Ранние и поздние осложнения хирургического лечения рака молочной железы (стр. 4 )

Появление нарушений функции верхней конечности после операции, особенно выраженных степеней, тесно связано с проведением больным предоперационной лучевой терапии. Последняя способствует выраженным рубцовым процессам в подмышечной, над - и подключичной областях, увеличивая также частоту ранних послеоперационных осложнений (лимфорея, нагноение раны).

Лечение данного осложнения заключается в назначении упражнений лечебной гимнастики, специального комплекса упражнений в воде, использовании компрессионно-эластичных бандажей и корректора осанки, лечебный массаж.

3. Шейно-плечевой плексит.

Шейно-плечевой плексит является одним из осложнений, возникающих в результате повреждения нервных стволов во время оперативного вмешательства или вследствие постлучевого фиброза с вовлечением нервов в рубцовый процесс. Это осложнение, наблюдающееся у 0,1 % больных, проявляется моторными нарушениями, потерей чувствительности и болевым синдромом, тяжесть которого находится в прямой зависимости от степени повреждения нервного сплетения.

Большинство больных в первый год после операции испытывают неприятные ощущения в области грудной стенки (парестезии, гиперестезии, фантомные ощущения и др.), которые являются следствием образования неврином на концах пересеченных мелких чувствительных нервов. Эти осложнения, как правило, носят легкий характер, не сказываясь существенно на состоянии больной, и со временем исчезают без какой-либо терапии.

Следует подчеркнуть, что если раньше развитие осложнений у больных РМЖ являлось следствием хирургического лечения, то в настоящее время в связи с преобладанием методов комбинированного лечения нельзя не учитывать осложнения возникающие вследствие применения лучевой терапии, химиотерапии и гормонотерапии РМЖ. Кратко остановимся на некоторых из них:

Осложнения и последствия лучевой терапии:

Лучевая терапия может сопровождаться как общими, так и местными реакциями. К общим реакциям, возникающим у небольшого числа больных, относят повышенную утомляемость, снижение аппетита, лейкопению, к местным - реакции кожи: гиперемию, кожный зуд, отек Квинке.

Выраженность местных реакций на коже может быть различной. При использовании традиционного метода облучения почти у всех больных к концу лечения развивается эритема и лишь у 3-5 % больных - сухой, а затем влажный эпидермит. Спустя 2-3 недели можно наблюдать сухой радиоэпидермит с шелушением и легкой пигментацией кожи соответственно полям облучения. В случаях превышения толерантных доз или нарушения техники облучения могут развиться поздние лучевые реакции - осложнения со стороны кожи, мягких тканей вплоть до лучевых язв и фиброза, в легких - пневмониты и пневмосклерозы. В редких случаях возможно лучевое поражение костей, иногда сопровождающееся переломами.

Осложнения химиотерапии.

Химиотерапия в большом проценте случаев сопровождается осложнениями (угнетение кроветворения, расстройства систем органов пищеварения, инфекционные, токсические осложнения и др.). Однако эти побочные явления не вызывают глубоких расстройств в различных органах и системах и по окончании курса, как правило, исчезают.

Всем больным во время курса химиотерапии для профилактики осложнений следует рекомендовать:

- продолжительные прогулки на свежем воздухе;

- обильное употребление жидкости, в первую очередь минеральных вод, обладающих желчегонным действием («Боржоми», «Ессентуки», «Нарзан» и др.);

- белково-витаминную диету;

- желчегонные препараты (аллохол по 2 драже 3 раза в день) желчегонный чай (терапевтический тюбаж 1 раз в неделю), спазмолитики;

- витамины в больших дозах (энтерально и парентерально);

Из осложнений химиотерапии наибольшего внимания заслуживает лейкопения. Непосредственно после операции во время курса химиотерапии лейкопения наблюдается у 26,4 % больных, в дальнейшем с каждым последующим курсом частота этого осложнения прогрессивно увеличивается и к 5-6 курсу (т. е. через 1-1,5 года) достигает 73,3 %.

В случае снижения числа лейкоцитов в периферической крови ниже 2 Х 109/л необходимо проведении гемостимулирующей терапии, включающей:

- кортикостероиды (преднизолон до 20 мг в сутки),

- анаболические гормоны (тестостерон-пропинат по 100 мг 2 раза в неделю),

- лейкостимуляторы (деринат, иммунофан, ронколейкин, неовир, полиоксидоний, нипоген),

- колониеситулирующие факторы (лейкостим, нейпоген, граноцит и др).

Нарушение тромбоцитопоэза при химиотерапии наряду с лейкопенией является также одним из характерных осложнений этого вида лечения. При выявлении тенденции к снижению числа тромбоцитов в периферической крови целесообразно назначать рутин или аскорутин, что, как правило, позволяет купировать эти изменения.

Таким образом, комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику и лечение осложнений химиотерапии, позволяет в значительной степени облегчить для больных проведение этого достаточно токсичного метода лечения. 

Осложнения гормонотерапии.

Гормонотерапия является важным компонентом современного комплексного лечения больных раком молочной железы. Последние достижения в этой области (определение гормональных рецепторов в клетках опухолей, выделение патогенетических форм рака молочной железы) позволяют проводить гормонотерапию более целенаправленно. Вместе с тем введение гормональных препаратов в организм женщины сопровождается значительными метаболическими, ионными и другими нарушениями. Целью медицинской реабилитации является максимальное уменьшение неблагоприятного действия этого вида лечения на организм женщины.

При применении тамоксифена наиболее часто отмечают умеренную метроррагию, «приливы», усиление болей в костях. Известны отдельные случаи развития гиперкальциемии, задержки жидкости, транзиторной тромбоцитопении, кожной сыпи. Очень редко наблюдают тромбозы, повреждения роговицы и сетчатки. Для ликвидации осложнений часто достаточно временно уменьшить суточную дозу препарата и лишь при значительной выраженности побочных явлений необходимо прекратить лечение.

При выполнении овариэктомии происходят изменения в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе, следствием которых является развитие посткастрационного синдрома. При этом возникает определенный симптомокомплекс, включающий вегетативно-сосудистые изменения (прилив жара к голове, потливость, сердцебиение, головные боли, боли в области сердца, головокружение, чувство онемения в конечностях), нервно-психические расстройства (раздражительность, плаксивость, бессонница, ослабление памяти, плохое настроение, состояние депрессии, быстрая утомляемость и снижение работоспособности), а также обменно-эндокринные нарушения (ожирение, боли в суставах и конечностях, атеросклероз, гиперхолестеринемия, остеопороз).

Следует отметить, что проведение в плане медицинской реабилитации простых профилактических мероприятий в виде диетотерапии (ограничение поваренной соли и продуктов, богатых кальцием и углеводами), применение у больных надпочечниковой формой рака молочной железы хлорида или оротата калия в комбинации с мочегонными препаратами, а у больных инволютивной формой - гипотензивных средств в сочетании с сердечными, назначение тиреоидина, обладающего катаболическим действием и нормализующего в некоторой степени анаболические сдвиги, позволяют снизить частоту выраженных, угрожающих жизни осложнений на 1/3.

Таким образом, правильная оценка состояния больной с учетом клинико-патогенетической формы рака молочной железы, характера проведенного лечения, особенностей послеоперационного течения позволяет вовремя выявить возникшие осложнения и успешно их лечить.

Приложение 1.

Классы компрессии лечебных рукавов и перчаток

• Рукава I класса компрессии (18-21 мм рт. ст.) применяются при отсутствии выраженного отека при выполнении любых физических работ (в доме, на даче и т. п.) с целью профилактики лимфедемы.

• Рукава II класса компрессии (23–32 мм рт. ст.) предназначены не только для профилактики, но и для лечения лимфатического отека руки после мастэктомии.

• Трикотажные изделия III класса компрессии используются при слоновости и изготавливаются только на заказ, по четкой рекомендации лечащего врача.

Приложение 2.

ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА

для женщин перенесших ампутацию молочной железы

№ п/п	Исходное положение	Описание упражнения	Число повторений	Примечание
Вводная часть
1.	Сидя, руки на коленях ладонями вниз	Сжать и разжать пальцы рук	6-8	Пальцы плотно сжимать в кулак. Разжимая кулак, пальцы разводить и расслаблять
2.	То же	Повернуть кисти ладонями вверх, затем вниз	6-8	Пальцы не напрягать
3.	Сидя, кисти к плечам	Поднять локти вперед и опустить вниз, не отрывая кисти от плеч	6-8	Выполнять медленно. При поднимании – вдох, при опускании – выдох.
4.	Сидя	Поднять руки в стороны и опускать вниз	6-8	Выполнять легко, медленно, без напряжения.
Основная часть
5.	Стоя, наклонившись в оперированную сторону	Покачать  вперед и назад рукой с оперированной стороны.	1-4	Мышцы расслабить. Амплитуду движения постепенной увеличивать.
6.	Сидя или стоя перед зеркалом	Поднять вверх руку с оперированной стороны. Здоровой можно поддержать кисть больной руки	4-8	Выполнять медленно. При поднимании – вдох, при опускании – выдох.
7.	Сидя или  стоя	Прижать руки к туловищу, затем расслабиться	4-8	Стараться 2-3 секунды удержать руки  прижатыми.
8.	Сидя или стоя	Руку с оперированной стороны поднять вперед, отвести в сторону, опустить вниз	4-8	Плечо не поднимать. При отведении – вдох, при опускании – выдох.
9.	Сидя или стоя, кисти к плечам.	Круговые движения в плечевых суставах поочередно вперед и назад.	4-8	Выполнять медленно, высоко поднимать локти.
10.	Сидя или стоя, руки опустить	Соединить пальцы рук за спиной, пытаться дотянуться до лопаток	4-8	Выполнять медленно, плечи и голову  вперед не наклонять.
11.	Сидя или стоя, кисти сцеплены за спиной	Движением плеч сводить и разводить лопатки	4-8	Выполнять медленно, вперед не наклоняться. При разведении – вдох.
12.	Стоя, оперированной стороной к стене	Поднять руку с оперированной стороны, максимально вытягивая ее по стене	4-8	Отменить на стене точку, до которой удалось дотянуться.
13.	Сидя или стоя перед зеркалом	Руку с оперированной стороны поднять вверх, согнуть в локте, отвести локоть в сторону, выполнить движение как при расчесывании волос	3-5	Удерживать руку в отведенном положении. Голову не опускать, вперед не наклоняться.
14.	Стоя рука с оперированной стороны в отведенном положении на краю стола	Повернуть руку ладонью вверх, затем вниз.	4-8	Выполнять медленно, с усилием.
15.	Сидя, руки на коленях, в обеих руках опущенные вниз палки длиной 60-80 см	Поднять палки вверх, прогибаясь назад. Затем опустить палки вниз.	4-8	Выполнять медленно. Прогибаясь назад делать вдох, опуская палки – выдох.
16.	То же	Поднять палки вверх, наклониться в здоровую сторону, выпрямиться.	4-8	При наклоне не наклоняться вперед. Вдох при наклоне, выдох при выпрямлении.
17.	Сидя, руки опустить, палку взять за концы.	Поднять палку вверх, перевести за спину и вернуться в исходное положение	4-8	Выполнять медленно. Палку можно заменить натянутым полотенцем.
18.	Стоя, ноги врозь	Повернуть туловище в оперированную сторону. Наклонившись назад, отвести руку в сторону назад.	4-8	Выполнять медленно. При повороте – вдох, в исходном положении – выдох.
19.	Стоя, спиной к стене	Поднять руки в стороны, максимально прижать к стене, затем опустить	4-8	Не задерживать дыхание, стараться 2-3 сек. Удерживать руки прижатыми.
Заключительная часть
20.	Сидя или стоя	Согнуть руки к плечам, затем опустить их	5-6	Выполнять медленно с усилием. Опуская руки, расслабить их
21.	Сидя на стуле, руки на коленях	Выпрямиться, расправить плечи, слегка прогнуться, отвести локти назад, затем расслабиться.	5-6	При прогибании – вдох, при расслаблении – выдох.
22.	Стоя или сидя	Поднять руки вверх – вдох, опустить – выдох.	3-4	Выполнять не напрягаясь.

Уважаемые женщины!

Если Вы раньше на занимались лечебной гимнастикой, выполняйте упражнения медленно, амплитуду и число повторений увеличивайте постепенно. Сначала включите в комплекс 10-14 упражнений, затем увеличивайте их число. В случае двухсторонней ампутации упражнения выполняйте одновременно двумя руками или поочередно каждой рукой.

Список литературы

IARC GLOBOCAN 2012: estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012./ http://globocan. iarc. fr/Pages/ fact_sheets_ cancer. aspx Состояние онкологической помощи населению России в 2014 г/ Под. ред. , , . – М, 2015. – 250 стр. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (Заболеваемость и смертность)/Под. ред. , , . – М, 2015. – 236 стр. , Хирургические осложнения радикальных мастэктомий и реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы. – Москва, 2011. – 280 стр. Инфекция в онкологии/под ред. , . – М: Практическая медицина, 2009. – 22 стр. Антибиотикопрофилактика хирургических инфекций  //Методическое пособие для врачей. – 2004. – 10 стр. , , Мастэктомия и ее последствия. – М: Медицина, 1985 , Классификация постмастэктомического отека верхней конечности объемным методом //Вопросы онкологии. – 1990. – т.36, № 6. – С. 714 – 717. , Реабилитация больных раком молочной железы /Журнал Витебского государственного медицинского университета. – 2008ю – т. 7, №3. – Вторичная лимфедема верхней конечности у онкологических больных: практ. пособие для врачей / [и др.]. – Минск: Беларусь, 2004. – С. 11-20.  Реабилитация женщин после мастэктомии// "Вместе против рака". – 2005. -  №1. – С. 16-21.