Сравнительная оценка показателей ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы левого желудочка у пациентов у пациентов с ХСН с сохраненной и сниженной фракцией выброса ЛЖ и лиц без ХСН по данным 4D-томовентрикулографии.
Как видно, по данным 4D-томовентрикулографии группа пациентов с СН - ССФ не отличалась от контрольной ни по объемам ЛЖ, ни по ФВЛЖ, ни по скорости его систолического наполнения. Изменения касались выраженного снижения скорости диастолического наполнения ЛЖ (ПСДН с 3,36 до 2,03 КСО/с), в частности в первую треть диастолы (СДН 1/3 с 2,19 до 1,55 КСО/с) и появлением второго пика диастолического наполнения у 20 из 22 больных (91%) в сравнении с единственным таким больным в контрольной группе (Таблица 8).
Таблица 8.
Сравнение показателей ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы ЛЖ у лиц без ХСН и у пациентов с ХСН и СН-ССФ по данным 4D-ТВГ
без ХСН (n=10) | ХСН (n=47) | СН-ССФ (n=22) | р | р* | р** | |
КДО ЛЖ (мл) | 109 (85; 128) | 240 (203; 295) | 83,5 (80; 109) | 0,002 | 0,59 | 0,00000 |
КСО ЛЖ (мл) | 25 (24; 34) | 178 (130; 228) | 22 (17; 35) | 0,001 | 0,37 | 0,00000 |
ФВ ЛЖ (%) | 71 (67; 76) | 28,5 (20,5; 35) | 75 (70; 79) | 0,001 | 0,59 | 0,00000 |
ПСИ ЛЖ (КДО/с) | -3,98 (- 4,3; -3,74) | -1,65 (-2,29; -1,2) | -3,59 (-4,19; -3) | 0,001 | 0,46 | 0,00000 |
ПСН ЛЖ (КДО/с) | 3,36 (2,58; 3,68) | 1,325 (0,93; 1,92) | 2,03 (1,88; 2,11) | 0,003 | 0,023 | 0,000002 |
% ПСН2 | 10 | 83 | 91 | 0,0009 | 0,001 | 0,0001 |
ПСН2 ЛЖ (КДО/с) | 0,48 (0,0; 1,52) | 0,755 (0,42; 1,3) | 1,35 (1,1; 1,83) | 0,23 | 0,56 | 0,004 |
СДН/3 ЛЖ (КДО/с) | 2,19 (1,6; 2,65) | 0,86 (0,56; 1,22) | 1,55 (1,34; 1,79) | 0,002 | 0,03 | 0,000001 |
р - различия между контрольной группой и группой ХСН, р* - между контрольной группой и группой СН-ССФ, р**- между группой ХСН и СН-ССФ..
Подгруппа пациентов с систолической ХСН имела существенную дилатацию ЛЖ в систолу и диастолу, значительно сниженную ФВ ЛЖ и скорость изгнания крови в систолу. Однако особенно интересным явился тот факт, что скорость диастолического наполнения, в том числе в первую треть диастолы была еще ниже, чем при СН-ССФ. Поздний второй пик диастолического наполнения выявлялся у 39 из 47 пациентов (83%). (рис. 3.) Изменение (снижение) скоростей диастолического наполнения ЛЖ были выявлены в обеих группах больных с ХСН вне зависимости от систолической функции (скорости опорожнения ЛЖ в систолу).
Изменения систолической функции по данным 4D-ТВГ, четко выявили соответствие низкой ФВЛЖ и сниженного сердечного выброса (ПСИ) у больных с ХСН и их отсутствие у пациентов с СН-ССФ в отличие от контрольной группы (без ХСН). Одновременно, у пациентов с СН-ССФ были выявлены серьезные нарушения скоростей наполнения ЛЖ в диастолу (как пиковой = ПСДН на 39,6% (р<0,001) так и в первую треть диастолы = СДН 1/3 на 29,2%). При этом у 84% пациентов регистрировался поздний дополнительный пик диастолического наполнения. Однако у пациентов с ХСН наряду со снижением систолической функции (низкая ФВЛЖ ≈ 28,5% и снижение ПСИ на 58,5% по сравнению с нормой) одновременно выявлялись нарушения диастолического наполнения ЛЖ еще более серьезные, чем при СН – ССФ. Так ПСДН была снижена на 60,4%, а СДН 1/3 на 60,7% (оба р<0,001) в сравнении с нормой и на 34,4% (р=0,023) и 44,5% (р=0,03), в сравнении с пациентами с СН-ССФ, соответственно. То есть скорости диастолического наполнения ЛЖ (в том числе в первую треть диастолы) были даже более низкими у пациентов с нарушениями систолической функции сердца. Второй пик позднего диастолического наполнения ЛЖ (обычно трактуемый как предсердный вклад в коррекцию диастолического наполнения ЛЖ) зарегистрирован у подавляющего большинства пациентов как с ХСН, так и с СН-ССФ.
Полученные результаты во многом дополняют представления о неразрывности систолической и диастолической функции сердца. Современный взгляд на строение сердечной мышцы предполагает наличие активного сокращения спиральных волокон (т. н. феномен скручивания и раскручивания) в присасывающем эффекте сердечной мышцы в ранний период диастолы [, 2009]. Снижение податливости миокарда при увеличении толщины стенок ЛЖ у больных с ХСН - ССФ затрудняет поступление крови в полость ЛЖ в раннюю диастолу (на 29,2% по нашим данным). Однако, если принять, что больший вклад в фазу ранней диастолы вносит сокращение спиральных волокон (феномен «раскручивания ЛЖ»), становится понятным и объяснимым снижение скорости раннего диастолического наполнения на 60,7% в сравнении с нормой и на 44,5% в сравнении с СН-ССФ у больных с ХСН и низкой ФВЛЖ. При серьезных нарушениях сократимости не может не быть нарушений диастолического наполнения сердца.
Основываясь на полученных данных, можно сделать вывод об универсальности нарушений диастолического наполнения сердца у всех больных с клинической картиной ХСН. Более того, у пациентов с ХСН при наличии нарушений его систолической функции, степень нарушения диастолического наполнения ЛЖ оказывается более выраженной. У больных СН-ССФ с меньшими объемами сердца, более толстыми его стенками, но сохранной сократимостью (ФВЛЖ) имеется меньшее число механизмов, препятствующих оптимальному диастолическому наполнению сердца.
Одним из таких механизмов является «присасывающий» эффект, возникающий в левом желудочке, за счет ротационных изменений, связанных со степенью сокращения спиральных мышечных волокон, составляющих внутренний слой сердечной мышцы. Подтверждением этому служит наличие корреляционной связи между скоростью систолического изгнания крови и скоростью диастолического наполнения ЛЖ (в том числе в первую треть диастолы) у больных с ХСН и ее отсутствие у пациентов с ХСН-ССФ (рис. 4, 5).
Взаимосвязь показателей ремоделирования, скоростей систолы и диастолы, полученных методом 4D-ТВГ и ЭхоКГ.
При проведении однофакторного корреляционного анализа (Таблица 9), была выявлена сильная корреляционная связь между показателями, отражающими систолическую функцию ЛЖ, а также КДО, КСО. Что подтверждено и в ряде аналогичных исследований. Корреляционный анализ выявил также взаимосвязь между значениями ПСДН по данным 4D-ТВГ и пиком Е трансмитрального потока по данным ЭхоКГ (r=0,34, р=0,01), и ПСДН2 и пиком А (r=0,27, р=0,04).
Таблица 9.
Связь между показателями систолической функции левого желудочка по результатам 4D-ТВГ и ЭхоКГ (данные однофакторного корреляционного анализа)
r | p | |
КДО ЛЖ (4D-ТВГ) – КДО ЛЖ (ЭхоКГ) | 0,86 | 0,0000 |
КДО ЛЖ (4D-ТВГ) КСО ЛЖ(ЭхоКГ) | 0,90 | 0,0000 |
ФВ ЛЖ (4D-ТВГ) - ФВ ЛЖ (ЭхоКГ) | 0,81 | 0,0000 |
ПСН ЛЖ (4D-ТВГ) - ФВ ЛЖ (ЭхоКГ) | 0,61 | 0,0000 |
ПСДН ЛЖ (4D-ТВГ) E (ЭхоКГ) | 0,34 | 0,01 |
ПСДН2 ЛЖ (4D-ТВГ) E (ЭхоКГ) | -0,13 | 0,45 |
ПСДН ЛЖ (4D-ТВГ) A (ЭхоКГ) | 0,09 | 0,88 |
ПСДН2 ЛЖ (4D-ТВГ) A (ЭхоКГ) | 0,27 | 0,04 |
СДН1/3 ЛЖ (4D-ТВГ) E (ЭхоКГ) | 0,16 | 0,23 |
СДН1/3 ЛЖ (4D-ТВГ) A (ЭхоКГ) | 0,24 | 0,49 |
С помощью УЗ-оценки мы оцениваем линейные скорости кровотока (см/с). Метод 4D-ТВГ даёт значения объёмных скоростей (мл/с или КДО/с).
В ряде исследований получены данные о наличии корреляции между УЗ-параметрами трансмитрального кровотока (линейные скорости) и показателями радионуклидных методик (объёмные скорости). Так, максимальная скорость наполнения за первую треть диастолы соответствует УЗ-скорости потока Е трансмитрального кровотока, средняя скорость наполнения ЛЖ за первую треть диастолы – интегралу линейной скорости Е. а время до максимальной скорости наполнения – ВИВР.
Наличие корреляционной связи между показателями, полученными при помощи данных методик, подтвержденные и ранее в ряде аналогичных исследований позволяет делать вывод о возможности применения 4D-ТВГ в дополнение к ЭхоКГ для количественной оценки параметров диастолического наполнения ЛЖ.
Выводы.
По данным 4D-томовентрикулографии нарушения функции диастолического наполнения ЛЖ более выражены у больных ХСН с систолической дисфункцией по сравнению с пациентами с СН-ССФ, что свидетельствует о неразрывности систолической и диастолической функции сердца. Наличие корреляционной связи между скоростью систолического изгнания крови и скоростью диастолического наполнения ЛЖ (в том числе в первую треть диастолы) по данным 4D-томовентрикулографии у больных с ХСН и ее отсутствие у пациентов с СН-ССФ, свидетельствует о различии механизмов нарушения диастолической функции сердца у данных групп пациентов. Нарушения диастолического наполнения ПЖ, опережают по времени его дилатацию и снижение сократимости. Между значениями показателей, отражающих нарушения систолической и диастолической функций обоих желудочков по данным 4D-ТВГ имеется корреляционная связь, что подтверждает их анатомическую целостность и тесное функциональное взаимодействие. Для больных ХСН с более выраженной степенью нарушений диастолической функции ЛЖ характерны худшие показатели клинического состояния (ФК, количество баллов по ШОКС), большая активация нейрогормональных систем, более низкие показатели ВРС вне зависимости от типа дисфункции ЛЖ (сниженная или сохранная ФВ ЛЖ).Практические рекомендации.
Применение 4D-томовентрикулографии в дополнение к ЭхоКГ у пациентов с клиническими проявлениями ХСН позволяет производить оценку параметров ремоделирования ЛЖ, нарушений его систолической функции и диастолического наполнения.
Определение параметров ПЖ с помощью 4D-ТВГ способствует выявлению нарушений его диастолического наполнения, опережающих по времени дилатацию и снижение сократимости, что отражает компенсаторную перегрузку правых отделов сердца, способствует выявлению наиболее тяжелых категорий пациентов.
Комплексная оценка состояния вегетативной регуляции кровообращения на основании изучения нейрогормонального статуса, анализа ВРС у больных с ХСН может способствовать выявлению более тяжёлых категорий пациентов, определять с высокой вероятностью опасность новых срывов компенсации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
, , 4D-томовентрикулография - новый метод в диагностике сократительной функции сердца. «Кардиология», 2009 №6: 4-10 , , , Сравнительная оценка показателей ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы левого желудочка у пациентов с ХСН с сохраненной и сниженной его фракцией выброса по данным 4D-томовентрикулографии. Тезисы докладов. Конференции ОССН “Сердечная недостаточность 2010”, Москва, 2010: 73 Comparative evaluation of systolic / diastolic functional parameters of left ventricle in patients with CHF with preserved and reduced its ejection fraction by radionuclide 4D-tomoventriculography. Satlykova D. F., Mareev V. Yu., Sergienko V. B. Congress “Heart failure 2011” Gothenburg, 2011: 517 , , Влияние транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием на течение хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии с сохранной и сниженной фракцией выброса левого желудочка, по данным радиоизотопной 4D–томовентрикулографии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012; 11(1): 73—78 , , , и др Периндоприл в сравнении с другими ИАПФ в лечении артериальной гипертонии, осложненной диастолической сердечной недостаточностью (исследование ПАГОДА) Сердечная недостаточность, 2013; 14 (1).: 3-13 , , Сравнительная оценка показателей ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы левого желудочка у пациентов с сохраненной и сниженной его фракцией выброса по данным 4D-томовентрикулографии. Сердечная недостаточность, 2013; 14 (4): 171-180. , , Сравнительная оценка показателей ремоделирования, объемных скоростей гемодинамики систолы и диастолы правого желудочка у пациентов с ХСН и СН-ССФ по данным 4D-томовентрикулографии. Сердечная недостаточность, 2013; 14 (5): 263-272.СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
4D-ТВГ - 4D - томовентрикулография
АРА II – антагонисты рецепторов ангиотензина II
БАБ – бета-адреноблокаторы
ВИВР – время изоволюмического расслабления
ВРС – вариабельность ритма сердца
ГБ – гипертоническая болезнь
ДД – диастолическая дисфункция
ДГС – декомпенсированное гипертоническое сердце
ДКМП – дилатационная кардиомиопатия
ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ИОТС – индекс относительной толщины стенок
КДО – конечно-диастолический объем
КСО – конечно-систолический объем
ЛЖ – левый желудочек
МНУП – мозговой натрий-уретический пептид
НА - норадреналин
РВГ - равновесная вентрикулография
ПЖ – правый желудочек
ПСИ – пиковая скорость изгнания
ПСДН – пиковая скорость диастолического наполнения
СД – сахарный диабет
СДН/З – средняя скорость наполнения в первую треть диастолы
СН-НСФ – сердечная недостаточность с нарушенной систолической функцией ЛЖ
СН-ССФ - сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией ЛЖ
СОЭКТ - синхронизированная однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ТМК – трансмитральный кровоток
ФВ – фракция выброса
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ШОКС – шкала оценки клинического состояния
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
