Роль радионуклидной 4D-томовентрикулографии в комплексной оценке нарушений систолической и диастолической функции сердца у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка (стр. 3 )

Прогрессирование нарушений диастолической функции связано и с изменениями нейрогуморальной регуляции: ранее установлена зависимость показателей вариабельности ритма сердца с показателями диастолической функции левого желудочка. Так и в нашей работе при анализе временных и спектральных показателей суточной ВРС наименьшие значения отмечались в группе пациентов с рестриктивным типом нарушения диастолы, что отражает наибольшую симпатическую активацию, и позволяет предполагать худший прогноз у данной группы пациентов.

Показатели ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы левого желудочка по данным 4D-томовентрикулографии у пациентов с ХСН в зависимости от типа диастолической дисфункции.

Изменения параметров ремоделирования и гемодинамики ЛЖ в зависимости от степени диастолической дисфункции выявлены и методом 4D-ТВГ. Так, пациентам с рестриктивным типом трансмитрального потока были характерны наихудшие показатели скоростей пикового наполнения желудочка в течение всей диастолы (ПСДН =1,33  КДО/с) и в раннюю ее фазу (СДН1/3  = 0,95 КДО/с). Однако статистической значимости достигли отличия лишь между пациентами 1-й и 2-й групп (1,93 и 1,57,  1,39 и 1,01 КДО/с соответственно).  (Таблица 5).

Таблица 5.

Показатели ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы левого желудочка у пациентов с ХСН в зависимости от типа диастолической дисфункции ЛЖ по данным 4D-ТВГ

I (n=33)	II (n=16)	III (n=20)	p (I - II)	p (II-III)	p (I-III)
КДО ЛЖ (мл)	150 (88; 233)	241 (124; 310)	237 (206; 287)	0,04	0,74	0,02
КСО ЛЖ (мл)	82 (23; 176)	145 (33; 242)	183 (150; 225)	0,15	0,34	0,001
ФВ ЛЖ (%)	37 (29; 72)	37 (22; 62)	27 (20; 30)	0,59	0,05	0,002
ПСИ ЛЖ (КДО/с)	-2,41 (-3,54; -1,55)	-1,74 (-2,99; -1,25)	-2,04 (-2,36; -1,5)	0,19	0,92	0,104
ПСДН ЛЖ (КДО/с)	1,93 (1,55; 2,1)	1,57 (1,15; 1,88)	1,33 (0,91; 1,9)	0,014	0,71	0,004
% ПСН2	70 (23 из 33)	100	100	0,018	1	0,009
ПСН2 ЛЖ (КДО/с)	1,04 (0,53; 1,48)	1,03 (0,45; 1,27)	0,78 (0,6; 1,03)	0,67	0,78	0,39
СДН1/3 ЛЖ (КДО/с	1,39 (1,19; 1,75)	1,01 (0,83; 1,14)	0,95 (0,59; 1,33)	0,000	0,83	0,001

Использование 4D-томовентрикулографии позволяет оценить диастолическую функцию левого желудочка в различные фазы диастолического наполнения. Основными показателями, позволяющими проводить оценку диастолической функции сердца, являются наполнение за 1/3 диастолы и максимальная скорость наполнения. Еще в 1991 году было показано, что частота выявления изменений диастолической функции миокарда у больных ИБС при использовании одного из измеряемых параметров составила 77-88,1% [, 1991г]. При одновременном использовании обоих критериев, чувствительность их в выявлении изменений процесса диастолы повышалась до 93,2-96,6%.

Сравнительная оценка показателей ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы правого желудочка у пациентов с ХСН, СН-ССФ и лиц без ХСН по данным 4D-томовентрикулографии.

Как видно из таблицы 6,  по данным 4D-томовентрикулографии наибольшие размеры ПЖ были характерны пациентам с систолической ХСН (КДО – 160см) . У них же отмечались меньшие ФВ (49%) и скорость систолического изгнания крови из левого желудочка (-2,5КДО/с). Однако статистической значимости данные отличия между группами не достигли.

Таблица 6.

Сравнение показателей ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы правого желудочка у лиц без ХСН и у пациентов с ХСН и СН-ССФ по данным 4D-томовентрикулографии

без ХСН (n=10)	ХСН (n=47)	СН-ССФ (n=22)	р	р*	р**
КДО ПЖ (мл)	124,5 (108; 148,5)	160 (120; 210)	141,5 (125; 154)	0,14	0,48	0,25
КСО ПЖ (мл)	67,5 (55,5; 78)	71 (51; 122)	67 (56; 70)	0,57	0,72	0,36
ФВ ПЖ (%)	52,5 (49; 55,5)	49 (37,5; 58)	54 (47; 60)	0,58	0,61	0,13
ПСИ ПЖ (КДО/с)	-2,6 (- 2,8; -2,4)	-2,5 (-2,96; -2,29)	-2,7 (-3,4; -2,3)	0,52	0,84	0,31
ПСДН ПЖ (КДО/с)	2,21 (2,1; 2,3)	1,74 (1,5; 2,03)	1,89 (1,6; 2,1)	0,02	0,07	0,68
% ПСДН2	10	81	96	0,0000	0,000	0,1
ПСДН2 ПЖ (КДО/с)	0,34 (0,0; 1,01)	1,26 (0,29; 2,04)	1,2 (1; 1,87)	0,11	0,06	0,93
СДН 1/3 ПЖ (КДО/с)	1,57 (1,51; 1,64)	1,26 (0,89; 1,42)	1,36 (1; 1,75)	0,005	0,1	0,13

р - различия между контрольной группой и группой ХСН, р* - между контрольной группой и группой ХСН-ССФ,  р**- между группой ХСН и ХСН-ССФ

При анализе показателей, отражающих диастолическую функцию ПЖ, метод 4D-ТВГ выявил отличия по скорости диастолического наполнения ПЖ (1,74 против 2,21КДО/с), в том числе и в первую треть диастолы (1,26 против 1,57 КДО/с) у пациентов с систолической ХСН в сравнении с контролем (р<0,05). Данные показатели у пациентов с ХСН-ССФ были чуть ниже, чем у группы контроля (ПСДН - 1,89, СДН1/3 – 1,36 КДО/с), однако отличия не достигли статистической значимости. У большинства пациентов с ХСН обеих групп отмечался второй пик диастолического наполнения ПЖ (81 и 96%). Графически отличия наиболее информативных показателей систолической и диастолической функции ПЖ по данным 4D томовентрикулографии представлено на рисунке 1.

При проведении корреляционного анализа, у пациентов с систолической ХСН выявлена слабая связь между ФВ левого и правого желудочков (r=0,29, р=0,063). У пациентов с СН-ССФ подобной зависимости не обнаружено (r=0,08,р=0,767) (рис.2).

Для выявления взаимного влияния показателей диастолического наполнения левого и правого желудочков, проведен корреляционный анализ. Выявлено наличие слабой связи ПСДН ЛЖ и ПСДН ПЖ как у пациентов с систолической ХСН (r=0,45, р=0,003), так и в группе СН-ССФ (r=0,35, р=0,196). Статистически значимой эта зависимость была лишь у пациентов с ХСН. Также обнаружена взаимосвязь ПСДН ПЖ и СДН 1/3 ЛЖ, наиболее выраженная в группе пациентов с СН-ССФ (r=0,72, р=0,003 и r=0,36, р=0,02 – с систолической ХСН).

В нашем исследовании, более выраженные расстройства систолической и диастолической функций правого желудочка отмечались у пациентов с систолической ХСН, в сравнении с пациентами с СН-ССФ. В то же время, для пациентов с систолической ХСН были характерны и чуть большие размеры ПЖ, некоторое снижение его ФВ. Была также выявлена корреляционная взаимосвязь ряда показателей, отражающих нарушения систолической и диастолической функций обоих желудочков, что подтверждает их анатомическую целостность и тесное функциональное взаимодействие. Главной находкой можно считать нарушения диастолического наполнения ПЖ, опережающих по времени его дилатацию и снижение сократимости.  Эти  изменения  можно  трактовать, как компенсаторную перегрузку правых  отделов  сердца,  максимально выраженную у больных с ХСН  и  сниженной ФВ ЛЖ.

Основываясь на полученных результатах, можно судить об однонаправленном характере изменений параметров правого желудочка сердца у пациентов с систолической ХСН и СН-ССФ ЛЖ. Однако нарушения функции правого желудочка в нашем исследовании желудочка менее выражены, в сравнении с аналогичными параметрами левого желудочка, что не позволяет сделать вывод об их изолированном влиянии на функциональный статус данных групп пациентов

Сравнение сократимости, гипертрофии и структурного ремоделирования у пациентов с ХСН и СН-ССФ по данным эхокардиографии.

На следующем этапе  проводилось  сравнение  основных  структурных и гемодинамических показателей ЛЖ в норме  и у больных с ХСН с разной систолической  функцией сердца.  Было проведено сравнение степени гипертрофии  и  ремоделирования сердца по данным двумерной ЭхоКГ (таблица 7). Мы использовали такие показатели, как ИММ ЛЖ и индекс относительной толщины стенок, рассчитанный по формуле ИОТС=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР.

Таблица 7.

Сравнение сократимости (ФВ ЛЖ), гипертрофии (ИММЛЖ) и структурного ремоделирования (ИОТС) у пациентов с ХСН и СН-ССФ по данным эхокардиографии

ХСН (n=47)	СН-ССФ (n=22)	р
ФВ ЛЖ (%)	30,7 (22,5; 36,46)	65,5 (57,5; 71,0)	0,00001
ИММ ЛЖ (г/м2)	119 (103; 133)	85 (72; 98)	0,00001
ИОТС	0,31 (0,27; 0,34)	0,42 (0,4; 0,47)	0,00001

Группа  пациентов с ХСН имела более  низкую сократимость ЛЖ, при этом степень гипертрофии была выражена в гораздо большей степени. Однако, обращают на себя внимание отличия в характере структурного ремоделирования  ЛЖ: у больных с СН-ССФ преобладающим является достоверное увеличение соотношение толщины  стенок ЛЖ к относительно небольшому объему ЛЖ. При систолической ХСН, уменьшение ИОТС свидетельствует о преобладающем растяжении  камеры ЛЖ над утолщением его стенок.