Автореферат Клинико-популяционная оценка эффективности оказания медицинской помощи онкогинекологическим больным (стр. 4 )

Государственная отчетность (ф. № 35) только с 2011 года предусматривает распределение больных по стадиям заболевания с учетом I стадии, причем, распределение онкогинекологических больных по стадиям возможно только по трем основным локализациям РШМ, РТМ и ЗНЯ. Выделение I стадии в самостоятельную было принято Минздравом России для более четкого контроля уровня диагностики новообразований.

Диагностика преинвазивных форм гинекологического рака

Наряду с инвазивными формами злокачественных новообразований, в последние годы популяционный раковый регистр особое внимание уделяет накоплению данных о больных преинвазивным раком. Так, если в среднем по России на 100 больных с инвазивной формой РШМ приходится 23,8% преинвазивных форм опухолей. Однако, учитывая опыт работы других стран мы можем сделать заключение, что полученные нами данные составляют не более 10% от истинного количества больных в городе. В  последние  20 лет  отмечено  значительное  распространение  инфекции,  вызванной  вирусами  папилломы  человека (ВПЧ), что  повышает  риск  развития  РШМ. Применение метода ПЦР с целью выявления вирусоносительства может повысить эффективность скрининговых программ.

В этот раздел исследований вошли данные о частоте обнаружения вируса папилломы человека (HPV), вируса герпеса (HSV), цитомегаловируса (HCV), вируса Эпштейна-Барр (EBV) в группах обследованных женщин. Всего было обследовано 1257 пациенток с применением цитологического исследования и метода ПЦР.

В России и в США по данным, приведенным исследовательской группой ВОЗ, наиболее частыми типами ВПЧ, обнаруживаемым при РШМ являются 16 и 18. Однако, исследования распределения генотипов ВПЧ среди больных РШМ, находившихся на лечении в НИИ онкологии им. , проведенные нами, обнаружили, что на фоне преобладающей частоты 16 типа второе место после 16 типа ВПЧ занимал не 18, а 33 тип ВПЧ.

В Центре превентивной медицины, а так же в городской поликлинике № 71 с 2006 по 2009 гг. было обследовано 279 пациентов на вирусы методом ПЦР. Полученные клинические и лабораторные данные  заносились в специально разработанную анкету и обрабатывались статистически с применением современных методов статистического анализа медицинских исследований (табл. 5). Полученные данные подтверждают высокую частоту (до 95,1%) обнаружения вирусов у больных РШМ, что определяет вирусозависимость данного заболевания в отличие от РТМ. Частота выявления ВПЧ у больных интраэпителиальными цервикальными неоплазиями (CIN) различной степени колебалась от 75% до 100%, а при карциноме in situ составила 97,7%, что совпадает с данными литературы по этому вопросу [Cuzick J. et al., 2006, Katki H. A. et al., 2012].

Таблица 5.

Данные вирусологического обследования при онкологической патологии

(2006-2009 гг.)

Заболевания	Абс. число обслед. больных	Вирусов не обн.	HPV-16	HPV-18	HPV 16+18	HSV	CMV	EBV
РШМ	61	3 (4,9%)	68,3%	11,6%	14,6%	8	7	2
In situ	44	1 (2,3)%	70,4%	15,9%	15,9%	-	9	1
CIN 1	41	5 (12,4%)	57,5%	30%	-	9	6	1
CIN 2	12	3 (25%)	50%	-	-	5	1	-
CIN 3	10	0	44,4%	-	-	-	-	-
РТМ	42	35 (83,3%)	50%	45,4%	2,8%	-	-	-
ЖГЭ	69	64 (92,8%)	4,3%	2,9%	-	6	-	-
Всего:	279	111 (39,8%)	46,7%	17,2%	4,6%	28	23	4

С 2010 по 2011 г. в медицинском центре «ЛАЛИМЕД» на различные вирусы  было обследовано цитологическим методом и методом ПЦР 597 пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями вульвы (вульвит, лейкоплакию, крауроз, кандиломы вульвы), а также 2 пациентки больные раком вульвы (табл. 12). Было обнаружено, что 48,9% обследованных женщин инфицированы вирусами, в том числе у 24,1% были выявлены ВПЧ высокого онкогенного риска (16 и 18 генотипы).

Полученные данные подтверждают концепцию вирусозависимых злокачественных заболеваний  генитальной сферы [, 1989]., к которым относятся помимо РШМ рак вульвы, развивающийся на фоне предшествующих заболеваний при участии многих эндокринных, инфекционных, социальных и генетических факторов. Поэтому диагностика и лечение вирусов является важным этапом профилактики не только РШМ, но и рака вульвы.

В настоящее исследование вошли данные о 45 больных дисплазией и карциномой in situ шейки матки, у которых  заболевание было выявлено во время беременности. Все женщины были обследованы с применением цитологического метода и метода ПЦР на онкогенные типы ВПЧ. У всех 45 женщин были выявлены различные типы ВПЧ, но наиболее частым был ВПЧ 16 генотипа (у 38 из 45 женщин, 84,4%). Не обнаружено прогрессии CIN на фоне беременности

Сочетание двух методов исследования цитологического и ВПЧ-теста демонстрирует более высокую точность в сравнении с одним цитолгическим при постановке диагноза преинвазивной карциномы.

Анализ клинических данных

Нами было проведено сравнительное ретроспективное исследование эффективности лечения больных онкогинекологическим раком в клинике НИИ онкологии им. и других стационарах Санкт-Петербурга. 

Анализ полученных данных позволил сделать заключение, что 5-летняя наблюдаемая и скорректированная выживаемость больных раком шейки матки, леченных в Институте оказалась существенно выше, чем в целом по городу и программе Eurocare-4.

Выживаемость онкогинекологических больных

Критерием качества работы может быть сравнение показателей выживаемости с данными раковых регистров ведущих Европейских стран.

Сравнение полученных нами данных по административным территориям России невозможно, так как кроме Санкт-Петербурга ни на одной территории страны расчеты показателей относительной выживаемости по международным стандартам не ведутся.

База данных Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга позволяет оценить пяти (рис. 2,3) и десятилетнюю наблюдаемую и относительную выживаемость для больных, взятых на учет.

Рассмотрим динамику показателей 1-летней. 5-летней и 10-летней относительной выживаемости по каждой из трех онкогинекологических локализаций (табл. 6).

В таблице 7 представлен образец расчета динамики показателей наблюдаемой и относительной выживаемости больных раком шейки матки, исчисленный по международным стандартам, который мы рекомендуем использовать при анализе выживаемости больных во всех онкологических диспансерах страны (образцы всех 30 таблиц представлены нами в монографии «Онкологическая служба Санкт-Петербурга в 2011-2012 годах», Т. 18, СПб, 2013, С.267-287).

Рис. 2. Динамика 5-летней наблюдаемой выживаемости онкогинекологических больных.

Санкт-Петербург БД ППР

Рис. 3. Динамика 5-летней относительной выживаемости онкогинекологических больных. Санкт-Петербург БД ПРР

Таблица 6.

Динамика относительной выживаемости онкогинекологических больных

Санкт-Петербурга. БД ПРР

Локализация	МКБ-10	Период наблюдаемости	Показатель прироста (убыли), в %	P
Шейка матки	С53	1-летняя 1994-2010 с 71,8 до 75,1	4,6	<0,05
5-летняя 1994-2006 с 51,5 до 55,3	7,4	<0,01
10-летняя 1994-2001 с 52,6 до 54,6	5,7	<0,05
Тело матки	С54	1-летняя 1994-2010 с 78,0 до 85,8	10,0	<0,001
5-летняя 1994-2006 с 64,6 до 80,5	24,6	<0,001
10-летняя 1994-2001 с 72,2 до 80,3	11,2	<0,001
Яичник	С56	1-летняя 1994-2010 с 58,6 до 63,7	8,7	<0,01
5-летняя 1994-2006 с 41,1 до 42,9	4,4	>0,05
10-летняя 1994-2001 с 44,3 до 38,3	-13,5	<0,01

Практически по всем динамическим рядам произошел прирост относительных показателей выживаемости онкогинекологических больных в Санкт-Петербурге, кроме 10-летней относительной выживаемости по ЗНЯ.

Расчеты прогнозируемой относительной выживаемости онкогинекологических больных, проведенные на основе программы Eurocare-4 на период 2000-2002 года, свидетельствуют, что достигнутые к этому периоду в Санкт-Петербурге величины 1-летней, 5-летней, 10-летней выживаемости отстают от среднеевропейского прогнозируемого расчета на 5-10%.

Нами были представлены расчеты выживаемости онкогинекологических больных по стадиям опухолевого процесса, определенного лечащими врачами. В образце рис. 4  5-летней наблюдаемой выживаемости больных РВ и РВл представлен порядок гибели онкогинекологических больных и % вероятности ошибки диагностики. Совершенно очевидно, что I стадия заболевания была ошибочно представлена минимум 20% больным, II стадия минимум 10% пролеченных (397 наблюдений).