Курс лучевой диагностики. Реферат на тему: “Методы лучевой диагностики и лучевой терапии органов грудной клетки.” (стр. 4 )

Первым методом диагностики является, как правило, рентгенологическое исследование грудной клетки. На снимках могут отмечаться разнообразные рентгенологические данные: инфильтраты, затемнение легочного рисунка, безвоздушные пространства. Плевральные выпоты обычно небольшие и совпадают с острым пневмонитом. Может быть радиационно-индуцированный перикардит. При выявлении изменений в легких следует использовать КТ или МРТ для подтверждения пневмонитов или фиброзов. Пневмониты должны соответствовать полям облучения и наивысшему дозному распределению в облучаемом отделе легкого. Коллатеральное поражение возможно в редких случаях при развитии аллергии к радиации или нарушении лимфатического оттока.

Исследования легочной функции включают легочные вентиляционные тесты, методы ядерной медицины для исследования кровотока, вентиляции, диффузионных возможностей (SPECT-однофотонная эмиссионая КТ, типа гаммакамеры).

Используются также методы изучения альвеолярного содержимого, биопсийных анализов для определения содержания гидроксипролина. Для острой стадии лучевого пневмонита характерно наличие фибрина в альвеолярном экссудате, для хронических стадий - альвеолярный фиброз и субинтимальный склероз.

В сыворотке крови проводится определение сурфактанта апопротеина и коллагеназы. Указанные тесты позволяют выявить легочные изменения в более ранние сроки и у большего числа больных.

Дифференциальная диагностика должна проводиться между реакцией легкого (пневмонит, фиброз), рецидивами, метастазами, лимфангоитами, воспалительными процессами.

Как уже указывалось, рак легкого требует высоких доз, превышающих 60-70Гр, что находится за пределами переносимости для нормальной паренхимы легкого. Очень часто лучевой метод сочетается с химиотерапией в разной последовательности. При этом частота рентгенологически выявляемых пульмонитов может достигать 100%.

Несоответствия между клиническими симптомами и радиографическими данными хорошо иллюстрированы: от 5 до 15% клинических жалоб и в 5 раз больше радиографических изменений легочной ткани. Однако симптомов еще меньше, если фиброз по площади ограничен менее 50% одного легкого. Фиброзы ведут к уменьшению функции легких и сердечной недостаточности.

Кардинальный признак лучевого пневмонита — одышка. Респираторный дисстресс-синдром может быть при тяжелом поражении. Может наблюдаться продуктивный или непродуктивный кашель, реже мокрота с примесью крови. Лихорадка не характерна, но может быть и высокая температура при генерализации процесса. Боли в груди являются редкими.

При физикальном исследовании изменения минимальны, иногда влажные хрипы или шум трения плевры можно услышать над областью облучения. В серьезных случаях развивается тахипноэ. Может визуализироваться цианоз. Пациенты с фиброзом могут не иметь клинических симптомов, или иметь одышку различной степени выраженности.

Таким образом, современные представления по вопросу лечения неоперабельного рака легкого вселяют оптимизм. Новые подходы и технологии в лучевой терапии позволят сочетать самые активные схемы лекарственного и лучевого методов. При этом ожидается получить лучшие непосредственные и отдаленные результаты, без серьезного усиления ранней и поздней токсичности.

Лучевая терапия образований средостения (на примере лимфогранулематоза).

Высокая курабельность лимфомы Ходжкина и высокая индивидуализация лечения обусловили необходимость в тщательном клиническом обследовании больных для максимально точного установления распространенности заболевания, что требует соблюдения единого плана обследования.

Диагностика.

План обследования, кроме тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра, должен включать обязательную гистологическую верификацию диагноза (в трудных случаях с использованием метода иммунофенотипирования).

Рентгенографическое исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях является обязательным для всех больных.

При отсутствии на рентгенограммах грудной клетки отклонений от нормы обязательна компьютерная томография, которая позволяет выявить небольшие медиастинальные лимфатические узлы, невидимые на стандартных рентгеновских снимках. Компьютерная томография грудной клетки необходима и при массивном поражении лимфатических узлов средостения, так как позволяет выявить мелкие очаги в легочной ткани и прорастание в мягкие ткани грудной клетки, грудину, плевру и перикард.

Флюорография не дает полноценной картины изменений лимфатических узлов средостения и легочной ткани и не может считаться адекватным методом диагностики при этом заболевании.

Радиоизотопная диагностика позволяет выявить субклиническое поражение костной системы. Все зоны патологического накопления индикатора, особенно если они совпадают с жалобами больного на боли в костях, требуют рентгенографического контроля.

Принципы лечения.

Новая стратегия лечения базируется на двух положениях: разделение больных в соответствии с объемом опухолевой массы на три прогностические группы и выбор объема и интенсивности терапии в зависимости от опухолевой массы, т. е. соответственно прогностической группе. Анализ отдаленных результатов радикальной лучевой терапии и комбинированных химиолучевых программ 70–80-х годов показал, что для всех больных лимфомой Ходжкина, кроме стадии заболевания и симптомов интоксикации, прогностически значимыми являются следующие факторы:

1) массивное поражение средостения (МТИ>0,33);

2) экстранодальное поражение в пределах стадии, обозначаемой символом "Е";

3) поражение трех областей лимфатических узлов или более;

4) ускорение СОЭ>30 мм/ч при наличии симптомов интоксикации (стадия Б) и СОЭ>50 мм/ч при их отсутствии (стадия А).

Выбор интенсивности лечения теперь производится соответственно объему опухолевой массы, который в свою очередь определяется по совокупности стадии заболевания, симптомов интоксикации и указанных факторов риска. В соответствии с объемом опухолевой массы больные лимфомой Ходжкина разделены на три прогностические группы – с благоприятным, промежуточным и неблагоприятным прогнозом, а выбор программы лечения поставлен в прямую зависимость от объема опухолевой массы, т. е. производится в соответствии с прогностической группой.
Схема выбора терапии больных лимфомой Ходжкина, используемая в РОНЦ, представлена на рисунке. При использовании этой схемы прогностическая группа, к которой относится конкретный больной, определяется в точке пересечения горизонтальной линии, проведенной от наиболее значимого из факторов риска (факторы риска расположены сверху вниз в порядке возрастания их значимости: от менее значимого – к более значимому) с вертикальной линией, проведенной от стадии заболевания.

Схема выбора терапии больных лимфомой Ходжкина.

Анализ эффективности терапевтических программ последних десятилетий показал преимущество сочетания в одной программе двух методов лечения – химиотерапии и лучевого воздействия – перед использованием только одного терапевтического метода (полихимиотерапии или радикальной лучевой терапии) при любых стадиях лимфомы Ходжкина. Химиотерапия завоевала свое место при лечении ранних стадий, а лучевая терапия, потеряв монополию на лечение ранних стадий, нашла свое место при лечении распространенных стадий. В настоящее время комбинированное химиолучевое лечение стало основным методом терапии всех стадий у первичных больных лимфомой Ходжкина.
Адекватные суммарные дозы на каждое лучевое поле при радикальной лучевой терапии у больных лимфомой Ходжкина – 40 Гр на пораженные зоны и 30 Гр на зоны профилактического облучения – обосновал еще H. Kaplan в 60-х годах прошлого века. Однако до последнего времени продолжался спор о целесообразности превышения этих доз. Анализ эффективности суммарных очаговых доз лучевой терапии для этих больных проводился еще трижды. H. Brincker и S. Bentzen при анализе всех опубликованных с 1960 по 1990 г. исследований показали, что при проведении только радикальной лучевой терапии рецидивы не развиваются у 95% больных лимфомой Ходжкина в зонах с размером лимфатических узлов менее 6 см уже при суммарной очаговой дозе (СОД) 26,5 Гр, а для лимфатических узлов более 6 см – при СОД 32,5 Гр. Дальнейшего нарастания эффективности при превышении этих СОД не происходит.

В РОНЦ была проанализирована частота рецидивов в зоне облучения в зависимости от СОД у 51 больного, который получал радикальную лучевую терапию. Всего у этого 51 больного лучевая терапия проводилась на 324 зоны. Результаты анализа аналогичны данным зарубежных авторов. Рецидивы возникли в 12 (3,7%) из 324 зон. Кроме того, проведено сравнение частоты рецидивов в зависимости от СОД, подведенной к зоне. Сравнивалась частота рецидивов в зонах с СОД 38–40 Гр и в зонах с СОД в 41 Гр и более. Рецидивы как в зонах профилактического облучения, так и в зонах, облучение которых проводилось с лечебной целью, возникали одинаково часто и не зависели от величины СОД. Частота рецидивов в зонах с профилактическим облучением с СОД 38–40 Гр и СОД более 41 Гр составила 3,3 и 3,7% соответственно, а в зонах, где облучение проводилось с лечебной целью, – 5,2 и 3,1% соответственно, p>0,05.

Все эти данные были подтверждены клиническим исследованием M. Loeffler и соавт. (1997 г.). Авторы оценивали СОД в 20, 30 и 40 Гр на зоны исходно пораженных лимфатических узлов (на большие массивы СОД всегда достигала 40 Гр) в рамках комбинированной химиолучевой терапии. Не было выявлено различия в отдаленных результатах лечения в зависимости от СОД: 4-летняя выживаемость, свободная от неудач лечения (FFTF – freedom from treatment failure), составила 86, 80 и 90% для больных, получивших СОД в 20, 30 и 40 Гр, а 4-летняя общая выживаемость – 93, 94 и 88% соответственно (p=0,5). Эти работы стали основой для снижения СОД в рамках комбинированных химиолучевых программ до СОД 20–30 Гр.

Длительный, 30-летний спор о преимуществе одной из схем первой линии MOPP или ABVD был решен в последнее десятилетие в пользу программы ABVD несколькими большими рандомизированными исследованиями. Эти исследования показали статистически значимое преимущество комбинированных программ, в которых использовалась полихимиотерапия по схеме ABVD по сравнению с программами со схемой МОРР в различных прогностических группах.