения больных после удаления дренажей. Послеоперационную рану можно вести пункционно, удаляя шприцом скапливающуюся жидкость, либо дренировать рану резиновыми выпускниками. Тугое бинтование с использованием пилотов (давящих повязок) уменьшает лимфорею. При более выраженной лимфореи срок установки активного дренажного устройства  может быть более длительным (иногда до 3-4 месяцев).