Лечение пациентов с глубокими ранениями запястья и нижней трети предплечья с применением наружной чрескостной фиксации и восстановительной микрохирургии (стр. 1 )

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

АССОЦИАЦИЯ ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ РОССИИ

(АТОР)

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ГЛУБОКИМИ РАНЕНИЯМИ ЗАПЯСТЬЯ И НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ НАРУЖНОЙ ЧРЕСКОСТНОЙ ФИКСАЦИИ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МИКРОХИРУРГИИ

Клинические рекомендации

(S 53.0-53.2, S 54.7, S 55.7, S 56.7, S 59.7, S 68.3, S 68.4)

Утверждены на заседании

Президиума АТОР 24.04.2014 г г. Москва

на основании Устава АТОР, утвержденного 13.02.2014 г.,

Свидетельство о регистрации от 01.01.2001

Курган - 2013

АННОТАЦИЯ

Методика лечения пациентов с обширными ранами запястья и предплечья, включающими пересечения сухожилий сгибателей пальцев и кисти и сосудисто-нервных пучков, с применением аппарата чрескостной фиксации, заключается в поэтапном восстановлении повреждённых мягкотканых структур в условиях, когда после наложения аппарата фиксация кисти продолжается в положении благоприятном для заживления раны. При этом за счет создания стабильного положения сгибания в лучезапястном суставе возникает возможность сшивания поврежденных структур ультратонкими швами конец в конец без натяжения, поэтому в послеоперационном периоде при постепенном разгибании лучезапястного и других суставов отсутствует риск развития несостоятельности швов.

Клинические рекомендации предназначены для врачей, работающих по специальности 14.01.15. травматология и ортопедия.

Составители:

в. н.с. экспериментально-клинической лаборатории реконструктивно-восстановительной микрохирургии и хирургии кисти, д. м.н.

зав. травматолого-ортопедического отделения №12, в. н.с., к. м.н.

в. н.с. отдела восстановительного лечения, д. м.н.

Заявитель:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика » Министерства здравоохранения Российской Федерации

Рецензенты:

Организация, на которую выдается разрешение: ФГБУ «РНЦ «ВТО» имени акад. Минздрава России».

© ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. » Минздрава России, 2013.

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………………… 4

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КР…………………………………………………. 6

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ  КР…………………………………… 6

СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА ПРИМЕНЕНИЯ КР ……………………….. 6

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ……………………………………………… 6

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ……………………………………………………………………………. 6

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КР……………………………….. 6

ЭТАПЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА………………………………………… 7

I этап операции. Первичная хирургическая обработка…………………………………... 7

II этап операции. Идентификация концов поврежденных сухожилий и

сосудисто-нервных пучков и их прошивание………………………………………………. 7

III этап операции. Наложение аппарата илизарова на

предплечье и кисть…………………………………………………………………………….. 9

IV этап операции. Шов сухожилий и мышц сгибателей пальцев и кисти…………...… 9

V этап операции. Микрохирургический этап. Восстановление с

осудисто-нервных пучков……………………………………………………………………  10

VI этап операции. Восстановление покровных тканей. Конец операции…………….  13

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ………………………………………………………………  13

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ…  14

ПРИЛОЖЕНИЕ………………………………………………………………………………  16

РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА…………………………………………………  17

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы лечения глубоких ранений предплечья в нижней трети определяется их высоким удельным весом в структуре травматизма, множественностью повреждения функционально важных структур, большим объёмом и сложностью восстановительной операции даже для опытного хирурга.

Наиболее часто такие ранения включают повреждения сухожилий сгибателей. По данным (1991), повреждения сухожилий сгибателей на уровне от кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы на предплечье в 98,2 % случаев бывают множественными, в 97,9% случаев они сочетаются с повреждениями срединного и локтевого нервов, а в 28% случаев – с повреждением артерий предплечья.

Высокая частота множественных и сочетающихся с ранениями сосудисто-нервных пучков повреждений сухожилий обусловила появление в зарубежной литературе таких терминов, как «запястье-спагетти», «синдром аншлага запястья» (Kumar-Kempelingaiah A. et al., 2003). Авторы проследили прирост частоты этого вида травмы в Тринидаде в период от 1991 до 2002 года, что, по их мнению, связано с процессом урбанизации, ростом преступности и наркозависимости населения, находящегося в тяжёлых экономических условиях.

По данным разных авторов, наиболее частый механизм таких повреждений – случайные ранения стеклом. Нередки криминальные ранения заострёнными бытовыми предметами, ножом, суицидальные попытки. К прочим относятся ранения на производстве, циркулярной пилой или огнестрельные, вызывающие повреждения большого количества структур с размозжением и инфицированием.

По данным A. Kumar-Kempelingaiah et al. (2003), наиболее часто при ранениях запястья повреждается локтевой нерв (73,1%), flexor carpi ulnaris (68%), локтевая артерия (61,7%). На основе собственного опыта и данных литературы авторы предложили классификацию ранений запястья типа «спагетти», включая в это понятие ранения с повреждениями сухожилий-разгибателей и костей. Данная классификация помогает достичь единообразие учёта этих повреждений, разработать оптимальные лечебные протоколы и улучшить прогноз. На основании собственного материала мы можем подтвердить целесообразность использования этой классификации с некоторыми изменениями (табл. 1).

Таблица 1. Классификация ранений запястья

Степень 1	Степень 2	Степень 3
Повреждённые структуры	Количество повреждённых структур ладонной стороны	≤5	6-9	≥10
Нервы*	Локтевой или срединный	Локтевой и/или срединный	Локтевой и/или срединный
Артерии**	Локтевая или лучевая	Локтевая и/или лучевая	Локтевая и/или лучевая
Сухожилия сгибателей	≤3	4-7	≥8
Сухожилия разгибателей***	- или +	- или +	- или +
Кости****	- или +	- или +	- или +
Характер раны	А1 Резаная А2 Рвано-ушибленная A3 Инфицированная	А1 А2 А3	А1 А2 А3	А1 А2 А3
Тип восстановительной операции	B1 Первичная B2 Отсроченная B3 Поздняя B4 Поздняя вторичная	В1 В2 В3 В4	В1 В2 В3 В4	В1 В2 В3 В4

*- с указанием повреждений кожных значимых нервов; ** - с указанием повреждений крупных вен; ***- с указанием количества разгибателей; **** - с указанием костей.

На сегодняшний день сложилось несколько основных принципов оказания помощи пострадавшим с ранениями мягкотканых структур предплечья и кисти. К ним нужно отнести следующие требования:

А. Организационные:

Лечение пациентов в специализированных отделениях хирургии кисти. Мотивированность и сознательность пациента. Экстренность или срочность оперативного вмешательства. При отсутствии признаков инфицирования раны выполнение восстановительной операции в течение ближайших 3 суток после травмы.

В. Лечебные:

Соблюдение принципов адекватного обезболивания и малотравматичности оперативного вмешательства. Одноэтапное восстановление всех поврежденных структур. Применение микрохирургической техники на этапе первичной хирургической обработки, при выполнении шва сосудов, нервов, сухожилий. Прохождение обязательной амбулаторной послеоперационной реабилитации.

Некоторые проблемы лечения данной группы пациентов не решены вплоть до настоящего времени.

1. Проблема качества иммобилизации. Традиционно принятая фиксация конечности после восстановления поврежденных структур гипсовой лонгетой не исключает высокого риска прорезывания ультратонких швов нервов, сосудов уже на операционном столе или при неосторожных движениях пациента во время перевязок. Даже хорошо наложенная лонгета с течением времени требует смены на другую при устранении вынужденного сгибательного положения в лучезапястном суставе, при этом очень трудно соблюсти осторожность и рассчитать необходимый объем коррекции без вторичного повреждения сшитых образований. Фиксация предплечья и кисти гипсовой лонгетой даже при благоприятном течении послеоперационного периода предполагает отсутствие доступа для проведения физиотерапевтических процедур в течение 1 - 1,5 месяцев. В предлагаемом нами варианте перечисленные недостатки устраняются.

2. Проблема оптимизации протокола восстановительной операции на множестве повреждённых структур предплечья: рациональная последовательность оперативных приёмов, оптимальная для заживления и регенерации сухожилий, нервов и артерий техника шва, выбор адекватного шовного материала.

В доступной литературе нет описания приемов работы с аппаратами наружной фиксации применительно к лечению пациентов с обширными ранами предплечья, отрывочны сведения об особенностях восстановительных операций на мягкотканных структурах предплечья, поэтому мы считаем необходимым публикацию данной новой клинической рекомендации, разработанной в ФГБУ «РНЦ «ВТО».

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Больные с обширными ранами предплечья с повреждением сухожилий, нервов и сосудов, в том числе с размозжением тканей (в частности, травмы при работе на деревообрабатывающих станках). Больные со свежими повреждениями вышеперечисленных мягкотканых образований, сочетающихся с переломом костей предплечья и кисти, при этом данная методика  сочетается с методикой остеосинтеза открытых переломов костей предплечья.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Противопоказаниями для применения данной клинической рекомендации являются наличие воспалительного процесса или тяжелое соматическое состояние больного, в том числе и значительное алкогольное опьянение больного.