Ранние и поздние осложнения хирургического лечения рака молочной железы (стр. 3 )

Общие послеоперационные осложнения могут быть инфекционного характера (пневмония, ОРЗ, ларитгиты и др.), либо являться обострением сопутствующей патологии (гипертонический криз, нарушения ритма сердечных сокращений, обострение хронического холецистопанкреатита, язвенной болезни и др.). Во всех случаях требуется назначение  дополнительных методов исследования, а для эффективного лечения привлекать врачей смежных специальностей.

II. ПОЗДНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Поздними осложнениями являются отёк, контрактура, парез, паралич верхней конечности, парестезии, боли в области грудной стенки. В ряде случаев они могут привести к потере трудоспособности больной и её инвалидности. Рассмотрим основные осложнения хирургического лечения РМЖ.

1. Постмастэктомический отёк (ПМО) верхней конечности. ПМО верхней конечности (или лимфостаз) возникает у 18,8 – 64,8 % больных после лечения РМЖ (7, 8). Период появления постмастэктомического отека составляет от 1-2 недель до нескольких лет. Поздние отёки верхней конечности, развивающиеся через полгода или год после лечения, обычно связаны с фиброзом и склерозом клетчатки, а также с избытком массы тела больных вследствие ожирения, воспалительным процессом в ране, повторными тромбофлебитами, метастатическим поражением и блокадой лимфатических коллекторов. Известно, что рецидивирующее рожистое воспаление является одной из причин, способствующих прогрессированию позднего отёка верхней конечности. С целью профилактики рожистого воспаления и тромбофлебита всем больным указывается на необходимость избегать инъекций, венопункций, мелких порезов, царапин и др. на больной конечности. При наличии микротравм подчёркивается необходимость обработки области повреждения антисептическим раствором, а при появлении участков гиперемии, жжения и повышения температуры желательно обращение к врачу для проведения соответствующей терапии (антибиотикотерапия и др.). Усугубить отек верхней конечности может и прием тамоксифена, который вызывает появление тромбов и тромбоз глубоких вен.

По мере развития лимфатического отека усиливаются нейроваскулярные расстройства и нарушение функций конечности, клиническими проявлениями которых являются изменения чувствительности кожи, чувство тяжести, повышенной утомляемости, снижение тонуса и силы мышц, частичная или полная потеря двигательной активности, ограничение движений плечевого сустава. Появляются боли при попытках отведения и поднятия руки (9).

Наличие ПМО негативно воздействует на профессиональные навыки больных (вплоть до потери трудоспособности), значительно осложняет и без того непростые межличностные и семейные отношения, что приводит к снижению их самооценки и самоуважения (10, 11). Среди психиатрической патологии у пациенток с ПМО наиболее часто встречаются беспокойство, тревога, психическое истощение. У 25 % женщин наблюдается тяжелая депрессия. Все это, безусловно, приводит к существенному ухудшению качества жизни.

Существует несколько классификаций постмастэктомического отека (9):

В зависимости от локализации отека на конечности и процентного увеличение объема отечной конечности по отношению к здоровой выделяют  4 клинические степени ПМО:

I степень – отек носит непостоянный характер. Кожа в зоне отека легко берется в складку. Объем отечной конечности превышает до 25% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти – на 0,5-1,0°С.

II степень – отек после отдыха уменьшается, но полностью не проходит. Кожа с трудом берется в складку. Объем отечной конечности превышает на 25-50% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти и предплечья – на 0,5-1,0°С.

III степень – отек плотный, постоянный, отмечаются фиброзно-склеротические изменения кожи и подкожной клетчатки. Кожу не удается взять в складку, развивается гиперкератоз. Объем отечной конечности превышает на 50-70% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти и предплечья - на 0,5-1,0°С.

IV степень – наблюдается деформация конечности, ограничение подвижности, трофические нарушения. Объем отечной конечности превышает более 70% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти, предплечья и плеча - на 0,5-1,0°С.

Выделяют 4 варианта качественной характеристики отека:

I стадия (преходящий отек). Характеризуется непостоянным увеличением объема конечности. Подвижность кожи полностью сохранена, утолщение ее при разрезе не отмечается.

II стадия (мягкий отек). Отек конечности сохраняется полностью. Кожа

берется в складку, но не смещается по отношению к подлежащим тканям; при надавливании на нее остается хорошо видимая глубокая ямка. При разрезе кожи и подкожной клетчатки обильно выделяется светлая прозрачная жидкость, имеется умеренное утолщение кожи.

III стадия (плотный отек). Характеризуется увеличением объема конечности. Мягкие ткани напряжены и плотны на ощупь. Кожа в складку не берется и не смещается по отношению к подлежащим тканям. При надавливании на кожу видимой ямки на ней не остается. Нередко имеются участки гиперпигментации кожи. При разрезе отмечается значительное утолщение и фиброз кожи и подкожной клетчатки.

IV стадия (деформирующий отек). Характеризуется обезображиванием конечности за счет избыточного разрастания мягких тканей. Движения в суставах конечности ограничены в связи с увеличением ее массы. Нередко наблюдается папилломатоз и гиперкератоз кожи.

В зависимости распространения лимфостаза на сегменты конечности также выделяется 3 степени отёка:

I степень – отёк только плеча;

II степень – отёк плеча и предплечья (двух сегментов конечности);

III степень - отёк плеча, предплечья и кисти (трёх сегментов конечности).

Профилактика и лечение лимфатического отека верхних конечностей являются обязательным элементом реабилитации. Тактика проведения реабилитационных мероприятий и последовательность процедур могут варьировать в зависимости от наличия сопутствующих осложнений (например, рожистого воспаление) и стадии отека.

Из всего комплекса консервативной терапии лимфатических отеков наиболее эффективной и физиологичной является компрессионная терапия. Применение механических пневмомассажеров чрезвычайно эффективно, однако в Оренбургской области оно ограничено вследствие их дороговизны и недоступности для подавляющего большинства пациентов. Используемые при лечении отёков конечностей эластичные бинты в настоящее время считаются малоэффективными. Давление, создаваемое при бинтовании низкое, часто неправильно «распределено» вдоль конечности и уменьшается уже через несколько часов. В настоящее время разработаны специальные эластичные контурные изделия (рукава, перчатки, майки), предусматривающие создание необходимого уровня компрессии лечебного давления и правильного распределения его по поверхности тела (приложение 1). К тому же, они более удобны и эстетичны. Ранняя постоянная компрессия руки специальными высокими эластичными перчатками или рукавами способствует предупреждению развития отёка.

Из фармакологических препаратов безусловными лидерами в лечении ПМО являются кумарин, цикло3форт, диосмин и его аналоги (флебодия, диовенор, вазокет). Для улучшения реологических свойств крови и повышения тонуса вен используют анавенол, эскузан, троксевазин, детралекс. При выраженном лимфангаите положительный эффект может быть достигнут при добавлении в схемы лечения антибактериальных препаратов.

Коротко остановимся еще на одном осложнении, непосредственно связанном с развитием ПМО, и нередко встречающемся у больных после РМЭ. Речь идет о рожистом воспалении, наиболее частой ее форме - эритроматозной. Для данного осложнения характерно накануне возникновения кожных изменений появление у больных высокой лихорадки с ознобами. На следующий день отмечается яркая гиперемия области послеоперационного рубца, нередко имеющая разлитой характер, распространяющаяся на верхнюю конечность, кожу живота, спины. Типична пятнистая картина кожных изменений с изменением цвета кожи от ярко красного, розового, до синюшного через несколько дней от начала заболевания. При рожистом воспалении назначаются антибиотики, УФО. Так как главным осложнением рожистого воспаления является развитие ПМО, то через одну - две  недели после стихания острых проявлений целесообразно назначить физические и лекарственные методы профилактики ПМО. 

Для профилактики ПМО следует рекомендовать всем больным РМЖ:

- занятия лечебной физкультурой в течение минимум 6-7 месяцев после операции до полного восстановления функции верхней конечности (комплекс упражнений приведен в приложении);

- Теплый душ на область кисти, предплечья, плеча. Массажными круговыми движениями от кончиков пальцев до грудной клетки. Расширяются капилляры, улучшается микроциркуляция и развитие контрлатерального кровотока;

- ограничение нагрузки на больную конечность до 3 кг в течение одного года,

- придерживаться умеренной функциональной активности верхней конечности;

- предупреждать возможность повреждений и микротравм конечности (уколов, порезов, ожогов и др.), особенно в области кисти;

-использование перчаток при работе дома, или в саду/на даче;

-избегать источников тепла и длительной «экспозиции на солнце»;

-избегать любой тесной одежды для «отекоопасной» конечности;

-избегать резких движений.

2. Нарушение функции конечности.

Непосредственно после операции у больных РМЖ имеется нарушение функции конечности. Это обусловлено наличием выраженного болевого синдрома, возникающего при движении конечностью. Последний связан с удалением большого количества мягких тканей в области плечевого сустава, пересечением нервов и натяжением кожи. Обычно к 6 месяцам после операции у большинства больных на фоне занятий лечебной физкультурой происходит восстановление функции верхней конечности почти в полном объёме (за исключением внутренней ротации и заведения руки за спину). Если же программа медицинской реабилитации реализуется не полностью, то в силу склеротических, рубцовых процессов в 4-5 % случаев развивается контрактура плечевого сустава, сопровождающаяся болевым синдромом. Выраженная степень контрактуры может привести к инвалидизации больной и потере трудоспособности (особенно у лиц, связанных с физическим трудом).