Неотложные состояния и скорая помощь (стр. 3 )

Принципы интенсивной терапии при экзогенных отравлениях:

I. Поддерживающая терапия имеет решающее значение. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей  и адекватное дыхание. Может потребоваться интубация трахеи. Артериальную гипотонию обычно корригируют в/в введением жидкостей; при неэффективности инфузионной терапии и отёке лёгких показаны вазопрессоры. В большинстве случаев используют допамин. При передозировке фенотиазинов, обладающих свойствами адреноблокаторов и трициклических антидепрессантов, предпочтительнее норадреналин (поскольку дофамин оказывает аритмическое действие).

Нарушение ритма сердца обусловлены непосредственным действием на миокард или вегетативными реакциями; лечение зависит от прчины отравления. Угнетение ЦНС  и кома наблюдается часто и требует срочного применения налоксана (2мг/в/в) при возможной передозировке наркотиков,  50% глюкозы  (50 мл в/в) - при гипогликемии, тиамина (100 мг в/в) при синдроме Вернике-Корсакова, флумазенила (0,2 мг в/в) при передозировке бензодиазепинов и О2 - при отравлении СО.

II. Чтобы остановить всасывание препарата или токсина из ЖКТ промывают желудок, вызывают рвоту или дают активированной древесный уголь. Удальят содержимое желудка нужно в течении 1 го часа после отр авления. Поскольку у большинства взрослых с момента попадания токсина в организм  проходит несколько часов, а применение рвотных средств может задержать дальнейшее лечение, в большинстве случаев сначала для дезинтоксикации дают активированный уголь. Содержимое желудка следует удалят при передозировке фенотиазина и отравлении быстро всасывающимися веществами, такими как стрихнин и цианиды.

Активированный уголь (АУ)  адсорбирует большую часть токсина, предупреждая  их дальнейшее всасывания. Исключения составляет основания, цианиды, сульфат железо и неорганические кислоты. Уголь способствует также переходу некоторых лекарственных веществ из крови в просвет кишечника (теофиллина, фенобарбитала). АУ нельзя давать в сочетании с антидотами для приёма внутрь, так как он связывает и инактивирует их. АУ можно дать за 2 часа до приёма антидота. Лучше не назначать его одновременно с рвотными средствами, поскольку в этом случае трудно определить токсическое вещество в содержимом желудка. АУ не следует использовать перед эндоскопией. АУ 50-100 гр смешивают с водой или сорбитолом и дают как можно раньше после приёма токсина. Применение его особо эффективно на догоспитальном уровне. Повторное применение угля (без сорбитола) увеличивает его эффект.

Б. Содержимое желудка удаляют,  если после приёма токсина прошло мало времени, пострадавший психологически подготовлен к этой процедуре. Следует защитить дыхательные пути от аспирации рвотных масс, нередко показана интубация трахеи. Если сознание не нарушено, то в качестве рвотного средства назначают сироп ипекакуаны (30мл), при необходимости прием его повторяют через 20 мин. Дополнительный приём не показан, т. к. может ускорить нежелательную эвакуацию содержимого желудка в кишечник. Приём рвотного противопоказан при отсутствии сознания, снижении рвотного рефлекса, отравлении едкими щелочами и кислотами, при судорогах или отравлении веществами, способными их вызывать, а также если из-за тяжести состояния рвота не безопасна. Если после второго приёма рвотного средства рвота не возникла, приходится прибегать к промыванию желудка через зонд диаметром 9 мм, и ещё лучше более 12 мм. У больных с пониженным после интубации рвотным рефлексом этот метод применяют в первую очередь. Через зонд вводят 200 мл теплого солевого раствора с последующим удалением содержимого желудка. Промывают до тех пор, пока промывные воды не станут чистыми. Далее через зонд вводят АУ и слабительные. Неясно приносят ли слабительные дополнительную пользу, но они ускоряют выведение содержимого кишечника. В качестве слабительных использует: р-р цитрата магния (4 мл/кг-максимум 300 мг), сорбитол 1-2 мг/кг - максимум 150 гр.) и сульфат магния (25-30 гр.) соли магния нельзя назначать при острой почечной недостаточности (ОПН). Выпускается комбинированно препарат сорбитола, смешанного с  АУ. При оральном  отравлении таблетками, содержащими железо осуществляется кишечный лаваж.

Форсированный щелочной диурез, повышающий pH мочи до 7,5-9,0 способствует выведению лекарственных в-в,  являющихся слабыми кислотами (салицилаты, барбитураты и др. ). Бикарбонат натрия (50-100 мэкв) разводят в 1 л. 0,45% раствора NaCl и в течении 1-х 1-2 часов вводят в/в  со скоростью 250-500 мл/час. Особое внимание надо обратить на то, чтобы не допустить гипергидратации, особенно у больных преклонного возраста. Доза щелочных растворов и диуретиков следует подбирать с таким расчетом, чтобы диурез составил 2-3 мл/кг/час. Форсированный кислотный диурез не применяют.

Б. Экстракорпоральное удаление токсических в-в  с помощью диализа или гемосорбции применяют: 1) если несмотря на интенсивную поддерживающую терапию ухудшается состояние больного; 2) если концентрация токсических в-в  в крови достигает летального уровня; 3) если существует угроза для жизни осложнений в отдаленном  периоде и 4) если выведение токсического в-ва замедлено из-за почечной или печеночной недостаточности.

Перитонеальный диализ или гемодиализ  наиболее эффективны когда нужно вывести из организма водорастворимые токсические в-ва с низким молекулярным весом, которые лишь в минимальной степени связываются с белками крови (этиловый спирт, этиленгликоль, ионы лития, метиловый спирт, салицилаты). Диализ показан так же больным с почечной недостаточностью при отравлении солями тяжёлых металлов. При отравлении диализ позволяет корректировать электролитные, кислотно-основные и осмолярные нарушения. Гемосорбция удаляет  из крови токсические в-ва путём прямой абсорбции, обычно она эффективнее при передозировке барбитуратов, седативных, снотворных средств и жирорастворимых в-в. Она показано при интоксикации теофиллином, но неэффективна при отравлениях циклическими антидепрессантами.

IV. Существует специфические антидоты, нейтрализующие или предупреждающие токсические действие определенных веществ. При известном отравляющем в-ве следует  незамедлительно обратиться в региональный центр отравлений (по телефону) и получить необходимую информацию о специфике лечения даного отравления.

Наблюдение. Лица, потенциально принявшие токсическое в-во в дозе незначительно  превышающую обычную, должны находиться под наблюдением по меньшей мере 4 часа, после чего могут быть отпущены. Ни один больной, сознательно принявший токсическое  в-во, не должны быть отпущен без консультации психиатра и его решения  о месте дальнейшего пребывания больного. Те, кто принял избыточные дозы лекарственных препаратов по небрежности, нуждаются в рекомендациях, а иногда и в детоксикации. Госпитализация показана при наличии клинических признаков передозировки, а иногда и в отсутствие проявлений. При суициде необходимо постоянное индивидуальное наблюдение.

  Методы инновационной технологии, применяемые на занятии.

Метод «Ручка на середине стола»

Тема практического занятия: “Острые экзогенные интоксикации”.

Время проведения: цикл - анестезиология и реаниматология

Место проведения: аудитория

Присутствующие лица:

Ведущий – ассистент

2. Группа студентов 8 – 9 человек, проходящих цикл  анестезиологии и реаниматологии

Инструменты, принадлежности, наглядные пособия:

Доска, мел. препараты для проведения инфузионно­ детоксикационной терапии аппарат для ИВЛ (маски, интубационные трубки, воздуховоды) Наглядные пособия (таблицы, схемы, слайды)

Цель занятия: ознакомить студентов с основными принципами оказания неотложной помощи при отравлениях.

Задачи: используя метод «Ручка на середине стола», в игровой форме закрепить у студентов знания по основными принципами оказания неотложной помощи при отравлениях.

Ход занятия:

1. Ассистент предлагает задание всей группе:

- укажите клинические признаки отравления наркотическими препаратами; Принципы оказания неотложной помощи;

И передает студентам лист бумаги для записей.

2. Каждый студент записывает на листе один вариант и передает его соседу, а свою ручку кладет на середину стола.

3. Ассистент контролирует работу группы и участие в ней каждого.

4. Ассистент суммирует ответы в общий вариант, который и записывается в тетради у студентов.

Варианты ответов:

1. Клинические признаки:

Коматозное состояние; Цианоз кожных покровов; Брадипноэ; Артериальная гипотония; Точечные зрачки

2. Принципы неотложной помощи:

Оксигенотерапия, при необходимости интубация трахеи и перевод на ИВЛ; Инфузионная терапия; Вазопрессоры; Антидот терапия; После стабилизации АД форсированный диурез.

Преподаватель суммирует ответы в общий вариант, который записывается в тетрадь студентов.

Заключение:

Данная методика проведения занятия позволяет улучшить усвоение студентами темы занятия и практических навыков, сделать занятие более интересным и увлекательным, повысить активность студентов во время занятий.

6. 2. Аналитическая часть

Ситуационная задача №1

Больной доставлен в состоянии возбуждения, неадекватный. Дыхание не нарушено, АД=140/90, пульс 116 уд в мин. Запах алкоголя изо рта.

1. Предварительный диагноз.

2. Методы исследования.

  3. Алгоритм действий

  4. Меры неотложной помощи, тактика реаниматолога.

№	Ответы	макс. балл	Полный ответ	Неполный ответ	Удов-ный ответ
1	Алкогольное отравление.	40	30-40	5-29	0-4
2	Кровь на алкоголь, ОАК	20	10-20	5-9	0-4
3	Зондирование и промывание желудка, ИТТ, форсированный диурез.	30	20-30	5-19	0-4
4	промывание желудка, инфузия кристаллоидов, дезинтоксикация,  диуретики	10	7-10	4-6	0-3

Ситуационная задача №2