Курс лучевой диагностики. Реферат на тему: “Методы лучевой диагностики и лучевой терапии органов грудной клетки.” (стр. 2 )

Использование более высоких доз облучения ограничивается толерантностью (переносимостью) нормальных тканей: остающееся легкое, сердце, спинной мозг, пищевод. Имеется несколько подходов для улучшения местного контроля и уменьшения метастатической болезни: увеличение физической дозы (конформальная пространственная лучевая терапия - 3D-CRT, эндобронхиальное облучение - brachytherapy, интраоперационная лучевая терапия), увеличение биологической дозы (гиперфракционирование, радиосенсибилизация) или объединение лекарств и излучения.

Эндобронхиальная брахитерапия.

При данной методике в пораженный бронх во время бронхоскопии вводится зонд, через который, в специальном помещении, используя высокодозный источник иридия, осуществляется облучение перибронхиальной опухоли. Метод может использоваться для обработки малых эндобронхиальных опухолей, особенно у пациентов с недостаточной функцией легкого, как локальный "буст" в дополнение к наружному облучению при больших опухолях, или с симптоматической целью для улучшения проходимости бронха.

В некоторых исследованиях  авторы сочетали внешнее облучение в дозе 40Гр и эндобронхиальную брахитерапию в дозе 25Гр. При лечении 64 пациентов непосредственное излечение было достигнуто у 60 с 5-летней выживаемостью 72%. При маленьких опухолях легкого двухлетние результаты достигнуты у 29 из 34 (85,3%) пациентов, и у 44 из 73 (60,3%) больных.

Конформальная лучевая терапия (3D-CRT).

В основе лежит очень старая концепция, согласно которой с увеличением физической дозы будет уничтожаться большее количество клоногенных клеток. Однако это возможно, если увеличение дозы ограничено опухолью, при защите нормальных тканей. Методика 3D-CRT выполняет эти критерии, и интерес к этой технике был возобновлен после развития и внедрения способов отображения, компьютерных средств и радиотерапевтического оборудования. Разработанные системы планирования лучевой терапии позволяют получить трехмерное представление об объеме опухоли, который нужно обработать, и объеме нормальных тканей, которые будут сэкономлены, и дают возможность вычислить дозы облучения в каждом из этих объемов.

Кроме того, для осуществления методики 3D-CRT необходимо использование линейных ускорителей, оборудованных коллиматором "мультилиф", делающих возможным изменение размеров и формы поля в течение сеансов облучения, с использованием фиксирующих устройств и проверкой точности укладок.

В исследованиях I - II фазы были показаны большие возможности этой технологии, при которой нормальные ткани, особенно легкие и сердце, были максимально исключены из зоны облучения. При этом на опухоль доза могла быть увеличена до 70, 90 и даже 100Гр, при сохранении доз в нормальных тканях в пределах принятых уровней переносимости.

Однако при планировании уменьшенного объема возникает проблема правильного распознавания первичного очага и пораженных лимфатических узлов средостения. Выбор облучаемого объема проводится по данным спиральной КТ грудной клетки, которая, как правило, осуществляется без контрастирования сосудов, что затрудняет определение лимфатических узлов, особенно метастатических. При наличии зон гиповентиляции, ателектазов, воспаления такие же трудности имеются и при определении границ первичной опухоли.

Только уточненные данные о локо-регионарном процессе можно использовать при объемном планировании, особенно при проведении этапов, где решается вопрос о суммарных дозах в области первичной опухоли и средостения, с максимальным исключением непораженных критических органов (сердце, спинной мозг, пищевод, легочная ткань, крупные сосуды).

Вопрос о суммарных дозах радиации на область средостения, в сомнительных случаях поражения лимфатических узлов, требует дальнейшего изучения. Исследования показали, что у больных с III стадией частота 2-летнего безрецидивного контроля со стороны первичной опухоли была только 40%, хотя дозы в указанном объеме достигали 70Гр, а в области узлов средостения, которое было облучено меньшими дозами, составила 92%.

Увеличение суммарной дозы, использующей стандартный радиационный режим (2Гр ежедневно, 5 раз в неделю), будет также увеличивать срок лечения. Если репопуляция (восстановление числа опухолевых клеток за счет деления) - важная проблема при лучевой терапии, то это увеличение суммарного времени уменьшит эффективность дополнительной подведенной дозы.

Очень интересный подход - объединить 3D-CRT с гиперфракционным облучением, направленный на сохранение постоянного времени или даже уменьшение его длительности. Во второй фазе испытания показана возможность подведения к опухоли суммарно 80Гр за 5 недель лечения, выполняя облучение два раза в день по 1,6Гр за фракцию.

В настоящее время отдельные группы изучают возможность использовать даже более высокие дозы суммарной радиации и/или интегрировать 3D-CRT с химиотерапией.

Фракционирование.

Радиационные схемы учитывают два основных принципа:

1) различия в процессах репарации повреждений клеток в опухоли и нормальных тканях.

2) проблемы репопуляции опухоли.

Репарация влияет на отдаленные последствия, которые зависят от величины фракции. Использование отдельных малых фракций в день допускает увеличение суммарной дозы радиации без увеличения риска поздних повреждений.

Репопуляция опухоли будет вести к потере эффективности благодаря увеличению клоногенных клеток и это подразумевает, что срок лечения должен быть уменьшен. Механизм репопуляции хорошо иллюстрируется отрицательным действием на выживаемость более длительных курсов облучения. Исследования группы RTOG показали, что 2-летняя выживаемость снизилась с 33 % до 14 %, если сроки лечения были увеличены больше чем на 5 дней.

Лучшим является курс лучевой терапии по схеме CHART (непрерывная, гиперфракционированная, ускоренная радиационная терапия).

При данной методике курс лечения осуществляется в течение 12 дней, по 1,5Гр три раза в день с минимальным интервалом между фракциями 6 часов, суммарной дозой 54Гр.

Совместное применение таксола и лучевой терапии для лечения больных с местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого.

Перспективные результаты, полученные при лечении распространенных и метастатических форм немелкоклеточного рака легкого с использованием новых агентов, таких как ТАКСОЛ, винорелбин, гемцитабин, доцетаксел и иринотекан, привели к тому, что эти препараты стали включать в программы комбинированного лечения. Новые схемы облучения, такие как гиперфракционированная лучевая терапия (ГГЛТ) и непрерывная гиперфракционированная ускоренная радиотерапия (CHART), также представляются эффективными, и в настоящее время их включают в схемы химиотерапии.

Одновременно выполняемая химиорадиотерапия с использованием малых доз ТАКСОЛА и карбоплатина еженедельно не только возможна, но и эффективна в плане увеличения выживаемости больных с местнораспространенной формой немелкоклеточного рака легкого.

Доза и график введения таксола в комбинированных программах продолжает оставаться вопросом, вызывающим большие противоречия. Низкие дозы могут не обеспечивать системных преимуществ, в то время как более высокие дозы в сочетании с облучением дают неприемлемый уровень токсичности. На основании предварительных результатов клинических испытаний таксол в дозе 45 или 50 мг/м2/неделя (1- и 3-часовое вливание) и карбоплатин в дозе 100 мг/м2/неделя или в дозах для получения площади под кривой концентрация-время (AUC) составляющей 2 мг/мл·мин, можно комбинировать с одновременной лучевой терапией для лечения больных с местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого с целью достижения наилучшего терапевтического индекса.

В настоящее время проводятся или недавно были завершены испытания, посвященные ряду других комбинированных схем лечения с использованием препарата платины и нового агента, такого как гемцитабин, таксол или доцетаксел. В комбинированных программах химиорадиотерапии добавление селективных агентов, таких как блокаторы рецепторов эпидермального фактора роста, агентов, препятствующих ангиогенезу, и антисенс олигонуклеотидов, может привести к дальнейшему улучшению выживания среди больных с местнораспространенным немелкоклеточным раком легкого.

Химиотерапия и излучение.

При объединении лекарств и излучения преследуются несколько целей. Химиопрепарат может использоваться как радиосенсибилизирующий агент, часто при очень низких дозах, которые не являются цитотоксическими, или при более высоких дозах, которые могут быть цитотоксическими. По времени проведения каждого вида лечения различают два подхода: одновременный и последовательный.

При одновременном подходе, когда оба метода используются в течение того же самого временного интервала, увеличивается эффективность и токсичность лечения. Напротив, последовательный подход позволяет использовать каждый метод в максимальных дозах и допустимой токсичности, что и делалось до недавних лет.

Последовательный подход.

Отдельные испытания ясно показали пользу использования цисплатин-базирующейся химиотерапии перед радиационным курсом с учетом выживания. Во Французском испытании, 2-летнее выживание повысилось от 14 до 21 % при последовательном подходе, особенно при более длительном прослеживании. В ранних исследованиях это объяснялось так, что индукционная химиотерапия могла улучшать эффективность радиации благодаря ответу опухоли, что приводило к лучшей оксигенации остатка опухоли и/или меньшему количеству клоногенных клеток. Однако, тщательный анализ, проведенный позднее, ясно показал, что выживаемость улучшилась благодаря уменьшению отдаленных метастазов, без какого-либо отличия в местном контроле опухоли.

Одновременный подход.

Эффект радиосенсибилизации был в основном оценен для цисплатина и карбоплатина. Классическое исследование Европейской Организации Исследования и Лечения Рака (EORTC) сравнило еженедельное введение 30 мг/м2 и ежедневное введение 6 мг/м2 цисплатина перед облучением с одной лучевой терапией. Имелась лучшая 2-летняя выживаемость при ежедневном введении XT (26% против 13%) только благодаря лучшему локальному контролю. Данное исследование показало, что улучшение местного процесса может приводить к лучшей выживаемости, и что метастатическая болезнь - не единственная проблема, стоящая перед онкологом.