Опухоли костей (стр. 1 )

Опухоли костей.

Опухоли опорно-двигательного аппарата – важный и трудный в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии и ортопедии. Чаще всего опухоли костей поражают детей и лиц молодого возраста.

Распространенность.

По зарубежным источникам заболеваемость костными опухолями в США составляла среди мужчин 1,1 и среди женщин 0,6 на сто тысяч населения. По данным И. Родэ, заболеваемость саркомами скелета в Венгрии в середине прошлого века была, соответственно, 1,40 и 1,09 на 100000 жителей. Среди других злокачественных поражений человека удельный вес таких заболеваний незначительный.

Чем ближе к экватору, тем чаще встречаются опухоли: в Мозамбике – 2, 0 у коренного населения и 3,9 – у европейцев, проживающих в этой стране. Смертность больных с опухолями костей у мужчин старше 75 лет составляет 10, 2 на 100000 населения, а среди женщин – 5, 7. Первичные опухоли чаще бывают у лиц молодого возраста, а миеломы, метастатические опухоли – у лиц старше 50 лет.

Локализация злокачественных опухолей костей выглядит следующим образом: 78, 2% - в длинных трубчатых костях, 12, 4% - придаточных пазухах носа; 9, 4%-челюстно-лицевой области.

Локализация.

Опухолью может быть поражена практически любая кость скелета, но наиболее часто (78,2% случаев) она возникает в длинных трубчатых костях, при этом чаще в нижних конечностях, особенно в области коленного сустава, а также в дистальном метафизе бедренной кости. Третьим по частоте местом возникновения является проксимальный метафиз плечевой кости. Поражение плоских костей отметили у 21,2% больных, при этом наиболее часто встречались опухоли таза, ребер и лопатки.

Классификация.

Классификация опухолей костей .

1. Первичные опухоли остеогенного происхождения:

  А. Доброкачественные (остеома, остеоид-остеома, остеобластокластома, хондрома,  хондробластома, фиброма, доброкачественная хордома и др.)

  Б. Злокачественные (остеогенная саркома, хондросаркома, злокачественная  остеобластокластома, злокачественная хордома).

2. Первичные опухоли неостеогенного происхождения:

  А. Доброкачественные (гемангиома, лимфангиома, липома, фиброма,

нейрома).

  Б. Злокачественные (опухоль Юинга, ретикулосаркома, липосаркома,

фибросаркома).

3. Вторичные опухоли, параоссальные и метастатические.

Доброкачественные опухоли характеризуются:
- отчетливой границей больного и здорового участка тканей;
- медленным ростом, раздвигая ткани;
- правильным расположением;
- клетки опухоли с небольшой активностью деления;
- не дают рецидивов и метастазов, могут малигнизироваться (переходить в злокачественные): остехондромы, энхондромы, остеобластокла-стомы и др.

Злокачественные опухоли характеризуются:
- инфильтративным ростом в окружающих тканях;
- отсутствием четких границ;
- полями митозов; резкой атипией клеток; расстройством дифференциации и созревания;
- метастазированием с летальным исходом.

Классификация по системе AJCC

Одной из систем является классификация Американского объединенного комитета по изучению рака (AJCC). Размер опухоли обозначаются буквой Т (от англ. "tumor" - опухоль), распространение опухоли на лимфатические узлы - буквой N (от англ. "node" - узел), наличие метастазов в отдаленные органы - буквой М (от англ. "metastasis" - метастаз). Степень опухоли обозначается буквой G (от англ. "grade" - степень).

Категория Т при злокачественных костных опухолях

Tх: Размеры первичной опухоли определить невозможно T0: Отсутствие признаков опухоли T1: Диаметр опухоли не превышает 8 см T2: Диаметр опухоли превышает 8 см T3: В одной и той же кости обнаруживается несколько опухолевых очагов

Категория N при злокачественных костных опухолях

N0: Опухоль не распространяется на близлежащие к ней лимфатические узлы N1: Опухоль распространяется на близлежащие к ней лимфатические узлы

Категория М при злокачественных костных опухолях

M0: Опухоль не выходит за пределы кости и не распространяется на прилегающие лимфоузлы M1: Имеются отдаленные метастазы (опухоль распространенная)
M1a: Злокачественная опухоль распространяется только в легкие M1b: Опухоль распространяется на другие органы (например, головной мозг, печень и др.)

Степени злокачественности опухолей костей G

G1-G2: Низкая степень G3-G4: Высокая степень

Группировка категорий по системе TNM для определения стадии опухоли

После определения категорий T, N и M и степени злокачественной костной опухоли полученная информация объединяется и выражается в виде стадии. Процесс определения стадии называется стадированием.

Стадия I: Все опухоли стадии I имеют низкую степень и не распространяются за пределы кости.

Стадия IА: T1, N0, M0, G1-G2: Опухоль не превышает 8 см в диаметре. Стадия IB: T2 или T3, N0, M0, G1-G2: Опухоль либо более 8 см в диаметре, либо в одной и той же кости обнаруживается несколько опухолевых очагов.

Стадия II: Опухоли стадии II не распространяются за пределы кости (подобно стадии I), однако имеют высокую степень.

Стадия IIА: T1, N0, M0, G3-G4: Опухоль не превышает 8 см в диаметре. Стадия IIB: T2, N0, M0, G3-G4: Опухоль превышает 8 см в диаметре.

Стадия III: T3, N0, M0, G3-G4: Опухоли стадии III не распространяются за пределы кости. Однако в одной кости обнаруживается несколько опухолевых очагов высокой степени.

Стадия IV: Опухоли IV стадии распространяются за пределы кости, в которой они возникли. Опухоль может иметь любую степень.

Стадия IVA: Любая T, N0, M1a, G1-G4: Опухоль распространяется в легкие. Стадия IVB: Любая T, N1, любая M, G1-G4 ИЛИ любая T, любая N, M1b, G1-G4: Опухоль распространяется на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы, помимо легких.

Несмотря на широкую распространенность системы AJCC, которая может характеризовать большинство злокачественных опухолей костей, специалисты пытаются ее упростить и нередко разделяют опухоли на местные и метастазирующие. Местные опухоли соответствуют новообразованиям стадий I, II и III, тогда как метастазирующие характеризуются стадией IV

Диагностика.

На ранних стадиях многие костные заболевания не имеют специфической симптоматики. В связи с этим необходимо пользоваться отдельными, даже незначительными данными, которые в сумме определяют «трудно рождающийся диагноз». Таким образом, диагностика заболеваний скелета – трудное и ответственное дело, здесь необходимо комплексное использование существующих методов распознавания костных опухолей.

Возраст больного имеет существенное значение для решения вопроса о характере опухоли:

-  для детского возраста характерны первичные опухоли

-  у взрослых метастатические встречаются в 20 раз чаще. Так, на каждого больного с первичной опухолью приходится 2-3 метастатических.

Трудности диагностики костных поражений опухолевым ростом состоят в том, что первые жалобы возникают лишь тогда, когда болезненный очаг либо достигает больших размеров и сдавливает рядом находящиеся нервные стволы, либо, выходя за границы кости до надкостницы, вовлекают ее в процесс и проявляются болями.

Выяснение характера боли – существенная часть трудного диагноза. Чаще всего боли являются первыми симптомами злокачественных опухолей, так как в процесс вовлекается надкостница. Вначале боли носят непостоянный характер. Позже больной уточняет их локализацию. Сначала боли периодические, затем становятся постоянными, наблюдаются в покое. Даже при иммобилизации больной конечности гипсовой шиной боли не стихают ни днем, ни ночью. Иногда боли не соответствуют локализации опухоли. В этих случаях необходимо думать об иррадиации болей по нервным стволам. Так, при локализации очага в проксимальной части бедра, боли могут локализоваться в коленном суставе, иррадиируя по бедренному нерву. Весьма характерны ночные боли, в значительной степени изнуряющие больного.

При отдельных злокачественных новообразованиях боли появляются раньше, чем очаг выявляется на обычной рентгенограмме. В этих случаях необходимо прибегать к современным методам обследования больного, которые позволяю выявить очаг размером около 2 мм:

Компьютерной томографии Ядерномагнитнорезонансной томографии

Доброкачественные опухоли почти всегда безболезненны. Боли в этих случаях чаще вторичные, за счет механического давления большой опухолью рядом расположенных нервных стволов. Только остеоид-остома проявляет себя сильным болевым синдромом, обусловленным увеличенным внутрикостным давлением в «гнезде опухоли». Но эти боли хорошо снимаются аспирином, а при злокачественных новообразованиях болевой синдром снимается на непродолжительное время только наркотическими веществами.

Некоторые опухоли костей, расположенные эндостально, впервые проявляют себя патологическим переломом (остеобластокластома, энхондрома).

Уточняя анамнез заболевания, необходимо выяснить, прежде всего, первые симптомы заболевания. Больные нередко обращают внимание на предшествующую травму, хотя установлено, что травма не имеет никакого отношения к появлению опухолевого роста. При обычном травматическом повреждении боль, припухлость, нарушение функции появляются сразу же после травмы, а при опухолях эти клинические симптомы появляются спустя некоторое время, иногда даже через несколько месяцев. Собирая анамнез заболевания, необходимо выяснить применялось ли больному физиотерапевтическое лечение, особенно тепловые процедуры, и его эффективность. Больные с опухолями отмечают, что применение тепла усиливает боли и увеличивает пораженный сегмент. ФТЛ при опухолях противопоказано, так как стимулирует опухолевый рост.

Общее состояние больного при опухолях костей не страдает. При доброкачественных опухолях оно вообще не меняется, исключая остеоид-остеому. Злокачественные опухоли, особенно у маленьких детей, могут начинаться как острый воспалительный процесс и, например, начало саркомы Юинга нередко «протекает» под диагнозом «Остеомиелит».

Внешний вид органа, пораженного костной опухолью, характеризуется припухлостью, которая пальпаторно отличается плотной консистенцией. При злокачественных опухолях боль предшествует припухлости и появление припухлости при злокачественных опухолях – поздний симптом. Только при остеобластокластомах со значительным истончением кортикального слоя в месте опухоли при пальпации можно ощутить костный хруст (крепитацию), появляющийся из-за повреждения тонкого кортикального слоя при пальпации.