Тема лекции: внезапная смерть и ее причины, тактика врача общей практики (стр. 2 )

Существуют некоторые формы внезапной сердечной смерти, наступающей в ночное время суток. Такие формы описаны как «смерть во сне» (Лаос) «внезапная и непредвиденная смерть» (Япония), «вставать и стонать во сне» (Филиппины).

В 69% всех случаев внезапной сердечной смерти наступает дома, в 18% - на улице или транспорте, в 7% - на работе, 6% - в иных местах. Эти статистические данные свидетельствуют о том, что почти во всех случаях внезапной смерти, при правильной организации первой медицинской помощи, больному может быть оказано реанимационное пособие.

Согласно статистике в мире ежегодно регистрируются около 160 эпизодов внезапной смерти во время суточного мониторирования ЭКГ. Небезынтересны и следующие данные. В процессе выполнения кардиологических реабилитационных программ ВСС наступает примерно у 1 из 12000-15000 больных, а при проведении нагрузочных тестов - в 1 случае на 2000 исследований.

Понятие внезапная смерть заключает в себе не столько специфическую причину смерти, сколько ее специфический механизм, распространяющийся на все категории сердечно-сосудистых заболеваний» (Masood Akhtar et al).

Содержание термина «специфический механизм» раскрывают данные анализа уникальных холтеровских мониторных записей ЭКГ, зарегистрированных в момент внезапной сердечной смерти, прежде всего, это нарушения ритма. Большой интерес представляют данные холтеровского мониторирования у здоровых лиц: наджелудочковые экстрасистолы - от 14 до 91%, желудочковые экстрасистолы - 46-89%, миграция водителя ритма - 7-54%, «выскальзывающие» комплексы - от 4 до 46%.

Случаи внезапной сердечной смерти делить на три группы:

1) первичная аритмия (47% случаев);

2) ишемические (43%) и

3) недостаточность насосной функции (8%). Механизм внезапной сердечной смерти:

• Фибрилляция желудочков встречается примерно в 75- 90% случаев. Часто ей предшествуют эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии, переходящей затем в трепетание или мерцание желудочков.

• Асистолия. Первичная асистолия желудочков отмечается в 5-10% случаев ВСС и сразу приводит к прекращению кровообращения. Асистолия может быть следствием атриовентрикулярной блокады или слабости синусового узла. Асистолия иногда возникает после единичной экстрасистолы или группы экстрасистол, на фоне пароксизма суправентрикулярной или желудочковой тахикардии, мерцания или трепетания предсердий.

• Электромеханическая диссоциация.

Электрическая нестабильность - механизм риэнтри, эктопические очаги возбуждения, электромеханическая диссоциация, асистолия.

Среди механизмов внезапной сердечной смерти следует учитывать возможность возникновения фатальных ишемических нарушений ритма сердца, связанных с быстрым разрывом бляшки и развитием окклюзирующе-го тромбоза коронарной артерии.

Таким образом, частота внезапной сердечной смерти возрастает по мере увеличения возраста и более высокая у мужчин по сравнению с женщинами.

Этиология

Основные причины внезапной кардиогенной смерти, приведены ниже. Основные причины внезапной сердечной смерти (Myerburg, Castellanos, 2001, с изм.) Атеросклероз коронарных артерий Хроническая ишемическая болезнь с транзиторным дисбалансом потребности миокарда в кислороде и его поступлением Острый инфаркт миокарда Постинфарктный кардиосклероз Врожденная патология коронарных артерий Аномальное отхождение от легочной артерии Отхождение левой коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы Коронарная артериовенозная фистула Гипоплазия или аплазия коронарный артерий Отхождение правой коронарной артерии от левого синуса Вальсальвы Коронарно-интракардиальный шунт Коронарный артериит Узелковый полиартериит, системная склеродермия, гигантоклеточный артериит Болезнь Кавасаки Сифилитический стеноз устья коронарных артерий Эмболия коронарных артерий Эндокардит с поражением аортального или митрального клапанов Искусственный аортальный или митральный клапан с тромбозом Тромбы на клапанах или пристеночный тромб левого желудочка Смешанная механическая обструкция коронарных артерий Расслоение коронарной артерии при синдроме Марфана Расслоение коронарной артерии при беременности Пролабирование полипа аортального клапана в устье коронарной артерии Расслоение или разрыв синуса Вальсальвы Функциональная обструкция коронарных артерий Спазм коронарных артерий на фоне атеросклероза или без атеросклеротического поражения Миокардиальные «мостики»

Заболевания, вызывающие гипертрофию миокарда

Артериальная гипертензия без атеросклероза коронарных артерий Гипертрофия миокарда левого желудочка у больных ИБС Гипертрофия миокарда при клапанных пороках сердца Гипертрофическая кардиомиолатия

Первичная или вторичная легочная гипертензия

Заболевания миокарда, приводящие к сердечной недостаточности 

Хроническая застойная сердечная недостаточность

ишемическая кардиомиопатия идиопатическая дилатационная кардиомиопатия алкогольная кардиомиопатия гипертоническое декомпенсированное сердце постмиокардитический кардиосклероз послеродовая кардиомиопатия Острая сердечная недостаточность массивный острый инфаркт миокарда острый миокардит острая алкогольная кардиолатия наружные и внутренние разрывы сердца Воспалительные, опухолевые и дегенеративные заболевания миокарда Вирусный миокардит Миокардит при васкулитах Саркоидоз Амилоидоз Гемохроматоз Идиопатический гигантокпеточный миокардит Болезнь Чагаса Внутрисердечные ганглиониты Аритмогенная дисплазия правого желудочка Нейромышечные заболевания (мышечные дистрофии, атаксия Фридрейха, миотоническая дистрофия) Опухоли (доброкачественные, злокачественные, первичные, метастатические, внутримиокардиальные, внутрисердечные обструктивные)

Болезни клапанов сердца

Сужение устья аорты, недостаточность клапана аорты Разрыв митрального клапана Пролапс митрального клапана

Эндокардит

Дисфункция искусственного клапана Врожденные пороки сердца Стеноз клапанов аорты или легочной артерии Синдром Эйзенменгера

Патология электрофизиологических процессов в сердце

Нарушения проводящей системы (фиброз системы Пуркинье — первичная дегенерация или болезнь Ленегре; вторичный фиброз и кальцификация или болезнь Леви; поствирусный фиброз проводящей системы; врожденные нарушения проводящей системы)

Приобретенные и врожденные формы удлинения интервала QT

Блокада правой ножки пучка Гиса и подъем сегмента ST при отсутствии ишемии

Фибрилляция желудочков известной или неизвестной этиологии, в том числе

фибрилляция

Электрическая нестабильность миокарда, обусловленная влиянием

факторов и центральной нервной системой

Катехоламинзависимая летальная аритмия Обусловленная влиянием центральной нервной системы

Причины смешанного характера

Внезапная сердечная смерть вследствие экстремальной физической нагрузки

Травма области сердца

Механические препятствия венозному возврату крови (острая тампонада сердца, массивная тромбоэмболия легочной артерии, острый

тромбоз)

Расслаивающая аневризма аорты

Токсико-метаболические нарушения (электролитные, метаболические нарушения, проаритмический эффект антиаритмических средств и средств)

У лиц молодого возраста наиболее частыми причинами внезапной сердечной смерти являются воспалительные заболевания миокарда, кардиомиопатии, синдром удлиненного интервала QT, пороки сердца (в частности, сужение устья аорты), аномалии грудной аорты при синдроме Марфана, аномалии коронарных артерий, нарушения сердечного ритма и проводимости, иногда — недиагностированный коронарный атеросклероз.

Основными факторами, провоцирующими внезапную сердечную смерть среди лиц молодого возраста, являются: физическое экстремальное перенапряжение (например, во время спортивных соревнований); употребление алкоголя и наркотиков (например, кокаин вызывает сильный и продолжительный спазм коронарных артерий вплоть до развития инфаркта миокарда); прием некоторых лекарственных средств (например, трициклические антидепрессанты способны вызывать значительное замедление проведения возбуждения); выраженные электролитные нарушения; алкогольные эксцессы (особенно употребление алкогольных суррогатов).

У лиц старше 40 лет, особенно у пожилых и стариков, основной причиной внезапной сердечной смерти является ИБС, причем речь идет, как правило, о тяжелом стенозирующем атеросклерозе двух или трех основных коронарных артерий. Обычно на аутопсии таких больных обнаруживаются эрозии или надрывы в атеросклеротических бляшках, признаки асептического воспаления и нестабильности бляшек, пристеночные тромбозы коронарных артерий и значительная гипертрофия миокарда. У 25—30% больных выявляются очаги некроза в миокарде.

Так как в большинстве случаев внезапная сердечная смерть обусловлена ишемической болезнью, то совершенно очевидно, что практически все факторы риска ишемической болезни сердца являются одновременно факторами риска внезапной смерти. Наибольшее значение принадлежит таким факторам, как пожилой возраст, артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка, курение табака, высокий уровень холестерина в крови, избыточная масса тела, неспецифические электрокардиографические изменения. Риск внезапной сердечной смерти особенно значительно возрастает при сочетании нескольких факторов риска.

Перенесенный инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда является важным фактором риска внезапной сердечной смерти. Потенциальный риск наступления внезапной сердечной смерти в первые 72 ч от начала инфаркта колеблется от 15 до 20% случаев. Самый высокий риск внезапной сердечной смерти наблюдается у больных инфарктом миокарда в период 3 дня—8 недель в том случае, если течение заболевания осложнялось желудочковой тахикардией или мерцанием предсердий, или регистрировались парные, залповые, ранние желудочковые экстрасистолы, повторные эпизоды залповых желудочковых экстрасистол. В постинфарктном периоде важными предикторами внезапной сердечной смерти являются нарушение сократительной функции миокарда и сердечного ритма (величина фракции выброса < 30% и желудочковые экстрасистолы с частотой 10—30 в час). Комбинация этих факторов приводит к увеличению риска внезапной сердечной смерти до 20% в год. При нормализации сердечного ритма и устранении дисфункции левого желудочка риск внезапной смерти резко снижается.