Лечение пациентов с глубокими ранениями запястья и нижней трети предплечья с применением наружной чрескостной фиксации и восстановительной микрохирургии (стр. 2 )

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Класс 2 -  медицинские технологии со средней степенью риска, включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на кожу, слизистые оболочки и естественные полости организма; терапевтические, физиотерапевтические и хирургические манипуляции в дерматокосметологии

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Предоперационная подготовка больных не отличается от общепринятой в хирургической практике при выполнении экстренных оперативных вмешательств и включает в себя клинико-лабораторное обследование, ЭКГ и функциональные исследования.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Анестезиологическое пособие выбирается с учетом соматического и психологического состояния пациента. Предпочтительнее подобные операции производить под проводниковой анестезией по Куленкампффу.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Для осуществления практики лечения пациентов с ранами предплечья, включающие повреждения сухожилий сгибателей пальцев и кисти и сосудисто-нервных пучков с применением аппарата наружной фиксации используют:

Типовое оборудование, средства контроля и медицинский инструментарий для ортопедических операций. «Набор деталей для чрескостного остеосинтеза по Илизарову», зарегистрированный в Государственном реестре медицинских изделий за № 29/12081001/3162-02. Набор выпускается ФГУП «Опытный завод РНЦ «ВТО» им. акад. Росздрава»; 640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой,6. Операционный микроскоп фирмы Mцller-Wedel Gmbh (Германия), напольный вариант c моторизованной регулировкой фокусного расстояния и оптического увеличения (от 6 до 24х). Набор микрохирургических инструментов фирмы Aesculap AG (Германия) и Казанского медико-инструментального завода; шовный материал фирмы Ethicon (Великобритания). Хирургический набор для операций на кисти. Кресла для работы за микроскопом. Дрель для проведения спиц. Для выполнения рентгенограмм - рентгенологический аппарат, который разрешенный к применению МЗ РФ.

ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Первичная хирургическая обработка. Идентификация концов поврежденных сухожилий и сосудисто-нервных пучков и их прошивание. Закрытый чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова предплечья и кисти. Шов сухожилий и мышц сгибателей пальцев и кисти. Микрохирургический этап. Восстановление сосудисто-нервных пучков. Послойное ушивание раны.

I этап операции. Первичная хирургическая обработка

При поступлении пациента в операционную производят обезболивание с применением проводниковой анестезии по Куленкампффу. После этого снимают повязки и производят фотографирование конечности, берут мазки из раны с целью последующего определения спектра микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам.

При значительном и умеренном кровотечении перед первичной хирургической обработкой необходимо наложить кровоостанавливающий манжет на нижнюю треть плеча. Далее при значительном загрязнении землей, мазутом, мелкими опилками и т. д. конечность погружают в емкость и моют мылом. Если выраженного загрязнения нет, приступают к трехкратной обработке кожи спиртовым раствором хлоргексидина.

Рану сначала обильно промывают раствором перекиси водорода, "Бетадина", затем раствором фурациллина и физиологическим раствором, которые должны иметь температуру 30-34° С. После этого этапа обработки рану повторно фотографируют и берут мазки из раны.

При наличии в ране инородных тел и свободно расположенных костных отломков их удаляют.

II этап операции. Идентификация концов поврежденных сухожилий и сосудисто-нервных пучков и их прошивание

В условиях «чистой» раны и отсутствии кровотечения приступают ко второму этапу операции.

В результате ретракции мышц в ране часто отсутствуют концы поврежденных сухожилий. Для их поиска конечности сначала придают положение максимального сгибания в лучезапястном сус­таве, а затем осторожно проводят «выдавливание» концов сухожилий с дистальной и проксимальной сторон. Если данные манипу­ляции не помогли найти концы сухожилий, рану необходимо расширить. Дополнительные разрезы должны учитывать расположение анатомических структур, направление кожных линий. Признаны недопустимыми продольные кожные разрезы в области предплечья, так как даже при отсутствии склонности к келлоидозу они вызывают гипертрофические рубцы. Оптимальными считаются зигзагообразные разрезы, но при их выполнении и отсепаровывании кожных лоскутов необходимо учитывать состояние кровоснабжения последних, чтобы после их отворачивания в коже не возникало трофических расстройств.

Дополнительные разрезы проводят через все слои тканей для детальной ориентации в анатомии повреждения. В результате оптимального оперативного доступа и бережной препаровки тканей в ране находят дистальные и проксимальные концы всех поврежденных сухожилий и сосудисто-нервных пучков. Ранение на уровне дистальной складки запястья, как правило, требует вскрытия карпального канала для нахождения дистального конца пересечённого срединного нерва и дистальных концов сухожилий, а также канала Гийона для нахождения дистального конца локтевого нерва и одноимённой артерии. Необходимо помнить, что всего на передней поверхности предплечья имеется девять сухожилий сгибателей пальцев, три сухожилия мышц, сгибающих кисть и одно сухожилие длинной ладонной мышцы, которое можно не восстанавливать, а использовать в качестве материала для аутотендопластики. С учётом характера раны проводят также ревизию элементов лучевого сосудисто-нервного пучка, а также сухожилий разгибателей и отводящих большой палец мышц на задне-латеральной поверхности области луче-запястного сустава и предплечья.

После нахождения всех концов поврежденных сухожилий необходимо определить принадлежность каждого сухожилия к определенному пальцу. Подтягивание за дистальные концы сухожилий позволяет легко определить, какому пальцу оно принадлежит. Для полноты информации, следует напомнить, что сгибание пальцев в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах вызываются сухожилиями поверхностных сгибателей пальцев; сгибание во всех суставах пальцев выполняются при подтягивании глубоких сгибателей пальцев. После определения назначения каждого сухожилия жгут можно снять.

Для идентификации проксимальных концов сухожилий следует руководствоваться нормальной анатомией этого сегмента: сухожилия поверхностных сгибателей располагаются над глубокими, сухожилие длинного сгибателя идет между срединным нервом и лучевым сосудисто-нервным пучком.

Маркировку найденных концов сухожилий рационально проводить внутриствольными швами.

По данным большинства зарубежных авторов, оптимальный шовный материал для внутриствольных сухожильных швов – атравматический плетёный синтетический материал калибра 3/0. Однако выбор толщины нити необходимо проводить с учётом диаметра конкретного сухожилия, его структурно-механических свойств, силы и ретракции мышечного брюшка. Например, для прошивания длинного сгибателя I пальца у мужчин может оказаться более подходящим калибр 1/0 или 2/0, а у детей или миниатюрных женщин – 4/0.

Существует множество способов внутриствольного шва сухожилий. Наиболее рациональная методика должна сочетать простоту выполнения, отсутствие разволокняющего эффекта, прочность фиксации конца сухожилия. Кроме того, она должна сохранить гладкую поверхность сухожилия, что снижает риск образования спаек с окружающими тканями, но при этом обеспечить прочное наружное (в области эпитенона) и внутреннее (между концами сухожильных волокон) сращение в процессе заживления. В местах перехода сухожилий в мышцы последнему фактору нужно уделять особое внимание.

На наш взгляд, из множества широко известных и малоизвестных методик, разработанных в нашей стране и за рубежом, наиболее полно вышеперечисленным требованиям отвечает шов Казакова (рис. 1), который применим как при прошивании сухожилий, так и пересечённых мышц. Для обеспечения прочности вкол в торец сухожилия при наложении внутриствольного шва нужно провести не менее чем на 1 см от края среза. Сохранение гладкой поверхности и предотвращение деформированного состояния сухожилия достигается осторожным и равномерным подтягиванием стежков обвивных швов, проведённых через его боковые поверхности.

Нахождение концов сосудисто-нервных пучков предплечья обычно не вызывает затруднений, хотя ретракция концов пересечённых нервов и артерий также может быть значительной. Как правило, после нахождения и маркировки концов сухожилий осуществляют снятие жгута, после чего в проекции сосудисто-неврных пучков определяется пульсация или артериальное кровотечение. Пульсацию может давать и артерия, сопровождающая срединный нерв. В случае кровотечения на артерии устанавливают клеммы или накладывают лигатуры. После этого приступают к фиксации лучезапястного сустава аппаратом внешней фиксации.

III этап операции. Наложение аппарата Илизарова на предплечье и кисть

Аппарат на предплечье состоит из двух опор, которые располагаются в нижней и средней третях предплечья. Спицы с упорными площадками не используют.

Проводят одну спицу в нижней трети предплечья через обе кости перпендикулярно оси  сегмента. В зависимости от расположения раны, дополнительно проводят еще одну спицу через лучевую или локтевую кости. Проксимальную пару перекрещивающихся под углом 90є друг к другу спиц проводят в косо-фронтальных плоскостях через среднюю треть диафиза локтевой и лучевой костей. Спицы крепят на двух полукольцах таким образом, чтобы они располагались на задней поверхности предплечья и не мешали манипуляциям на передней. Внешние опоры соединяют между собой стержнями.

Через пястные кости во фронтальной плоскости проводят две спицы. Их фиксируют на полукольце без натяжения.

Опору на предплечье соединяют с базой на кисти с помощью шарнирных узлов, за счет которых можно установить кисть в необходимом положении сгибания.

IV этап операции. Шов сухожилий и мышц сгибателей пальцев и кисти

После создания стабильного положения сгибания кисти заранее прошитые внутриствольными швами концы одноимённых сухожилий связывают друг с другом. Если после связывания внутриствольных швов остаётся диастаз между центральными участками торцов, оптимальный способ его устранения – наложение горизонтального матрацного шва со стороны передней поверхности сухожилия. Этот приём вместе с внутриствольными швами и швом эпитенона составляет 4-лигатурный метод сухожильного шва (рис. 1), сочетающий простоту и прочность.