Неотложные состояния и скорая помощь (стр. 2 )

Артериальное давление у больных в поверхностной коме колеблется от умеренной гипертонии до незначительного снижения, затем выравнивается. В глубокой коме с нарастанием угнетения стволовых механизмов регуляции сосудистой системы происходит снижение сосудистого тонуса, что обусловливает падение артериального давления вплоть до колапса. Исследования центральной гемодинамики свидетельствуют о явлениях гиповолемии, наиболее выраженных при глубокой коме. Повышение гематокрита крови, нарушения свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции в сочетании с ацидозом и общей гипотермией приводят к наркшению реологических свойств крови, что обусловливает расстройства микроциркуляции, клиническими проявлениями которых являются бледность кожных покровов, их мраморность, акроцианоз, иньецированность склер.

Изменения ЭКГ (снижение сегмента S-T, негативация зубца T, экстрасистолия) наиболее часто отмечаются при глубокой коме, носит непостоянный характер являются обратимыми. Эти нарушения вторичны, они связаны с общими изменениями гомеостаза при алкогольной коме. Наблюдаемые расстройства гемодинамики связанны в основном с нарушением регуляции сосудистого тонуса. Поздние осложнения касаятся прежде всего нервно - психической сферы организма. ДЕТИ Первая помощь — провоцирование рвоты, солевое слабительное. Действия, направленные на поддержание основных жизненных функций организма. Экстренная доставка пациента в Медицинское учреждение для специализированного лечения.

Отравление кислотами и щелочами.

Приём щелочей может быть случайным или суицидальным. К ним относятся многие моющие средства, отбеливатели, некоторые жидкости для чистки сантехники. Концентрированные р-ры щелочей, в частности жидкие моющие средсива, самая частая причина отравлений щелочами. Часто возникает глубокие повреждения тканей  ЖКТ и дыхательных путей. Всегда - ожоги полости рта, слюноотделение. Ожоги пищевода возникают у 30-40% людей, принявшие  щелочь. В далнейшем - стриктура пищевода. Нередки повреждения пищевода с прободением. Приём щелочей может вызвать тяжелые повреждения верхних дыхательных путей с их отёком, обструкцией, стридором, что требует срочного вмешательства.

Симптомы: боль во рту, дисфагия, стридор, боль в грудной клетке и животе, тошнота,  рвота.

Лечение. Необходимо сразу прополоскать рот холодной водой. Вызывать рвоту  не следует, т. к. это может привести к усугублению повреждений. Не показаны также АУ, слабительные и промывание желудка. Приём многих  затрудняет  интерпретацию эндоскопии. Спорным остаётся вопрос разбавления щелочей водой, т. к. дополнительное введение жидкостей может вызвать рвоту. Всё же есть мнение о целесообразности указанного. Попытки нейтрализовать щелочи слабыми кислотами приводят к экзотермической реакции, усиливающей повреждения тканей. Иногда возникает необходимость  ингаляции О2, интубации  трахеи или трахеотомии и инфузии жидкостей. Чтобы выявить прободение проводят целенаправленные исследования (УЗИ, рентгеноскопию брюшной полости). При слюнотечении, боли при глотании или сртидорозном дыхании показана экстренная гастроскопия, в остальных случаях её можно отсрочить на 12-24 часа. Мнения об эффективности ГКС для профилактики стриктур пищевода недонозначны. Преднизолон 1-2 мг/кг/сут., или др. стероиды в эквивалентных дозах рекомендуют при глубоких ожогах пищевода: через 3 недели дозу постепенно уменьшают с последующей отменой препарата. Показана консультация хирурга. Антибиотики профилактически не назначают.

Рентгенологическое исследование с барием для выявления стриктуры пищевода выполняют на 2-4  неделе.

Кислоты  повреждают ткани не так глубоко, как щелочи. При отравлении кислотами более характерны повреждения желудка нежели пищевода, что связано с быстрым попаданием их в желудок и устойчивостью эпителия пищевода к действию кислот.

Симптомы: боли  во рту, груди, животе, слюнотечение, дисфагия, иногда нарушение дыхания, ДВС - синдром, гемолиз и ацидоз.

Лечение. Проходимость дыхательных путей, поддержание гемодинамики. Приём воды для разбавления кислоты неэффективен. Полость рта прмывают большим количеством холодной воды. Нейтрализация кислоты слабыми основаниями противопоказана, т. к  может привести к экзотермической реакции  в тканях. Провокация рвоты, промывание желудка и приём АУ противопоказаны. Сукральфат несколько улучшает состояние, но не уменьшает частоты осложнений. Гастроскопия выявляет повреждения пищевода, желудка и 12 перстной кышки. Вероятность стриктур пищевода, желудка, прободения зависит от дозы. Все остальное как при отравлении щелочами.

ДЕТЕЙ:Отравление кислотами, неотложная помощь:

Доврачебная помощь: дают пить холодное молоко, яичный белок, глотать кусочки льда.
Медицинская помощь: желудок промывают большим количеством теплой воды или взвесью жженной магнезии (20 г на 1 л воды), но небольшими порциями. Зонд хорошо смазывают растительным маслом. При отеке глотки зонд вводят через нос.

Внутрь дают взвесь жженой магнезии (30 г на стакан воды) или известковую воду по чайной, десертной или столовой ложке в зависимости от возраста ребенка каждые 5— 10 мин. Для уменьшения боли смазывают ожоги на коже и в полости рта 5% масляным раствором анестезина, внутрь дают 1% масляный раствор анестезина по чайной, десертной или столовой ложке в зависимости от возраста ребенка. Назначают болеутоляющие средства: 1% раствор морфина или 1% раствор пантопона по 0,1—0,5 мл.

Внутривенно капельно вводят 300—500 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. При ослаблении сердечной деятельности вводят 0,1—0,25 мл строфантина в 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно, сосудистые средства (0,3—0,75мл 10% раствора кофеина или 0,1—0,75 мл кордиамина) подкожно несколько раз в сутки. С целью уменьшения интоксикации вводят изотонический раствор хлорида натрия в равном количестве с 5% раствором глюкозы (по 250 мл) внутривенно капельно или в виде капельной клизмы. Для сохранения проходимости пищевода дают оливковое или подсолнечное масло — 50—100 мл в день (по 1 чайной ложке через каждые 1—2 ч).

ОТРАВЛЕНИЯ ЯДОВИТЫМИ ГРИБАМИ

       Наиболее опасные  отравления вызывает употребления  белой поганки и мухоморов. Яды бледной поганки (фаллоин, фаллоидин и аманитин) устойчивы к термообработке и не разркшаются в желудке и кишечнике. Атропиноподобные алколоиды мускарин и аманитин мухоморов, также, как и яды бледной поганки, вызывают поражение печени, почек, сердца и мозга.

       Клиника: различают 4 периода:

1.Латентный(от 1 до 40 часов, чаще 6-24ч.).

2.Гастроэнтероколитический (24-48ч.).

3.Гепатоцирротический (с 3 дня).

Выздоровление.

Во второй период: тошнота, рвота неукротимая, боль в животе, понос, резкая слабость, головная боль, головокружение, галлюцинации. Нарушения гемодинамики обусловлены интоксикацией и дегидратацией. К концу 1-х суток стул становится слизистой, присоединяется гипокалиемия, гипохлоремия. Гепатоцирротический период начинается с признаков тяжёлого поражения печени, она увеличивается в размерах, появляется желтуха. Край печени тупой, плотный, болезнен. В дальнейшем размеры  печени прогрессивно уменьшается, на 2-3 е сутки заходя в подреберья. Характерен внешный вид больного: склеры иктеричные, желтушная окраска кожи, лицо багровое с бледным носогубным треугольником в виде бабочки. Интенсивность желтухи нарастает 4-6 суткам.

Лабораторные исследования:  гипербилирубинемия, гипопротеинемия, снижение протромбина. На этом фоне: кроваподтёки, милена, рвота « кофейной гущей», гематурия. Основной причиной геморрагического синдрома является дефицит факторов гемостаза (проконвертина, протромбина и фибриногена) в связи с угнетением синтнза их печенью, развивается и тромбогеморрагический синдром, потребление факторов свёртывания крови при этом снижает их концентрацию. Появление кровотечения - плохой прогностический признак. Альбуминурия, уремия, олигурия появляется к концу 1 недели и объясняется прямым действием токсинов на паренхиму почек. Клиника со стороны ЦНС связана с проявлениями печёночной недостаточности и прямым воздействием токсинов.

       Лабораторные данные в этот период: увеличение Нт, гипохлоремия и гипокалиемия, снижение содержания натрия в эритроцитах в 2 раза, метаболический ацидоз, гипогликемия, гипербилирубинемия, гиперферментемия ещё до желтухи (в 10-100 раз). Падение их уровня говорит о развитии острой дистрофии печени. Снижение ПТИ ниже 30- достоверный признак летального исхода.

Лечение: промывание желудка и кишечника, солевые слабительные, сифонные клизмы, форсированный диурез. При явлениях застойного ангиохолита - холин хлорид внутрь. Люминал при повышении непрямого билирубина. Яблочная кислота при первых признаках печёночной энцефалопатии. В/в: препараты никотиновой кислоты, ККБ, глюкоза, повторные обменные переливания крови, альбумин, фибриноген, при прогрессивном снижении уровня мочевины-_________________, соли К, коррекция ВЭБ, и КЩС. Гемосорбция в ранные сроки. Гемодиализ.

ДЕТЕЙ ЛЕЧЕНИЕ. Во время острого периода, сопровож­дающегося тошнотой и рвотой, детям необходим по­стельный режим, покой, жидкости в небольшом объ­еме. Если рвота продолжается более 4 часов и ребе­нок не может усваивать выпитую жидкость, необхо­димо обратиться к врачу. Родители должны внима­тельно следить за появлением признаков Обезвоживания, особенно у детей раннего возраста. Когда сим­птомы заболевания начинают стихать, увеличивают объем жидкости (легкие супы, чай, мягкие напитки, такие, как имбирная вода). Молоко и молочные про­дукты необходимо исключить. Через несколько дней, когда к ребенку вернется аппетит, можно попробовать дать ему легко усвояемую пищу, например, рисо­вые хлопья, куриное гаше, картофельное пюре без молока или сладкий картофель. Количество еды дол­жно быть небольшим по объему. В то же время ребе­нок должен получить адекватное количество жидко­сти, но заставлять ребенка пить через силу не следу­ет. Фруктовые соки можно давать только в неболь­ших количествах. Яблочный сок нужно исключить. Если состояние ребенка продолжает улучшаться, то в течение последующих 1-3 дней можно постепенно перейти к обычной хорошо сбалансированной диете. Медикаментозная терапия, как правило, не нужна.