Ранние и поздние осложнения хирургического лечения рака молочной железы (стр. 1 )

Федеральное государственное бюджетное  учреждение высшего  образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Оренбургской области

М. Н. ВАСЮКОВ, М. А. СЕНЬЧУКОВА, А. В. ЛИТВИНОВ,

А. В. КЛИМУШКИН

РАННИЕ И ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Оренбург, 2015

УДК

, , Ранние и поздние осложнения хирургического лечения рака молочной железы. Методическое пособие для врачей, клинических ординаторов и студентов старших курсов. – Оренбург, 2015. – 22 с.

Аннотация

Представленное пособие отражает особенности хирургического лечения больных раком молочной железы на современном этапе. Рассмотрены причины, клинические проявления, методы лечения и профилактики ранних и поздних осложнений послеоперационного периода. Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов, врачей-интернов  и клинических ординаторов.

                                                               

Учебное пособие рассмотрено и рекомендовано к печати Министерством здравоохранения Оренбургской области

ВВЕДЕНИЕ

Рак молочной железы (РМЖ) является самой частой онкологической патологией у женщин и является одной из главных причин их смерти. Согласно последним статистическим данным Международного агентства по изучению рака (IARC) в 2012 г было зарегистрировано  1 677 00 новых случаев РМЖ и 577 00 женщин умерло от этой патологии (1). По России заболеваемость РМЖ в 2013 г. составила 78,8 на 100 тыс. женского населения. В Оренбургской области этот показатель равен 93,9 на 100 тыс. женского населения (1,2) Смертность от РМЖ составила 29,7 на 100 тыс. женского населения по России и 33,8 на 100 тыс. женского населения – по Оренбургкой области.

       Следует отметить, что в настоящее время большинство онкологов относят РМЖ к системным заболеваниям, требующим, соответственно, использования системных методов лечения: химио - и гормонотерапии. Однако, несмотря на бурное развитие методов лекарственной терапии, хирургический метод остается ведущим и определяет принципиальную возможность излечения больных с локальными и местно-распространенными формами РМЖ.

       В настоящее время можно отметить следующие особенности, касающиеся оперативного лечения рака молочной железы:

1. Увеличение доли органосохраняющих операций (табл. № 1). Так, по данным ООКОД в 1980 только у 1 % больных с РМЖ была выполнена радикальная резекция молочной железы (РРМЖ), а в 2007 г. РРМЖ была  выполнена более чем у 20 % больных. Данный вид оперативного лечения связан с несколько более высоким риском развития местных рецидивов (что требует регулярного выполнения маммографии облученной молочной железы) и необходимостью проведения послеоперационной ЛТ в течение 5-6 недель.

2. Увеличение числа пациенов, которым до операции было проведено несколько курсов (от 2 до 6) неоадъювантной полихимиотерапии. Оперативное лечение таким больным выполняется на фоне разной степени иммуносупрессии, увеличивающей риск гнойных послеоперационных осложнений и нередко требующей проведения дооперационной коррекции гомеостаза.

3. Значительный процент пациентов пожилого и старческого возраста, предоперационная подготовка которых связана с коррекцией имеющихся хронических заболеваний. 

       Важно отметить, что качество жизни больных перенесших лечение по поводу РМЖ определяется эффективностью проведенного комплексного противоопухолевого лечения и тем, насколько женщина чувствует себя полноценной и функционально активной. Развитие осложнений, связанных с лечением, не только делает невозможным возвращение женщины к нормальной жизнедеятельности, но и может привести к тяжелой инвалидизации больной. Учитывая, что после радикального противоопухолевого лечения происходит постепенное нарастание патологических изменений в тканях, то особое значение приобретает своевременное, начатое в максимально ранние сроки лечение возникших осложнений. Недостаточная информированность врачей общей лечебной сети о причинах возникновения и способах профилактики таких осложнений является серьезной проблемой медицинской реабилитации пациентов с раком молочной железы. 

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАКЕ МОЛОЧОЙ ЖЕЛЕЗЫ

       По данным ООКОД в 2014 году первичным больным РМЖ были выполнены следующие операции (таблица № 1):

Операции при РМЖ (по материалам ООКОД) по годам (%).

Таблица № 1.

Характер операции	1970- 1980	1980- 1990	1990- 2000	2005	2014
РМЭ по Холстеду	73,0	46,0	5,3	0,4	0,1
РМЭ по Маддену	9,8	41,1	78,6	77,0	67,4
РРМЖ	1,0	0,9	4,7	12	20.5
СРМЖ	16,2	12,0	11,4	10,6	12,0

Радикальная мастэктомия (РМЭ) по Маддену. В настоящее время является основным видом операций у первичных больных РМЖ. При мастэктомии по Маддену широко отсепаровывают кожные лоскуты (верхний – до ключицы, нижний – до реберной дуги), после чего единым блоком удаляют молочную железу с подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчаткой. РМЭ по Маддену относиться к функционально щадящим видам оперативных вмешательств, так при операции сохраняются обе грудные мышцы. Это позволяет снизить частоту и выраженность поздних послеоперационных осложнений  (постмастэктомический отек верхней конечности, контрактура плечевого сустава, шейно-плечевой плексит). РМЭ по Пейти. Отличается тем, что при операции вместе с молочной железой и регионарным лимфатическим аппаратом удаляется малая грудная мышца. Выполняется в тех случаях, где необходим хороший доступ к подключичной клетчатке. РМЭ по Холстеду. При данной операции удаляется молочная железа с регионарными лимфатическим узлами и обе грудные мышцы. В настоящее время единственным показанием к РМЭ по Холстеду является прорастание опухоли в большую грудную мышцу. Радикальная резекция молочной железы (РРМЖ). Является органосохраняющей операцией, что обеспечивает не только хороший косметический эффект но и улучшает качество жизни больных женщин за счет лучшей психологической и социальной адаптации. Во время этой операции удаляется квадрант молочной железы вместе с регионарным лимфатическим барьером. Операция может осуществляться из одного доступа, при локализации опухоли в наружных квадрантах, или из 2 доступов, если опухоль локализована во внутренних квадрантах молочной железы. При соблюдении необходимых требований к отбору больных для данного вида оперативного лечения отдаленные результаты не отличаются от результатов лечения больных, перенесших радикальную мастэктомию. Мастэктомии с одномоментной или отстроченной реконструкцией молочной железы местными тканями или силиконовым эндопротезом. Данный вид оперативного лечения, соблюдая все онкологические принципы несет в себе еще и элементы важной социальной реабилитации женщин. Это направление активно развивается во всем мире, в том числе и в России. В ООКОД эти операции выполняются с 2009 года.  Широкая секторальная резекция молочной ЖЕЛЕЗЫ. Является паллиативной операцией и операцией выбора при наличии соматических противопоказаний к радикальной мастэктомии.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ И ХАРАКТЕР ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Несмотря на постоянное совершенствование хирургического лечения рака молочной железы, частота ранних и поздних осложнений продолжает оставаться на высоком уровне.

Присоединение послеоперационных осложнений нарушает стандарты лечения, влияет на выбор сроков и способов адъювантной терапии, приводит к неблагоприятным последствиям в поздние сроки после операции. Ранние послеоперационные осложнения могут быть местными (со стороны раны) и общими.

По данным литературы после операций у онкологических больных  инфекционные осложнения возникают в 26,3%.  В 50,6% из этих случаев речь идёт о нагноении послеоперационной раны, в 24% - это воспалительный процесс в масштабах органа или полости, где преобладают воспаления легких и мочевыделительного тракта (4). По данным РОНЦ им. РАМН, среди всех нозокомиальных (госпитальных) инфекций онкологических больных 71% составляют инфекции, развившиеся после той или иной операции (5). Наличие злокачественной опухоли у больного само по себе является независимым фактором риска раневой инфекции. Причем играет роль не только наличие опухоли и связанное с этим угнетение иммунитета, но и проводимое противоопухолевое лечение (химио - и лучевая терапия), которое усугубляет иммуносупрессию, нередко осложняется лейкопенией (нейтропенией), а в случае лучевой терапии – и радиодерматитами. В связи с этим инфекционные осложнения у онкологических больных не только возникают чаще, но и протекают тяжелее, чем у больных с другой патологией. Выделяют следующие независимые факторы риска инфекционных осложнений у онкологических больных: инфицирование операционного поля во время операции,  дооперационная лучевая терапия, проведение нескольких курсов неоадьювантной химиотерапии, выраженная лейкопения, показатель операционного риска II-V, отсутствие профилактических мероприятий или их нарушение.

I. РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

К ранним местным осложнениям хирургического лечения рака молочной железы относятся кровотечение, инфицирование послеоперационной раны, краевой некроз кожных лоскутов, лимфорея.