Роль радионуклидной 4D-томовентрикулографии в комплексной оценке нарушений систолической и диастолической функции сердца у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка (стр. 2 )

Критериями исключения являлись: острое коронарное событие менее, чем за 3 месяца до исследования; реваскуляризация миокарда, проведенная не менее чем за 30 суток до исследования; эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии в анамнезе; постоянная форма мерцательной аритмии; гипертрофическая, рестриктивная кардиомиопатии, ревматические пороки сердца; синдром слабости синусового узла; уровень калия < 3.5 ммоль/л или > 5,5 ммоль/л; трехкратное повышение уровня печеночных ферментов относительно верхней границы нормы  АСТ и АЛТ; уровень креатинина более 210 мкмоль/л.

Методы исследования:

Всем больным проводилось клинико-инструментальное обследование, включающее:

оценку тяжести клинического состояния (определение динамики ФК ХСН и  баллов по ШОКС в модификации ), проведение теста 6-ти минутной ходьбы, спировелоэргометрии с оценкой пикового потребления кислорода,

определение качества жизни пациентов (MLWHFQ),

определение концентраций  мозгового  натрийуретического гормона (NT-proBNP), норадреналина в сыворотке крови.

Эхокардиографическое  исследование  выполняли с использованием ультразвуковой системы экспертного класса  Vivid 7 (GE Medical Systems, США), оснащённой специальным пакетом программ для записи и обработки изображений в режиме тканевого допплера (Echopac, GE). В В-режиме оценивались объёмы ЛЖ, с расчётом ФВ в процентах, подсчитанный по формуле Simpson.  Определялись ММ ЛЖ и ИММ ЛЖ в М - режиме. В оценке диастолической функции ЛЖ, согласно рекомендациям европейской ассоциации специалистов по ЭхоКГ и американского общества эхокардиографистов (2005г), использовались показатели трансмитрального кровотока в  импульсно-волновом допплеровском режиме.

24- часовое мониторирование ЭКГ и анализ ВРС проводилось с трехканальной записью ЭКГ с использованием программного обеспечения Astrocard Holter2F. При оценке ВРС проводился временной и спектральный анализ.

4D-томовентрикулография проводилась на двух-детекторной гамма – камере (С-ОЭКТ) ADAC SkyLight, Philips. Перед началом исследования для метки эритроцитов внутривенно вводился препарат пирофосфат в 5мл изотонического раствора хлорида натрия, а затем, через 20 минут, раствор элюата Tc в суммарной активности 740 МБк в 0,5 – 1 мл раствора. Во время исследования проводилась запись 32 проекций с вращением детекторов на 180є. Каждый сердечный цикл разбивался на 8 кадров. При оценке результатов определялись ФВ, КДО, КСО желудочков сердца. Определялись также объемные скорости гемодинамики систолы и диастолы. К ним относятся следующие показатели: пиковая объемная скорость изгнания (ПСИ) крови из желудочков —показатель, характеризующий систолическую функцию; пиковая объемная скорость наполнения желудочков (ПСДН) —характеризующая диастолическую функцию в целом; средняя скорость наполнения в первую треть диастолы (СДН1/3) —параметр, характеризующий начальную, активную фазу диастолы.  При наличии в диастоле двух и более пиков наполнения вычислялись пиковая скорость наполнения во время 2-го пика (ПСДН2). Объемные скорости в настоящем исследовании измерялись в КДО/с.

Поскольку ПСН2 в норме не определяется, его наличие считалось свидетельством диастолической дисфункции. За нормальные уровни  были приняты следующие значения показателей: ПСИ -  >2КДО/с, ПСДН - >2КДО/с,  СДН 1/3 - 1,5-2 КДО/с

В качестве контрольной группы 4D-ТВГ была выполнена 10 добровольцам в возрасте от 30 до 59 лет без признаков ХСН.

Статистическая обработка. Использовались пакеты прикладных программ «STATISTICA 6.0» (StatSoft Inc, OA, USA). Для оценки достоверности межгрупповых различий в случае сравнения двух групп применяли непарный непараметрический метод анализа по Манн-Уитни. Значения переменных представлялись в виде медиан с указанием 25-го и 75-го перцентилей их распределения,  различия считались достоверными при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН с сохраненной и сниженной фракцией выброса ЛЖ.

На первом этапе мы провели сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН с сохраненной и сниженной фракцией выброса ЛЖ. Как следует из Таблицы 2, в группе пациентов с ХСН и низкой ФВЛЖ  отмечались несколько  худшие показатели переносимости физических нагрузок и их кислородного обеспечения, при умеренных  различиях по ФК ХСН и худших показателях КЖ.

Таблица 2.

Показатели тяжести ХСН у пациентов с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ

ХСН (n=47)	ХСН-ССФ (n=22)	р
ФК	2 (2; 3)	2 (2; 2)	0,019
II ФК	60%	91%	0,031
III ФК	38%	9%	0,002
IV ФК	2%	0	0,32
Тест 6-МХ (м)	360 (295; 400)	385 (367,5; 400)	0,04
ШОКС (баллы)	3 (2; 6)	2 (1; 5)	0,003
Пик VO2 (мл/кг/мин)	16,5 (14,5; 18,5)	17,1 (16; 17,5)	0,04
КЖ (баллы)	36 (26; 49)	33 (27; 40)	0,03
NT-pro-BNP (пг/моль)	1430,5 (489,0; 2826,0)	219,8 (189,5; 327,8)	0,00000
Норадреналин (пг/моль)	400 (294,6; 542,4)	345 (266,5; 391,4)	0,17

При сопоставлении средних значений ВРС с имеющимися в литературе референсными нормативными значениями, рассчитанными для здоровых лиц, значения, полученные в нашем исследовании были ниже. Достоверных отличий  в  показателях вариабельности ритма сердца у пациентов основных групп наблюдения не было.

В нашем исследовании подтверждены известные и ранее факты о том, что пациенты с СН-ССФ отличаются от пациентов с классической систолической ХСН по ряду демографических и клинических параметров. При анализе содержания нейрогормонов, в нашем исследовании выявлены значимые отличия по содержанию МНУП у пациентов с сохранной и сниженной ФВ ЛЖ. Как показано в ряде работ, уровень МНУП более тесно соотносится с диастолическим напряжением стенки ЛЖ, нежели с его конечно-диастолическим давлением. По всей видимости, именно этим объясняется более высокое его содержание у больных с систолической дисфункцией ЛЖ и в нашем исследовании, по сравнению с лицами с изолированной диастолической дисфункцией.

Сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН в зависимости от степени нарушения диастолической функции ЛЖ.

На следующем этапе, учитывая присутствие диастолической дисфункции у всех пациентов с ХСН, включенных в данное исследование, на основании эхокардиографических данных, анализа скоростей трансмитрального потока, ВИВР, Е/Е’ (с учетом возрастных норм) все они были разделены на группы в зависимости от степени нарушения диастолы. Так у 33 пациентов определялось изолированное нарушение расслабления (гр. I), у 16 – псевдонормализация (гр. II), у 20 – рестриктивный тип наполнения (гр. III) (Табл. 3).

Таблица 3.

Клинические, инструментальные и биохимические показатели у пациентов с ХСН в зависимости от степени нарушения диастолической функции ЛЖ

I (n=33)	II (n=16)	III (n=20)	p (I - II)	p (II-III)	p(I-III)
длит-ть ХСН (мес)	47,0 (27,0; 60,0)	27,0 (18,0; 60,0)	24,0 (12,0; 60,0)	0,26	0,66	0,09
ФК	2,0 (2,0; 2,0)	2,0 (2,0; 2,5)	3,0 (2,0; 3,0)	0,31	0,04	0,001
6-мх (м)	400,0 (345,0; 410,0)	395,0 (365,0; 400,0)	300,0 (290,0; 360,0)	0,63	0,01	0,0003
Пик VO2 (мл/кг/мин)	17,4 (16,4; 19,5)	16,9 (16,0; 18,0)	15,6 (12,9; 17,3)	0,2	0,048	0,12
ШОКС (баллы)	2,0 (2,0; 3,0)	2,0 (2,0; 2,0)	6,5 (3,0; 10,5)	0,34	0,001	0,002
ОКЖ (баллы)	33,0 (23,5; 41,5)	30,0 (14,0; 41,0)	46,0 (35,5; 57,5)	0,21	0,03	0,01
NT-pro-BNP(пг/моль)	330,9 (208,9; 717,5)	603,4 (342,1; 1324,0)	2812,0 (1600,5; 5241,5)	0,34	0,008	0,004
NE (пг/моль)	352,4 (271,8; 472,0)	390,5 (246,7; 402,7)	509,8 (341,0; 562,5)	0,49	0,01	0,02

Показатели ВРС у пациентов с ХСН в зависимости от типа диастолической дисфункции ЛЖ.

Как видно из Таблицы 4, при анализе показателей ВРС у пациентов с различными типами трансмитрального потока, наименьшая ЧСС отмечалась у пациентов с нарушением релаксации (70 (65; 75) уд/мин), наибольшая – у пациентов III группы (81(72; 88)) уд/мин. Наименьшая медиана SDNN отмечалась в группе с рестриктивным типом нарушения диастолы 84 (50; 130)мс. Значения этого показателя у пациентов с нарушением релаксации и псевдонормальным типом трансмитрального потока составили 128 (105; 146) до 123 (99; 152)мс соответственно.

Таблица 4.

Показатели ВРС у пациентов с ХСН в зависимости от типа диастолической дисфункции ЛЖ.

I (n=33)	II (n=16)	III (n=20)	p (I - II)	p (II-III)	p (I - III)
ЧСС ср	70,0 (65,0; 75)	71,0 (64,0; 75,0)	81,0 (72,0; 88,0)	0,82	0,01	0,003
Tot P, ln (мс2)	9,8 (9,3, 10,00)	9,7 (9,2; 10,0)	8,8 (8,3; 9,8)	1,0	0,02	0,01
UL f, ln (мс2)	9,6 (9,2; 9,9)	9,5 (9,0; 9,9)	8,7 (8,2; 9,5)	0,22	0,02	0,004
VL f, ln (мс2)	7,3 (6,7; 7,6)	7,1 (6,4; 7,6)	6,5 (5,4; 7,3)	0,35	0,04	0,059
Lf, ln (мс2)	6,0 (5,1; 6,7)	6,5 (6,0; 7,1)	4,9 (4,5; 6,0)	0,08	0,004	0,04
Hf, ln (мс2)	4,5 (4,1; 5,4)	5,2 (4,1; 5,5)	4,3 (3,5; 5,1)	0,4	0,058	0,192
L/H	3,3 (2,6; 5,8)	3,8 (2,0; 9,1)	2,6 (1,7; 3,9)	0,4	0,1	0,089
SDNN (мс)	128 (105; 146)	123 (99; 152)	84 (50; 130)	0,9	0,03	0,01

При анализе спектральных показателей суточной ВРС наименьшие значения отмечались в группе пациентов с рестриктивным типом нарушения диастолы.