Курс лучевой диагностики. Реферат на тему: “Методы лучевой диагностики и лучевой терапии органов грудной клетки.” (стр. 3 )

Более активная химиотерапия с достижением цитотоксического эффекта, использовалась в исследованиях II и III фазы, на основе цисплатина. Два испытания сравнивали одновременный подход с последовательным подходом. Оба показали лучшую выживаемость при одновременной химиолучевой терапии. Имелось также увеличение острой токсичности: гематологической и негематологической, включая выраженный эзофагит. Предполагается, что эзофагит будет фактором, ограничивающим использование схемы ускоренного гиперфракционирования.

Значение видов химиопрепаратов убедительно показано в исследовании SWOG 9504, которое сравнивалось с исследованием SWOG 9019, отличающимся лишь режимом "консолидации" - этопозид/цисплатин.

В исследовании SWOG 9504 83 пациента, с доказанной при медиастиноскопии III стадией НМРЛ, были пролечены одновременно лучевой (по 2 Гр с первого дня, СОД 61 Гр) и химиотерапией (этопозид 50 мг/м 2 1-5 и 29-33 дни + цисплатин 50 мг/м2 1, 8, 29, 36 дни) с последующими 3 курсами "консолидации" доцетакселом (75-100 мг/м2). При увеличении среднего срока наблюдения до 28 мес. медиана выживаемости больных составила 27 мес. в исследовании SWOG 9504 против 15 мес. исследования SWOG 9019. Один, два, три года прожили 78, 54 и 40% против 58, 34 и 17%, соответственно.

Достигнутая медиана времени до прогрессирования (16 мес.) на 6 - 8 мес. превышала показатели, полученные в ранее проводимых кооперированных исследованиях. Интересно, что почти у трети больных с прогрессированием заболевания развивались метастазы в головной мозг. Эти наблюдения даже позволили некоторым исследователям высказать идею о необходимости профилактического облучения головного мозга у больных местно-распространенным НМРЛ, закончившим комбинированное лечение.

При разработке схем одновременной химиолучевой терапии необходимо стремиться использовать оба метода в полном объеме. Это возможно только при освоении методики трехмерной конформальной лучевой терапии, при сочетании с брахитерапией, интраоперационным облучением. Объединенный подход не может применяться во всех случаях распространенного рака легкого. Пациенты, включаемые в исследование с ХТ+ ЛТ, должны иметь очень хорошее состояние и возможность перенести это лечение.

Химиолучевая терапия при мелкоклеточном раке легкого (МРЛ).

Высокая скорость роста опухоли и раннее метастатическое распространение объясняют недостаточные результаты, достигнутые в прошлом для этой формы рака при использовании хирургического или лучевого методов лечения, даже при локализованной форме опухоли. В настоящее время химиотерапия является основным системным методом лечения МРЛ, а ЛТ может добавляться к химиотерапии для улучшения локального контроля или профилактического облучения головного мозга.

При облучении грудной клетки основной задачей является предотвращение локального рецидива, увеличение безрецидивного интервала и, в конечном счете, улучшение выживаемости.

В 1989 году были подведены итоги 15-летних исследований, проводимых в Онкологическом Научном Центре РАМН им. по химио - и химиолучевому лечению больных МРЛ. Особое внимание было уделено определению места лучевого метода в лечении 680 больных с локализованным и распространенным заболеванием. Были изучены непосредственная эффективность и токсичность одной химиотерапии, лучевого метода после индукционной XT и двух схем химиолучевой терапии (одновременной и перемежающейся).

Самые высокие показатели ПР (полных регрессий опухоли) были при одновременной химиолучевой терапии у больных с локализованным и распространенным процессом.

Примечательно, что при химиолучевом лечении средние объемы опухолей, ответивших полной или частичной регрессией, не различались и составляли 94-100 см3. Для лучевой терапии, проводимой после химиотерапии, имел значение исходный объем опухоли: 57% ПР достигались при небольших опухолях (средний объем 11,5см3 ), ЧР (частичные регрессии) - при среднем объеме 56см3.

При анализе эффективности лучевой терапии в зависимости от суммарных очаговых доз, было показано, что наиболее низкие показатели ПР отмечались при СОД до 30 Гр (12,9%), с быстрым ростом частоты ПР при увеличении доз до 40 Гр (45,9%), после чего этот показатель оставался практически на одном уровне, несмотря на увеличение СОД до 66 Гр (50,8% после СОД 41 -50Гр и 39,3% после СОД 51 -66Гр).

При изучении выживаемости лучшие результаты (по медианам) были получены при локализованной форме МРЛ, при минимальном поражении лимфатических узлов (N0-1), при химиолучевом лечении по сравнению с одной химиотерапией и у больных с полной регрессией процесса в результате первичного лечения. Преимуществ в выживаемости в зависимости от какой-либо схемы ХТ-ЛТ (последовательная, одновременная протяженная или альтернирующая ускоренная) выявлено не было. Полученные данные позволили рекомендовать при локализованных формах мелкоклеточного рака легкого использовать 3-4 курса химиотерапии с последующим облучением локо-регионарной области в дозах 50-56Гр. Такой подход дает возможность применять оба метода в необходимо максимальных режимах, с учетом чувствительности опухоли к каждому из них.

При первично распространенном мелкоклеточном раке легкого основным видом лечения является химиотерапия, лучевая терапия имеет паллиативный характер у большинства больных. Только при высокой чувствительности опухоли к химиотерапии облучение грудной клетки и отдельных метастазов может способствовать сохранению стойкой ремиссии и увеличению продолжительности жизни у таких больных.

В последние десять лет цисплатин и этопозид стали стандартной схемой химиотерапии для локализованного МРЛ, заменив схемы САМ, CAV и другие, потому что они могут легко сочетаться с одновременной ЛТ. Кроме того, эти лекарства в эксперименте расширяют воздействие излучения на опухоль, но не на нормальную легочную ткань. Однако цисплатин увеличивает реакции слизистых глотки, пищевода и при одновременной ЛТ грудной клетки 3 степень эзофагита часто ограничивает возможности объединенного подхода лечения, особенно методики ускоренного облучения.

Радиобиологические характеристики МРЛ предполагают, что схема ускоренного гиперфракционирования (больше чем одна фракция подводится каждый день) может быть полезна для преодоления проблемы репопуляции клеток и способности клеток к репарации.

Таким образом, облучение грудной клетки - партнер в лечении локализованного МРЛ, но еще требует изучения ряд факторов, таких как вид лекарства, выбор времени начала ЛТ, схема, доза облучения и фракционирование.

Постлучевые изменения легких.

Если острая гематологическая и эзофагеальная токсичность могут препятствовать выполнению плана лечения, особенно при одновременном использовании двух методов (химио-и лучевого), не меньшей проблемой являются постлучевые изменения легочной ткани.

Сведения о повреждающем действии рентгеновских лучей на легкое были впервые систематизированы в 1926 году.

После облучения легкого наблюдается первый поразительно быстрый ответ - поражение альвеолярных клеток II типа и раннее уменьшение синтеза сурфактанта. Следствием этого является повышение поверхностного натяжения и спадение стенок альвеол. Эти два события происходят в течение минут - часов, и не имеют признаков проявления по клиническим и радиографическим методам. Если провести биопсию легкого, то не будет обнаружено гистопатологических изменений и при обычной (световой) микроскопии, но ультраструктурные изменения выявляются с драматической частотой.

Лучевая терапия вызывает так же поражение капиллярного эндотелия, которое имеет самостоятельное значение для ранних и поздних эффектов. Последовательные ультраструктурные исследования выявили эпителиальные изменения альвеолярных капилляров через 5 дней после облучения, ведущие к образованию тромбоцитарных тромбов и обструкции просвета сосудов.

Если действие излучения чрезмерно (по дозам и объему), то одновременно поражаются эндотелиальные и эпителиальные клетки альвеол и их базальные мембраны. Это может препятствовать восстановлению тонкой трехмерной структуры альвеолярно-капиллярной единицы и вести к формированию рубца, даже если клеточные компоненты способны еще к регенерации.

Генетические нарушения в пневмоцитах II типа в виде хромосомных аберраций, возникающие в результате действия ионизирующего излучения, препятствуют их делению и адекватному восполнению погибших клеток, т. е. наступает истощение пролиферирующего пула клеток.

Таким образом, благоприятный исход повреждающего действия излучения на орган определяется восстановлением ткани в результате репопуляции паренхиматозных клеток, а неблагоприятный - прогрессированием артериокапиллярных изменений, вплоть до фиброза, которые приводят к истощению клеток паренхимы.

Указанные процессы протекают во времени и период от 1 до 3 мес. (латентный период) предшествует выявлению патологических и клинических симптомов.

Следует отметить, что увеличение числа фибробластов выявляется уже через 2 месяца от начала лучевого воздействия. При неблагоприятном исходе в сроки 3-6 мес. начинается поздняя фиброзная стадия. Она распознается по склерозу альвеолярной стенки, выраженному поражению эндотелия с потерей и замещением части капилляров, окончательному замещению альвеолярной полости и фиброзу, с потерей функции. Реканализация сосудов осуществляется месяцами и позднее выражается в уменьшении легочного кровотока, артериальной гипоксии, особенно при мышечных нагрузках, а также в изменении диффузии углекислого газа.

На частоту пульмонитов влияют параметры, характеризующие условия облучения. Очень важными являются параметры, объединенные в понятия доза/время/объем. Выделяют пороговую дозу, при которой начинают выявляться клинико-рентгенологические пульмониты. В литературе можно встретить две пороговые величины, называемые толерантной дозой (ТД5, ТД50). Цифры обозначают частоту пульмонитов в процентах (5 или 50%), а значение (ТД) - дозы, при которой указанные осложнения будут определяться. Существенно, что опубликованные в литературе толерантные дозы для легкого, действительны при условиях фракционного (дробного) облучения с дневными дозами 180-200сГр, при объеме легкого, не превышающего 1/3, при среднем возрасте больных, с исключением детей и стариков, без дополнительных методов лечения (химиотерапия, операция), при исходно нормальной функции легких.