Рис. 1. Четырёхлигатурный метод сухожильного шва: 1,2 – внутриствольные швы по Казакову, 3 – горизонтальный матрасный шов, адаптирующий сопоставление волокон центральной части сухожилия. 4 – непрерывный шов эпитенона.
Внутриствольный шов каждого сухожилия дополняют швом эпитенона, который может быть простым обвивным или «локализованным» - фиксированным захлёстом петли по Ревердену-Мультановскому. Оптимальный шовный материал – нерассасывающийся атравматический монофиламент калибра 5/0-7/0. У детей или при «слабой» структуре сухожилия этот этап операции лучше проводить с использованием оптического увеличения.
V этап операции. Микрохирургический этап. Восстановление сосудисто-нервных пучков
Идентификация и шов сосудов и нервов на предплечье производится с обязательным применением микрохирургической техники.
Известно, что перевязка одной артерии, пересечённой на уровне нижней трети предплечья или запястья, не вызывает клинически выраженного ишемического синдрома. Однако восстановление регионарного кровотока способствует асептическому течению раневого процесса, ускорению репарации, улучшению результатов шва сухожилий и нервов, сокращению сроков консолидации переломов (, 1985; , 1996; Birch R., 1995). Поэтому стремление выполнить восстановительную микрососудистую операцию даже при повреждении одной артерии предплечья (лучевой или локтевой) представляется оправданным, особенно если одновременно с артерией повреждён одноимённый нерв.
Условия для сосудистого шва, как и для любой другой восстановительной операции - отсутствие в ране воспалительных изменений, жизнеспособные края сосудистой раны. Цель сосудистого анастомоза – восстановление проходимости. Мировой опыт свидетельствует, что наилучшие результаты анастомозирования артерий предплечья получены при выполнии восстановительной операции не позднее 3 суток после травмы.
Перед выполнением вмешательства на сосуде необходимо внутривенное введение низкомолекуялрных декстранов и непрямого антикоагулянта (пентоксифиллина).
Если рана сосуда невелика, с ровными краями, накладывают продольный или поперечный непрерывный шов. Если концы сосуда имеют неровные края, повреждённый участок иссекают, накладывают циркулярный шов. Он применяется и при полном пересечении сосуда после иссечения размозжённых участков его концов. Для пережатия концов сосуда в пределах здоровых тканей необходимо провести подбор клемм адекватного размера и силы сжатия. Клемма должна выключить кровоток, не повреждая стенку сосуда.
Обычно при дефекте артерии в 1-2 см можно выполнить анастомоз конец в конец, не прибегая к аутовенозной пластике. Поскольку анастомоз не должен выполняться в условиях натяжения, нужно обеспечить достаточную мобилизации концов повреждённой артерии (как правило, на протяжении 2-3 см). При мобилизации артерий необходимо помнить, что все три слоя сосудистой стенки легко травмируются, поэтому нужно как можно меньше к артерии прикасатьcя; её можно очень осторожно придерживать за адвентицию, когда это необходимо. При выделении сосуда из окружающих тканей нельзя, чтобы инструмент оказывался в невидимом пространстве под сосудом. Острые концы пинцетов и ножниц нельзя направлять в сторону сопровождающих артерию вен.
После мобилизации концов артерии нужно проконтролировать кровоток в её проксимальной и дистальной культях, частично распуская клеммы.
При отсутствии кровотока необходимо удаление адвентиции с концов артерии, их фармакологическая или механическая дилатация. Адвентицию нужно аккуратно сдвинуть с торца культи артерии, если резецировать её - то очень осторожно, так как дефекты адвентиции затрудняют последующую герметизацию анастомоза. Фармакологическая дилатация предусматривает инъекцию местного анестетика (лидокаина) в паравазальную клетчатку, механическая – введение тонкого зонда или пинцета в просвет артерии. После механической дилатации необходимо убедиться в отсутствии видимых под операционным микроскопом повреждений интимы. После дилатации вновь частично распускают гемостат – тромб, как правило, удаляется напором крови.
Требования сосудистому шву - точная адаптация интимы, герметичность анастомоза, профилактика сужения зоны анастомоза, минимальная тромбогенность, техническая простота, прочность. Оптимальный шовный материал для артерий предплечья – нерассасывающийся синтетический монофиламент калибра 7/0-8/0. Как правило, на локтевую или лучевую артерии необходимо наложить от 6 до 12 отдельных узловых швов. Нить 7/0 используется для наложения держалочных швов, 8/0 – для наложения остальных швов.
Анастомозирование артерии предплечья начинают с проведения трёх установочных швов-держалок (одного центрального и двух боковых) через все слои сосудистой стенки. После наложения установочных швов накладывают последующие - вначале на предлежащую, потом – противолежащую полуокружность анастомоза. Необходимо всё время контролировать, не происходит ли сквозного прошивания сосуда (введённая в просвет артерии игла должна просвечивать через её стенку). Для точного сопоставления тканей на всём протяжении анастомоза вкол иглы производят симметрично по отношению к дуге, образованной краем сосудистой стенки в межшовном промежутке. Кривизна этой дуги на проксимальной и дистальной культе может оказаться различной в связи с неодинаковым натяжением. Как правило, шов сосуда проводят через все слои сосудистой стенки. Но если в межшовном промежутке выявляется плотное соприкосновение краёв интимы и медии, а адвентиция расходится, шов допустимо провести только через адвентицию.
Включение кровотока осуществляется распусканием клемм вначале на дистальной, потом на проксимальной культе. При наличии струйного кровотечения из межшовного промежутка клеммы вновь сжимают и герметизируют его дополнительным адвентициальным швом. При незначительном кровотечении из зоны анастомоза его останавливают прижатием тупфера в течение минуты.
Принципы оперативного восстановления анатомически прерванного нерва просты. Сформулированы они были в 1919 г. Ch. Elsberg (цит. по Naff N., 2000): это освежение его концов до здоровых тканей, сближение их без натяжения, корректное сопоставление соответствующих фасцикул (пучков нервных волокон) при завязывании швов. В силу сложности внутриствольного строения нервов часто оказывается непростой практическая реализация этих принципов.
С внедрением микрохирургической техники для соединения концов пересечённого нерва стали применять эпиневральный, эпи-периневральный или периневральный (фасцикулярный) шов. Для выполнения периневрального шва необходимо рассечь наружный эпиневрий и рыхлую соединительнотканную клетчатку между пучками, которую называют внутренним эпиневрием. Вмешательства на внутренних структурах нерва оправданы не всегда. (1981), R. M.Braun (1983) и M. E.Jabaley (1984) при повторных операциях отмечали нарушение кровообращения разделённых пучков нервных волокон. После распучковывания нерва его внутриствольная топография разрушается, имбибированные кровью разделённые пучки ложатся веерообразно, становится невозможной их анатомическая идентификация.
В РНЦ "ВТО" разработана методика сопоставления концов нерва, включающая комбинацию трансневрального межпучкового шва с эпиневральными и эпи-периневральными швами. Вначале накладывается трансневральный межпучковый шов (рис. 2). Он проводится нитью 7/0-8/0 через наружный и внутренний эпиневрий между самыми крупными пучками нерва. Вкол и выкол на каждом конце нерва проводят через симметричные участки ствола нерва, используя пучки и эпиневральные кровеносные сосуды как ориентиры для сопоставления. Трансневральный межпучковый шов затягивается до сопоставления и контакта торцов основных пучков или пучковых групп. Положение контакта обязательно контролируется визуально под операционным микроскопом. Как правило, при правильном проведении и затягивании такого шва происходит естественное плазматическое склеивание сопоставленных поверхностей – срезов нерва, которое предотвращает заполнение диастаза между пучками нервных волокон сгустком крови.
После этого на сближенные до контакта концы нерва накладываются эпиневральные или эпи-периневральные швы, посредством которых устраняются мелкие дефекты сопоставления пучков и достигается герметизация эпиневрия. Последовательность наложения эпиневральных и эпи-периневральных швов: 2 держалки на боковые поверхности нерва, на его переднюю (предлежащую в рану) полуокружность, после разворота держалок - на противолежащую полуокружность. При недостаточно симметричном проведении и/или неоптимальном затягивании трансневрального межпучкового шва его можно удалить после наложения двух держалок, но даже в этом случае он существенно облегчает сближение и сопоставление концов нерва.
| Рис. 2. Особенности проведения иглы при наложении швов нева: |
VI этап операции. Восстановление покровных тканей. Конец операции
После восстановления сухожилий, артерий и нервов рану промывают теплыми физ. растворами. Убирают нити-«держалки», кожные лоскуты укладывают в исходное положение. Используя атравматический рассасывающийся синтетический шовный материал (например, «Викрил» 3/0), накладывают непрерывные или отдельные узловые адаптирующие швы на подкожную клетчатку и поверхностную фасцию предплечья. Затем выполняют кожные швы нерассасывающимся атравматическим шовным материалом: сначала – адаптирующие швы на углы отслоенных лоскутов, потом отдельными узловыми швами сопоставляют другие участки зигзагообразного разреза – как правило, начиная с середины каждого из его отрезков. После этого конечность моют, устанавливают резиновые выпускники из раны. Накладывают повязки на рану и вокруг спиц.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
