Бронхиальная астма (стр. 1 )

Бронхиальная астма.

Б. А.-аллергическое заболевание, является важной социальной проблемой современности. За последние 3 десятилетия заболеваемость аллергии удваивалось каждые 10лет!!!

Б. А.- хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в которых участвует многие клетки и клеточные элементы. Характеризуется эпизодичностью. Частота 5-12%. Чаще болеют мальчики, чем девочки. В пубертатном периоде они  выравниваются.

По обращаемости встречается менее, чем у 1% населения, а по данным пуляционных исследований – 7-11% населения. Б. А. характеризуется повторными эпизодами обструкции бронхов под влиянием эндо, экзо аллергенов, обратимой под действием лечения или спонтанно, ее генетическую основу составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперактивность бронхов.

Б. А. чаще встречается у городских жителей, чем у сельских.

7,1%- город

5,7% - село

Заболеваемость тяжело протекает у детей из семей с низким социальным статусом. Все случаи не регистрируются и регистрируется под другим диагнозом. В основе лежит иммунологическая реакция - опосредованные  к аллергенам.

Предрасполагают: атопия и бронхиальная гиперактивность БГР. Перинатальные фактор, баллы Апгар, длительность грудного вскармливания, время введения молока, возраст родителей (младше 20 лет и старше 40 лет)

Факторы риска возникновения бронхиальной астмы у детей.

Внутренние факторы:

1.Генетическая предраксположенность

2.Атопия

3.Гиперреактивность дыхательных путей

4.Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; а в пубертатном периоде девочки = мальчики; в подрастковом и взрослом у женщин,)

5.Расовая (этническая) принадлежность

Внешние факторы:

1.Факторы, способствующие развитию Б. А. у предрасположенных к ней детей. Домашние аллергены:

-домашняя пыль  (клещи домашней пыли)

-аллергены животных, птиц

-аллергены тараканов

-грибы (плесневые и дрожжевые)

Внешние аллергены:

-пыльца

-грибы

Курение:

-пассивное

-активное

Воздушные поллютанты (озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и другие):

-внешние

-поллютанты помещений

Инфекционные агенты (вирусы преимущественно)

Паразитарные инфекции

Социально-экономический статус

Число членов семьи

Диета и лекарства

Ожирение

Перинатальные факторы

Профессиональные факторы

2.Факторы, вызывающие обострение Б. А. или способствующие сохранению симптомов (триггеры):

1.Домашние и внешние аллергены

2.Поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты

3.Респираторные инфекции

4.Физические нагрузки

5.Изменения погоды

6.Пища, пищевые добавки

7.Чрезмерные эмоциональные нагрузки

8.Курение (активное и пассивное)

9.Ирританты (аэрозоли, краски)

Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на низкие дозы аллергенов окружающей среды. Атопия является наиболее важным внутренним фактором и выявляется у 80-90% детей с БА. Наличие в семейном анамнезе сочетание БА и атопии в значительной степени увеличивает риск развитие БА у ребенка.

Пол

В раннем и дошкольном возрасте БА у мальчиков встречается чаще, чем у девочек. Повышенный риск развития БА у мальчиков обусловлен более узкими дыхательными путями, повышенным тонусом гладкой мускулатуры бронхиального дерева и более высоким уровне IgE. С возрастом( старше 10 лет) разница в частоте БА между мальчиками и девочками уменьшается, постепенно стираются анатомо-функциональные различия в строении бронхиального дерева. С наступлением периода полового созревания и в дпальнейшем БА встречается у девочек чаще, чем у мальчиков. У девочек с ожирением и особенно ранним началом пубертатного периода БА встречается чаще.

Диета: повышение потребления  продуктов высокой степени обработки, увеличение поступления Омега-6 полинасыщенной жирной кислоты и понижение антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и Омега-3 полинасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).

Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувство заложенности в груди и кашля, в особенности по ночам или утром.

Патогенез, патанатомия БА (бронхиальная астма).

Патогенез.

-Спазм бронхов;

-Отек слизистой бронхов;

-Накопление слизи в просвете бронхов.

В основе патогенеза БА всегда был и остается бронхаспазм, то есть приступообразное сокращения, гладкой мускулатуры бронхов, вследствие чего просвет бронхов суживается, во время приступа дышать становится трудно, особенно выдыхать. Затем наступает  расслабления бронхиальных мышц и проходимости бронхов, и приступ проходит. Самочувствие  больного нормализуется до следующего приступа.
Деятельность бронхиальных мышц, как и всей гладкой мускулатуры, управляется вегетативной нервной системой; при возбуждении парасимпатической нервной системы ( вагуса )  тонус бронхиальных мыщц повышается, бронхи суживаются; при возбуждении симпатической нервной системы мыщцы  бронхов расслабляются, и просвет бронхов увеличивается.
Однако бронхоспазм является ведущим лишь в начальном периоде БА, при ее легком течение  или в случае  из неиммунологической группы (холинаргическая, психогенная и др). В большинстве случаев  в патогенезе имеют место давно известные процессы, определяющие клинику и течение бронхиальной астмы  - аллергический и воспалительный. Так считали еще отечественные ученые (в конце 19 века), , (в начале 20 века) Толчком  для развития аллергологии полсужили работы ряда иностранных ученых по изучению анафилаксии, особенно французского иммунолога Мориса Артюса (феномен Артюса, 1903 год).
Воспалительный процесс при БА отличается  специфичностью, вызванный участием в патогенезе и аллергии, и брохоспазма. Скольский ( в 80годы 19 века) обращал внимание на «катар» в бронхах и особый характер экссудата при БА.
Теперь установлено, что особенности экссудата при БА, в частности его вязкость, объясняются наличием в нем, а также в отечной слизистой оболочке, активированные эозинофилов, тучных клеток, Т-лимфоцитов (специфичность воспаления).

Классификация

Однако в настоящее время Б. А. следует классифицировать по тяжести, по ступени.

Табл.8.7 Классификация бронхиальной астмы у детей (GINA.2006) 

Признаки	Интермитирующая	Переистрирующая
легкая	Средне-тяжелая	тяжелая
Дневные симптомы	<1 раз в нед.	1 раз в нед <1 раз в день	ежедневно	ежедневно
Ночные симптомы	2 раза в мес.	2 раза в мес.	1 раз в нед.	Частые
Обострения	Кратковременные	Нарушают активность и сон	Нарушают  активность и сон	Частые
ОФВ1, и ПСВ, % от должной Вариабельность	80% > 20%	80% 20-30%	60-80% >30%	<60% >30%

Расшифровка классификации

Различают по новой классификации: интермиттирующую (1-ую ступень) -  ОФВ или ПСВ суточные колебания менее 20%, ОФВ и ПСВ меньше 80% от должного, легкий тип, дневные симптомы реже 1 раз в неделю, ночные приступы или отсутсвуют или не чаще 2 раза в месяц, нормальная функция легких между обострениями;

Персистирующая лёгкая  форма (2-ая ступень) – ПСВ или ОФВ 20-30% суточные колебания, ПСВ больше 80% от должного, дневные симптомы чаще 1 раза  в неделю или менее 1 раз  в день; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.

персистирующая средне-тяжелая (ступень 3) – дневные симтомы ежедневно, ночные чаще 1 раза в неделю, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ежедневный прием ингаляторов B2-антогонистов короткого действия, ОФВ и ПСВ от 60 до 80% от должных величин, вариабельность показателей ПСВ и ОФВ>30%

персистирующая тяжелая(ступень 4) – дневные симтомы возникают ежедневно, ночные частые, частое обострение, ограничение физической активности, ОФВ или ПСВ<60% от должных величин, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ>30%.

Существует «астма школа» среди детей и родителей, обучаются пикфлоуметрии(ПСВ)-пиковая скорость выдоха, пределяется ФВД-функция внешнего дыхания утром и вечером.

Клиника.

В период обострения: навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, диффузные сухие свистящие хрипы в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука,  шумное свистящее дыхание на расстоянии.

При типичном приступе диагноз очевиден.

Вне приступа должны настараживать:

-частые бронхиты, особенно при аллергии у ребенка или его родственников;

-частые «ОРЗ без повышения t»;

-приступы кашля или одышка при физической нагрузке, возбуждении, гипервентиляции, выходе на мороз;

-упорный кашель, особенно ночной, периодическое чувство сдавливания в груди;

-сезонность респираторной симптоматики.

Различают несколько периодов течения БА:

1.Период предвестников (предприступный);

2.Приступ удушья (приступный);

3.Постприступный период;

4.Межприступный период

  1. Предприступный: чихание, зуд, беспокойство, слезотечение, насморк.

2. Приступный: вынужденное положение (опирается руками о колени), одышка, цианоз (периоральный, цианоз губ, ушных раковин, периферический и тотальный), дыхание слышно на расстоянии, участие вспомогательных мышц грудной клетки(яремная ямка, надключичная область, эпигастрии и межреберные промежутки), при перкуссии коробочный звук, при аускультации разнокалиберные влажные хрипы(крупно, средне, мелкопузырчатые), сухие свистящие - жужжащие хрипы, на рентгенографии органов грудной клетки эмфизематоз, со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, приглушение тонов сердца, повышение АД; кожные покровы бледно-серого цвета.

Приступ завершается, как правило, отхождением густой пенистой мокроты и постепенным облегчением дыхания.