Лечение пациентов с глубокими ранениями запястья и нижней трети предплечья с применением наружной чрескостной фиксации и восстановительной микрохирургии (стр. 4 )

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Ошибки при лечении данной группы больных можно разделить на интра - и послеоперационные.

К интраоперационным относятся ошибки анатомической идентификации сухожилий и нервов, которые приводят к соединению разноименных концов сухожилий или даже соединению сухожильных стволов и нервов. Для исключения этих ситуаций необходимо пользоваться операционным микроскопом не только для выполнения микрососудистых анастомозов или фасцикулярного шва нерва, но и для ревизии и дифференцировки тканей, а также особенностей пучковой структуры сухожилий и нервов.

Другой серьезной ошибкой, которая может ухудшить результат лечения, является нарушения техники выполнения шва нервов и сосудов. К ним относятся:

Неправильное проведение ситуационного шва с повреждением магистральных артерий эпиневрия. Неправильное затягивание ситуационного шва. Дефекты сопоставления основных пучков нерва.  Дефекты сосудистых анастомозов.

Эти ошибки ухудшают условия и результаты регенерации нервов, а также восстановления функции мелких мышц кисти.

К послеоперационным осложнениям относятся нарушение или невыполнение рекомендаций по дозированию изменений положения в лучезапястном суставе или разработке движений в суставах пальцев кисти.

Допущенные ошибки в ряде случаев требуют дополнительных оперативных вмешательств по их устранению.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Использование аппарата наружной фиксации, описанное в данной рекомендации, позволяет комплексно решать проблему лечения больных с обширными ранами в IV и V зонах кисти и предплечья, создавая оптимальные условия для регенерации тканей. Оптимальные условия регенерации и восстановления функции обеспечиваются одномоментным восстановлением сухожилий, кровоснабжения и иннервации сегмента в условиях надежной фиксации кисти в необходимом положении с возможностью управляемого дозированного процесса разгибания в суставах конечности и обязательной ранней функциональной нагрузки.

Представленные рекомендации лечения пациентов с глубокими ранениями запястья и нижней трети предплечья с применением наружной чрескостной фиксации и восстановительного микрохирургического лечения во всех случаях позволили получить положительный результат.

Мы располагаем опытом лечения 34 пациентов с обширными ранами предплечья в нижней трети (IV и V зоны). Среди пострадавших было три женщины (8,8%) и 31 мужчина (91,2%). Средний возраст поступивших был 36,5 лет (от 22 до 51 года). Ранения были нанесены стеклом в 64,4%, циркулярной пилой – в 21,6%, ножом и металлическим листом по 7,14% случаев.

Больные поступали в Центр в сроки от 1 часа до 1,5 суток. Шесть пациентов (15,8 %) были в состоянии алкогольного опьянения.

При поступлении операция проводилась по срочным показаниям. Для обезболивания применяли проводниковую анестезию по Куленкампффу.

Пациенты согласно предложенной классификации на странице четыре были распределены по степени тяжести ранения: I степень - 9 больных (26,5%), II степень – у 10 пациентов (29,4%), III  - 15 (44,1%). Наиболее часто повреждаемыми структурами были: срединный нерв в 21 случае (61,7%), локтевой нерв в 18 случаях (52,9%), локтевая артерия - 17 (50%), все сухожилия сгибателей пальцев у 12 больных (35,2%).

Все больные были прооперированы согласно предложенному алгоритму. У девяти больных была проведена повторная хирургическая обработка ран. Для фиксации конечности при I степени тяжести ранения применяли гипсовую лонгету (9 больных), при II и III – использовали чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова.

После операции проводили регулярные перевязки, медикаментозную и ГБО-терапию, курсы электростимуляции. Через 2-3 недели  начинали разгибание в лучезапястном суставе. Для этого устанавливали шарнирные узлы в проекции шиловидных отростков костей предплечья. Разгибание осуществляли в течение 2-4 недель, изменяя положение сгибания под углом 80є до достижения положения разгибания в лучезапястном суставе 20є (всего на 120 є). В каждом индивидуальном случае продолжительность периода разгибания определяли в зависимости от диастаза между концами повреждённого нерва.  Чем больше диастаз, тем более продолжительным должен быть период разгибания и большая его дробность. При диастазе от 1 до 1,5 см допустимо разгибание в течение 2 недель по 2 приёма в сутки – исключая выходные дни, приблизительно по 5-6 є. При диастазе более 3 см необходимо увеличить период разгибания до 3-4 недель и уменьшить его «шаг» до 3-4 є. По окончании периода разгибания аппарат демонтировали, спицы удаляли и назначали курс ЛФК, массажа, физиолечения.

Результаты восстановления функции кисти оценивали несколькими способами: моторное восстановление - по шкале BMRС, сенсорное – по шкале Highet, после чего выставлялась общая оценка по 3-степенной шкале. Осмотр через один год и более после операции выявил хорошие результаты у 15, удовлетворительные у 7 и плохие у 1 пациента. Главная причина функционального дефицита - недостаточная реиннервация локтевого нерва, повреждённого вместе с локтевой артерией.

ПРИЛОЖЕНИЕ

21 год, получила производственную травму: на правое предплечье упало оконное стекло. Через 3 часа после травмы бригадой «скорой медицинской помощи» была доставлена в центр. После обследования и ревизии раны был установлен диагноз: Резаная рана нижней трети предплечья с повреждением локтевой артерии и нерва, срединного нерва, всех сухожилий сгибателей 2-5 пальцев и кисти (рис. 3). Было произведено: повторная хирургическая обработка раны, первичный шов сухожилий глубоких и поверхностных сгибателей II-V пальцев (8 сухожилий) по Казакову нитью «Пролен» 4/0, который дополнен обвивным нитью «Пролен» 6/0, микрохирургический шов локтевой артерии нитью «Пролен» 8/0, локтевого и срединного нервов нитями 7/0 и 8/0, остеосинтез аппаратом Илизарова правого предплечья и кисти с фиксацией лучезапястного сустава в положении сгибания. Заживление проходило первичным натяжением.

С 28 дня после операции начали постепенное разгибание в лучезапястном суставе (рис.4), которое продолжали до тех пор, пока кисть не приняла положение 20є тыльной флексии. Этот период составил 26 дней. После этого аппарат демонтировали, спицы удалили, больная продолжила физиолечение, но уже с применением электрофореза с прозерином, ультразвука с гидрокартизоном.

Контрольный осмотр через 14 месяцев выявил хороший результат (рис. 5) лечения: двигательная функция восстановлена полностью с мышечной силой 4 балла, дискриминационная чувствительность на пальцах 5-10мм.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Реконструкция пальцев кисти: достижения, перспективы и проблемы //Ортопед., травматол. - 1980. - № 4. - С. 6-9. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. Санкт-Петербург. Изд-во «Гиппократ», 1998 год. Хирургия кисти. В 3-х т.: Т. 1. Хирургия повреждений кисти. – Екатеринбург: Урал. рабочий, 1995. – 140 – 141 с. , Использование мини-аппаратов Илизарова в хирургии кисти //Метод Илизарова: Теория, эксперимент, клиника: Тез. докл. Всесоюз. конф., посвящ. 70-летию . - Курган, 1991. - С. 353-355. Первичные пластические операции при повреждении сухожилий сгибателей пальцев в области пальцев. Метод. Рекомендации. Москва, 1995 год. , , . Швед, больных с переломами костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза. , - Курган 1997. – 300 с. А. с. 1715333 СССР, МКИ 5 А 61 В 17/58 Компрессионно-дистракционный аппарат / , СССР, Курганский научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической ортопедии и травматологии, СССР. - № 000/14; Заявл.11.04.86; Опубл.29.02.92. Бюл.8. Anil Kumar-Kempelingaiah. Epidemiology and Classification of Extensive Volar Wrist Lacerations: The "Spaghetti Wrist"// Vijay Naraynsingh, Terry Ali. The Internet Journal of Third World Medicine TM ISSN: 1539-4646 Chin G, Weinzweig N, Mead M, Gonzalez M. "Spaghetti Wrist": Management and Results. Plast Reconstr Surg 1998; 102(1): 96-102. Widgerow AD. Full-house/spaghetti wrist injuries. S Afr J Surg 1990; 28: 6-10. Hudson DA, deJager LT. The spaghetti wrist: Simultaneous laceration of the median and ulnar nerves with flexor tendons at the wrist. J Hand Surg 1993; 18B: 171-3. Kabak S, Halici M, Baktir, Turk CY, Avsarogullari L. Results of treatment of the extensive volar wrist lacerations: 'the spaghetti wrist'. Eur J Emer Med 2002; 9: 71-76. Kleinert H. E., Kutz J. E., Atasoy E., Smormo A. Primary repair of flexor tendons // Orthop. Clin. N. Amer.- 1973. - Voi. 4. – P. 865-867. Nielsen A..B., Jensen P. Q. Methods of evaluation of functional resalts of flexors tendon repair of the fingers // J. Hand Surg. – 1985. – Vol. – 10-b, № 1. – P. 60-61. Wright II PE. Acute hand injuries. In: Canale T, ed. Campbell's Operative Orthopedics.9th ed; vol 4: Mosby-Year Book, Inc, St. Louis, Missouri 1998: 3294-3317. Whelan S. Canadian International Development Agency, Gender profile: Trinidad and Tobago 2002. Cooney III WP, Linscheid RL, Dobyns JH. Fractures and dislocations of the wrist. In: Rockwood CA Jr., Green DP, Bucholtz RW, Heckman JD, ed. Rockwood and Green's Fractures in Adults. 4th ed; vol 1: Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, PA 1996:745-867. Grabb WC. Median and ulnar nerve suture: An experimental study comparing primary and secondary repair in monkeys. J Bone Joint Surg 1968; 50A: 964-72. Birch R, Raji ARM. Repair of median and ulnar nerve: Primary suture is best. J Bone Joint Surg 1991:73B:154-7. Young L, Wray RC, Weeks PM. Randomized prospective comparison of fascicular and epineural digital nerve repairs. Plast Reconstr Surg 1981; 68(1):89-93. Orgel MG. Epineurial versus perineurial repair of peripheral nerves (Review). Clin Plast Surg 1984; 11(1):101-4. Puckett CL, Meyer VH. Results of treatment of extensive volar wrist lacerations: The spaghetti wrist. Plast Reconstr Surg 1985; 75: 714-21. Rogers GD, Henshall AL, Sach RP, Wallis KA. Simultaneous laceration of the median and ulnar nerves with flexor tendons at the wrist. J Hand Surg 1990; 15A(6):990-5. Gelberman RH, Nunley JA, Koman LA, et al. The results of radial and ulnar arterial repair in the forearm. J Bone Joint Surg 1982; 64A(3): 383-7.