Системы организации и финансирования здравоохранения за рубежом (стр. 3 )

Система здравоохранения Израиля регулируется тремя основными законами: "О государственном медицинском страховании" (принят в 1995 году), "О правах пациента" (принят в 1996 году), "О здоровье народа" (принят в 1940 году).

Финансирование здравоохранения складывается из четырех источников: средств бюджета, которые составляют 37% от общего объема финансирования, налога на здравоохранение (27%), частного финансирования (33%) и средств пожертвований частных лиц и общественных организаций (3%). Затраты на здравоохранение за последние 10 лет выросли более чем на 90 % и составили 49 млрд. шекелей или 7,8 % от валового национального продукта, что составляет примерно 2 тысячи долларов США в год на каждого жителя страны. (В 2008 году в Российской Федерации расходы на здравоохранения и спорт, по данным Росстата, составили 3,6 % от ВВП).

Управление системой здравоохранения осуществляется Министерством здравоохранения, имеющим вертикальную структуру по всей стране в виде шести окружных отделов. В 2008 году бюджет министерства составил 23,8 млрд. шекелей. Основными функциями министерства являются:

·  разработка и совершенствование законодательства в области здравоохранения;

·  планирование, регулирование и контроль системы здравоохранения на всех уровнях;

·  контроль деятельности больничных касс;

·  контроль ввоза и производства продуктов питания и медицинских препаратов, выборочный санитарно-гигиенический контроль;

·  подготовка персонала на основе постоянного обучения;

·  организация и подготовка к работе в условиях чрезвычайных обстоятельств;

·  лицензирование медицинских профессий;

·  медицинские научные исследования.

Министерство здравоохранения выступает гарантом получения медицинской помощи для всех жителей страны путем организации поставки медицинских услуг населению и эффективного функционирования системы здравоохранения в целом. Согласно Закону "О государственном медицинском страховании", каждый житель страны имеет право:

- получить бесплатную медицинскую помощь в соответствии с корзиной медицинских услуг ("Корзина здоровья");

- записаться в одну из четырех больничных касс;

- перейти из одной больничной кассы в другую;

- выбирать медицинское учреждение, работающее по договору с больничной кассой.

"Корзина здоровья" утверждается правительством и едина для всех больничных касс. Она ежегодно пересматривается и зависит от денежных средств, выделенных на здравоохранение. За последний год она возросла более, чем на 20 процентов. Комплекс медицинских услуг, предоставляемых в рамках государственного страхования, един для всех. В него входят: амбулаторная помощь, лечение в стационарах, физиотерапевтическое и реабилитационное лечение, оперативное вмешательство в клиниках хирургии, акушерства и гинекологии. Государственное медицинское страхование предусматривает и сложнейшие виды хирургического вмешательства (онкология, сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, офтальмология, травматология, челюстно-лицевая хирургия и т. п.). Цены на услуги, входящие в "Корзину здоровья", устанавливаются коллегиальным органом, членами которого являются экономисты, эксперты и актуарии Министерства здравоохранения, Ведомства национального страхования, больничных касс, общественных медицинских ассоциаций.

Государственное медицинское страхование распространяется не на все виды медицинской помощи. Психологическая, психиатрическая, наркологическая, стоматологическая помощь, косметические операции, операции за границей, покупка очков и некоторые другие виды помощи не входят в корзину медицинских услуг. При визитах к врачам-специалистам вносится символическая плата один раз в квартал. Пациенты наряду с кассой участвуют в оплате некоторых анализов. Финансовое обеспечение медицинского страхования осуществляет Ведомство национального страхования.

Ведомство национального страхования взимает страховые взносы со всех жителей страны в зависимости от статуса и уровня доходов каждого из них, а также выплачивает пособия, предусмотренные законом. С 1 января 1995 года, в соответствии с Законом о государственном страховании здоровья, оно отвечает за взимание взносов по страхованию здоровья и за перевод полученных средств в больничные кассы. Одной из функций Ведомства национального страхования является учет застрахованных. Каждый житель Израиля в возрасте 18 лет и старше должен быть застрахован и ежемесячно платить взносы по страхованию здоровья. Ответственность за уплату страховых взносов наемного работника возлагается на работодателя. Работодатель должен вычитать из заработной платы работника долю последнего в уплате взносов на страхование здоровья в следующем размере: с части доходов, составляющей до 60% от средней заработной платы в народном хозяйстве, платится взнос в размере 3,1%; в части доходов, превышающих 60% от средней заработной платы до максимального облагаемого налогом дохода, платится взнос в размере 5%. Задержка платежей работодателем не ущемляет права наемного работника.

Пенсионеры, достигшие пенсионного возраста, освобождаются от уплаты страховых взносов из пенсии, такие категории граждан платят минимальный взнос на страхование здоровья, составляющий 86 шекелей от пособия по старости с социальной надбавкой (1127 шекелей). От уплаты страховых взносов полностью освобождены дети до 18 лет. Закон довольно суров к неплательщикам взносов. В случае неуплаты страховых взносов за наемных работников в установленное время работодатель подлежит тюремному заключению сроком на 1 год или выплате штрафа, а если работодатель является корпорацией - штрафа в двойном размере. Кроме того, если с работником произошло любое событие, в связи с которым ему причитается пособие от Ведомства национального страхования, то ведомство вправе потребовать от работодателя сумму пособия, причитающегося наемному работнику в связи с указанным событием.

Ведомство национального страхования распределяет собранные средства между больничными кассами. Каждая больничная касса получает финансовые средства пропорционально количеству клиентов с учетом возрастных коэффициентов.

Недостаток финансовых средств на обеспечение "корзины здоровья" больничным кассам возмещается Министерством финансов за счет средств государственного бюджета. В 2008 году сумма возмещения составила 365 млн. шекелей. Организация медицинского обслуживания в рамках государственного страхования в настоящее время осуществляется через четыре больничные кассы, которые не являются государственными, но контролируются государством через Министерство здравоохранения: "Клалит", (58 % от общего объема первичной медицинской помощи), "Маккаби" (22 %), "Меухедет" (10%), "Леумит" (10 %).

Для записи в больничную кассу житель Израиля обращается в любое почтовое отделение и заполняет специальный бланк. Застрахованный, желающий сменить больничную кассу, может сделать это только через полгода после пребывания в данной больничной кассе, для этого он заполняет бланк перевода. При переходе из одной кассы в другую взимается плата - 14 шекелей. Выбор больничной кассы часто определяется удобным для клиента расположением самой кассы или сети ее медицинских учреждений.

Каждая из больничных касс работает с лечебными учреждениями различных форм собственности на основании договоров. Больничная касса "Клалит" является самой крупной кассой в Израиле. Она обслуживает 3,8 млн. человек (свыше 50 % от общей численности населения Израиля) и является, по сути, медицинской холдинговой организацией, включающей в себя 1,5 тысячи поликлиник, 14 больниц, аптечную сеть, стоматологические поликлиники, оказывающие помощь за рамками "Корзины здоровья". Руководит кассой совет директоров. Касса имеет 8 отделений по всей стране. Годовой бюджет составляет 18 млрд. шекелей, из них 8% составляют расходы на ведение дела. В работе кассы имеется экономически мотивированное стремление крайне эффективно расходовать денежные средства и постоянно проводить работу по привлечению клиентов. С этой целью "Клалит" осуществляет программы по лекарственному обеспечению, расширяет территорию оказания первичной медицинской помощи, распространяет полезную для клиентов информацию в виде различных брошюр, активно рассылает гражданам приглашения перейти в больничную кассу "Клалит" с разъяснениями преимуществ обслуживания именно этой кассой. С целью привлечения клиентов "Клалит" ввела у себя службу "медицинских сестер", которая круглосуточно, на бесплатной основе, консультирует больных, дает квалифицированные советы по проведению лечения в случаях, не требующих посещения врача.

При возникновении страхового случая клиент обращается в офис больничной кассы к семейному врачу, врачу-педиатру, имея при себе свою личную магнитную карточку. Семейные врачи, врачи-педиатры и некоторые узкие специалисты принимают больных в офисах больничных касс или кабинетах больниц и клиник. Больничная касса платит заработную плату за лечение клиента непосредственно врачу. Оплата труда врачей находится под контролем государства. Существует компьютеризированная система предварительной записи к узким специалистам и на проведение обследований. По Интернету также можно узнать и результаты сданных анализов. Для своей идентификации клиенты больничной кассы имеют секретный код.

Иногда пациентам приходится довольно долго ждать проведения определенных диагностических процедур. Например, очередь на обследование с помощью магнитно-ядерного резонанса доходит до двух месяцев, на маммографию - до двух недель.

Для пациента визит к семейному врачу бесплатный, а при визите к узкому специалисту взимается небольшая плата, например, при посещении врача-ортопеда она составляет 20 шекелей. Пациенты также участвуют, наряду с кассой, в оплате некоторых анализов. От дополнительных платежей освобождаются пенсионеры, получающие пособие по старости; инвалиды; лица, получающие пособие по прожиточному минимуму.

Помимо государственного медицинского страхования, граждане Израиля имеют возможность в своей больничной кассе оформить дополнительную страховку, которая за небольшую плату (50 шекелей в месяц на семью) позволяет получать медицинскую помощь, не включенную в "Корзину здоровья", и например, лечение и протезирование зубов, оперативное лечение за границей и т. п., а также помощь по уходу за больными. В целом, по стране услугами дополнительного страхования пользуется около 80 % населения.

Стационарная помощь оказывается в медицинских учреждениях, имеющих договорные отношения с больничными кассами. Расчет осуществляется на основании тарифов на оплату медицинской помощи, которые ежеквартально пересматриваются и утверждаются Министерством здравоохранения. Результатом успешной государственной политики в сфере здравоохранения является низкий показатель числа коек (2,1 на 1000 человек) и количества дней лечения в стационаре (4,1 дня). При этом коэффициент занятости койки составляет 93 %. Направление в больницу в рамках системы медицинского страхования осуществляют врачи первичной медицинской помощи или врачи скорой помощи. Без данного направления лечение проводится за счет средств пациента. Медицинская деятельность, основанная на стандартах медицинской помощи и протоколах ведения больных, осуществляется медицинскими работниками, имеющими лицензии.

В работе государственной больницы - многопрофильного медицинского центра "Рамбам", сведены к минимуму все зоны неэффективного использования трудовых, финансовых и технологических ресурсов. Государственная больница достойно конкурирует с частными медицинскими учреждениями. В больнице 970 коек, 5 тысяч сотрудников обеспечивают работу больницы и оказание медицинской помощи пациентам. Финансирование больницы осуществляется из нескольких источников. Наряду со средствами государственного страхования, поступающими из больничных касс за услуги, входящие в "Корзину здоровья", клиника сама "зарабатывает" денежные средства. Дополнительными источниками дохода являются: оказание медицинских услуг не входящих в "Корзину", научные разработки, испытание фармацевтических препаратов. "Рамбам" является мировым центром оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в области онкогематологии, кардиохирургии, трансплантации органов, что и использует в качестве дополнительного источника дохода, активно занимаясь лечением иностранных граждан.

Дополнительное медицинское страхование представляет следующие виды услуг: предварительную консультацию у врача; выбор оперирующего хирурга; сервис и индивидуальный уход за больными; использование эксклюзивной техники; медицинские услуги сверх "Корзины".

Профилактическая помощь возложена на систему Общественного здравоохранения. Бюджет системы Общественного здравоохранения составляет 3% от бюджета здравоохранения. Входящие в систему Общественного здравоохранения 450 Центров здоровья населения решают задачи по профилактике инфекционных заболеваний путем вакцинации, ранней диагностики болезней при помощи регулярных осмотров, осуществляют контроль состояния здоровья граждан на обслуживаемой территории. Центры здоровья населения осуществляют регулярное наблюдение за ходом беременности, ростом и развитием новорожденного, проведение плановых прививок, ведут санитарно-просветительную деятельность для всех групп населения.

Учитывая, что система здравоохранения Израиля считается одной из лучших в мире, изучение опыта ее работы является крайне важным и полезным при проведении модернизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

При проведении модернизации системы ОМС Российской Федерации целесообразно рассмотреть возможность внедрения следующих элементов системы медицинского страхования Израиля:

1. Применение более жестких мер к неплательщикам налогов, для чего в проект закона об обязательном медицинском страховании граждан Российской Федерации и Налоговый кодекс Российской Федерации внести статью, предусматривающую возмещение работодателем суммы затрат за медицинские услуги, оказанные работающему гражданину, в период неуплаты налогов на социальное страхование.

2. Создание реальной конкуренции страховых медицинских организаций и учреждений здравоохранения в борьбе за клиента. С этой целью предоставить гражданам свободный выбор организаций и учреждений из числа работающих в системе обязательного медицинского страхования.

3. Введение новых форм медицинского страхования в качестве дополнения к обязательному медицинскому страхованию, которое должно стать массовым и не исключать наличия добровольного частного страхования.

4. Наличие конкретного и ясного для понимания граждан перечня медицинских услуг, оплачиваемых из средств ОМС, аналогичного "Корзине здоровья".

Система здравоохранения Японии

Современное состояние общественного здоровья Японии характеризуется очень высокими показателями: ожидаемая продолжительность жизни - 80 лет (в России 64 года), - самая высокая для развитых стран мира. Младенческая смертность - 4 случая на 1000 живорожденных, самая низкая в мире. Эти успехи обусловлены высоким уровнем организации медицинского страхования в Японии, основанной на национальной системе обязательного медицинского страхования. Высокая продолжительность жизни в стране заставила Министерство здравоохранения и благосостояния уделить особое внимание проблеме организации помощи и ухода на дому для пожилых людей. Важно подчеркнуть, что в Японии разные группы населения, независимо от уровня доходов, имеют одинаковую возможность получать медицинскую помощь. Врачи не только выписывают лекарства, но и обеспечивают пациентов лекарствами. В результате страна занимает первое место в мире по потреблению медикаментов на душу населения.

Процент ВВП, расходуемый на здравоохранение: 8%. Средние платежи на семью составляют 280 долларов в месяц, причем работодатели платят более половины. Дополнительные платежи: 30% стоимости процедур, однако их общий размер за месяц определяется в зависимости от дохода.

Япония использует систему «социального страхования», в которой все граждане должны иметь страховку, полученную либо на работе, либо по местожительству у неприбыльных организаций.

В отличие от Британии, здесь нет системы участковых врачей общей практики, японцы могут обратиться к любому специалисту когда угодно и как угодно часто. Каждые два месяца министерство здравоохранения проводит переговоры с медиками о стоимости процедур. Это помогает сдерживать их стоимость.

Фактически Япония настолько преуспела в снижении стоимости медицинских услуг, что сегодня японцы тратят на здравоохранение, пожалуй, слишком мало; половина госпиталей в Японии работает практически «на нулях». Отсутствие участковых означает, что нет никакого контроля над тем, как часто японцы обращаются к врачам, и больным может не хватать «медицинского дома».

Здравоохранение Японии в отличие от большинства европейских стран базируется, преимущественно, на частных медицинских учреждениях (их свыше 80%). Государственные медицинские учреждения — это, прежде всего, бывшие военные госпитали, развернутые в довоенный и военный период для целей обороны. Многие из них находятся в труднодоступной и малонаселенной местности, и в настоящее время возникает проблема их загрузки. Кроме того, в государственной собственности находится ряд санаториев, преимущественно противотуберкулезных.

Ряд медицинских учреждений принадлежат страховым организациям (в основном — страховым обществам крупных компаний), а также сельским кооперативам. Остальные медицинские учреждения являются частными, но имеют статус, аналогичный статусу некоммерческих организаций. Прибыль от их деятельности не может выплачиваться в виде дивидендов на вложенный капитал, а направляется на развитие самого учреждения. Государственных дотаций (даже на приобретение дорогостоящего оборудования) не существует, развитие материальной базы ведется, как правило, за счет кредитов банков. Медицинское учреждение должно быть аккредитовано для деятельности в системе медицинского страхования.

Медицинские учреждения подразделяются в Японии, в основном, на два вида: поликлиники и стационары. При этом под поликлиникой понимается медицинское учреждение, которое может оказывать не только амбулаторную, но и стационарную помощь (с числом коек меньше 20). В свою очередь, стационары, как правило, обладают собственными поликлиниками. Число стационаров в Японии — около 10 тыс., число поликлиник — 81 тыс., из них 23,6 тыс. — с больничными койками. Имеется также 52 тыс. стоматологических кабинетов. Свыше 30% стационаров принадлежит отдельным врачам, 42% - юридическим лицам (зачастую — группам врачей). Около 80% больниц имеют мощность менее 300 коек, в том числе около 50% — менее 100 коек. Обращает на себя внимание большая средняя длительность госпитализации в Японии — 44,9 дня, в том числе в соматических больницах — 40,6, в поликлиниках — 28,2.

Граждане Японии имеют право свободного выбора медицинского учреждения, в том числе стационара. Значительная их часть стремится госпитализироваться в крупные, хорошо оснащенные стационары (в том числе — университетские клиники). Медицинские учреждения по закону не могут отказать пациентам. В результате возникает проблема загрузки большого количества небольших учреждений и уменьшения очередности в крупные. Сейчас предпринимаются шаги по законодательному урегулированию этой проблемы. К теневым сторонам медицинской помощи относится профессиональная перегруженность врачей во время приема и консультаций. По сложившейся традиции каждый японец посещает врача в среднем 15 раз в год — это один из самых высоких показателей в мире. Врач обычно тратит на прием больного 6 мин. в амбулаторных и 4 мин. в больничных условиях (в США на консультацию больного у врача уходит 20 мин.). Ввиду отсутствия в стране системы предварительной записи в ожидании консультации врача больные в амбулаториях нередко тратят 3—4 ч. Темпы старения населения Японии в 2—3 раза превосходят таковые в развитых западных странах. Это становится серьезным бременем для экономики и национального здравоохранения, так как затраты на лечение престарелых в 4—5 раз выше, чем на лечение молодых. Снижение доли детского населения связано с практикой поздних браков и предпочтением быть одинокими всю жизнь.

Деятельностью системы здравоохранения Японии руководит Министерство здравоохранения и социального обеспечения (народного благосостояния). Оно несет ответственность, как за медицинские, так и за санитарно-эпидемические аспекты здравоохранения, а также силами своего управления социального страхования осуществляет социальное (в том числе медицинское) страхование значительного контингента населения. Министерство осуществляет планирование и выработку проектов по страхованию здоровья, гражданским пенсиям (есть еще пенсии фирм), а также осуществляет руководство соответствующими префектурными органами. Местные администрации имеют органы (санитарные отделы), осуществляющие общее руководство деятельностью здравоохранения, а также структуры, занимающиеся социальным страхованием.

Система страхования здоровья складывалась в Японии поэтапно, что сказалось на ее структуре. Вначале медицинское страхование было введено для работников крупных предприятий, и лишь на последующих этапах в течение нескольких десятилетий к этой системе подключались другие группы населения. За счет системы медицинского страхования, которая в настоящее время носит в Японии практически всеобщий характер, осуществляется:

·  компенсация населению большей части расходов на медицинскую помощь;

·  выплата компенсаций при рождении ребенка;

·  выплата пособий по болезни и травме;

·  выплата пособий на воспитание ребенка;

·  выплата пособий на похороны членов семьи.

Страхование здоровья осуществляется по семейному принципу: страхуется не только страхователь, но вся его неработающая часть семьи. Однако страховые выплаты, как правило, различны для страхователя и членов его семьи.

Всю систему медицинского страхования можно разбить на две группы: национальное страхование и профессиональное страхование. Система национального страхования осуществляется непосредственно поселковыми, деревенскими, частично - городскими органами власти (3253 страховщика) и предназначена для осуществления защиты крестьян, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью (парикмахеров, ремесленников и т. д.) и имеющих небольшой доход. Страховой взнос в этой системе зависит от величины налогооблагаемого дохода, числа членов семьи и ряда других факторов. Среди застрахованных в этой системе в основном лица с низким доходом, много пожилых людей. Взносы этих категорий населения не покрывают потребностей в средствах на оплату медицинской помощи. Поэтому государство за счет бюджета дотирует 50% необходимых расходов. Система профессионального страхования, делится на системы страхования мелких предпринимателей, имеющих достаточно высокие доходы (зубных врачей, адвокатов и т. д.) и страхование лиц, работающих по найму. Страхование мелких предпринимателей осуществляют 166 обществ гражданского страхования (общества взаимного страхования, построенные по профессионально-территориальному признаку).

Страхование работающих по найму делится на страхование лиц особых профессий и страхование лиц обычных профессий. Страхование лиц особых профессий осуществляется следующим образом.

· Страхование моряков осуществляет государство;

· Страхование госслужащих и служащих местных органов власти осуществляют 81 общество взаимного страхования (выделенных по профессионально-отраслевой принадлежности и уровню управления);

· Страхование работников частных учебных заведений осуществляет специальное страховое общество.

Страхование лиц обычных профессий осуществляется также двумя путями.

· Работников мелких и средних предприятий с числом работающих менее 300 (если несколько предприятий не объединяются для целей страхования) страхует государство через систему главного управления социального страхования.

· Работников предприятий с числом работающих более 300 и объединившихся работников мелких и средних предприятий страхуют 1823 страховых общества, являющиеся обществами взаимного страхования.

Кроме того, за счет специальных отчислений страховых обществ существует специальная система страхования престарелых (лиц старше 70 лет), на оплату медицинской помощи которым требуются значительные средства.

Таким образом, действует весьма сложная децентрализованная система медицинского страхования. Отметим, что хотя число страховщиков составляет несколько тысяч, гражданин не имеет возможности выбора страховщика — он определен его статусом. Другая особенность системы — страхование значительной части населения (свыше 80 млн. человек) государственными органами и органами местного самоуправления. Средний заработок работников средних и мелких предприятий не слишком высок, в них выше средний возраст застрахованных, поэтому государство дотирует эту систему (763 млрд. иен против дотаций национальной системе страхования 2329 млрд. иен).

Имеются различия и в системе взносов на медицинское страхование. Взносы на медицинское страхование лиц наемного труда, страхуемых государственными и местными органами, составляют 8,2% к размеру оплаты труда, при этом 50% платит сам работник, а 50% — предприниматель.

Страховые общества, за которыми стоит крупный капитал, имеют весьма льготный режим определения размера взносов. Они его устанавливают самостоятельно, варьируя в диапазоне от 3 до 9 процентов к фонду оплаты труда, в зависимости от потребности в средствах и величины заработков. Кроме того, страховые общества самостоятельно устанавливают распределение доли взносов, вносимых самим работником и предпринимателем (как правило, предприниматель платит более 5%). Как мы увидим дальше, члены страховых обществ имеют ряд дополнительных преимуществ при страховых выплатах.

В Японии при медицинском страховании используется комбинированная схема оплаты медицинских услуг. Страховщики не полностью возмещают медицинским учреждениям затраты на оказание медицинских услуг застрахованным. Доля возмещаемых расходов зависит от вида помощи, системы страхования, а также от того, самому страхователю или членам его семьи оказана помощь. Так, в национальной системе страхования здоровья и страхователь, и члены семьи непосредственно в учреждения платят 30% расходов на лечение, в страховых обществах, системе государственного страхования страхователь платит 10% расходов на лечение, а члены его семьи - 20% при стационарном лечении и 30% - при амбулаторном. В системе страхования престарелых в стационаре застрахованный платит 700 иен в день и 1000 иен в месяц - при амбулаторном лечении. В Японии считают, что система, при которой застрахованный оплачивает часть стоимости медицинских услуг в момент их получения, уменьшает необоснованные обращения за медицинской помощью, показывает населению расходы на медицинскую помощь, стимулирует заботу людей о своем здоровье.

В Японии поставлена задача, чтобы расходы на здравоохранение не превышали 6% валового национального дохода. Государство регулирует расходы на здравоохранение несколькими методами, в том числе и изменяя долю непосредственной оплаты гражданами медицинской помощи. При ее увеличении не только снижается доля расходов страховщика, но и делаются более редкими обращения за помощью, что еще более сокращает расходы системы страхования. Естественно, в этом вопросе необходим разумный компромисс, обеспечивающий доступность медицинской помощи. Существует предельная величина прямых расходов пациента на оплату медицинских услуг в месяц. Если эти расходы превышают 63 тыс. иен в месяц, сумма превышения компенсируется страховщиком. Аналогичное ограничение действует и на общую величину расходов на семью. В страховых обществах могут использоваться и более льготные схемы компенсаций.

Страховщики оплачивают медицинские услуги, оказанные застрахованным гражданам медицинскими учреждениями, по так называемой балльной системе. Каждая операция, манипуляция, обследование и исследование оценены в баллах. Расценки едины для всей страны и для любых медицинских учреждений. Стоимость балла пересматривается каждые два года на переговорах Минздрава, страховщиков, ассоциации врачей. В настоящее время стоимость балла — 10 иен. Однако при выборе этой величины учитывается указанное выше ограничение доли расходов на здравоохранение. В результате стоимость операции в Японии в 3 - 4 раза ниже, чем в США, хотя ВНП на душу населения — выше. Кроме того, страховщики отдельно по единым для всей страны расценкам оплачивают стоимость питания и гостиничные услуги в стационарах.

В Японии для применения в системе медицинского страхования разрешены 14 тыс. лекарств различных производителей. Предельные цены на них устанавливаются государством. В результате конкуренции производители, как правило, продают лекарства медицинским учреждениям по более низким ценам. Каждые два года правительством производится снижение цен на медикаменты, причем за основу берется средняя фактическая цена на данное лекарство, сложившаяся за последние два года.

Множественность страховщиков привела к необходимости регулирования финансовых потоков в системе медицинского страхования. Введена промежуточная структура — так называемые фонды оплаты медицинских услуг. Медицинские учреждения выставляют счета на оплату своих услуг не страховщикам, а фондам оплаты медицинских услуг (их существует несколько для разных страховых систем). Фонды проверяют счета (наиболее дорогостоящие иногда проверяются даже в Токио, в центральных фондах), а затем предъявляют их страховщикам. Те направляют средства фондам, которые оплачивают услуги медицинских учреждений. В итоге вся процедура оплаты занимает 2 месяца. В принципе, принятая в Японии система оплаты медицинских услуг провоцирует медицинские учреждения увеличивать валовые показатели — наращивать число исследований, манипуляций, длительность лечения и т. д. Это и показывает чрезвычайно высокая средняя длительность лечения больных в стационаре. Однако жесткая система установления тарифов на услуги и лекарства, углубленный анализ структуры затрат и гибкая реакция государства на ее рост препятствуют росту расходов.

Таким образом, японская система в своей основе сильно отличается от известных моделей социального медицинского страхования. Она в определенном смысле парадоксальна: частное в своей основе здравоохранение и жесткое государственное регулирование тарифов на медицинские услуги. Высокие дорогостоящие медицинские технологии и отсутствие специализации стационаров по уровням, полная доступность для пациента без направления любого медицинского учреждения. Ну и, наконец, непосредственное страхование большей части населения государственными и муниципальными органами (с нашей точки зрения — почти государственная система с целевыми налогами и экономическими отношениями, аналогичными новому хозяйственному механизму) в сочетании с системой страховых обществ, имеющих значительные льготы. Но эта парадоксальная система имеет результат — самую большую в мире продолжительность жизни, и это при самой низкой среди развитых стран доле расходов на здравоохранение. Опыт Японии, безусловно, требует осмысления и показывает, что путь копирования европейских моделей имеет альтернативы.

Преимущественно частная система здравоохранения.

Для неё характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные), берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Частный рынок медицинских услуг дополняется государственными программами медицинского обслуживания бедных и пенсионеров. Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда – системой частного страхования.

Система здравоохранения Соединенных Штатов Америки

Преимущественно частная система медицинского страхования, наиболее широко представленная в США, характеризуется децентрализованностью, высоким развитием инфраструктуры страховых организаций и отсутствием государственного регулирования. В США примерно 1500 частных страховых компаний. Из них две самые крупные, занимающиеся только страхованием здоровья, - "Синий Крест" и "Синий Щит". Это частные страховые компании, занимающиеся добровольным страхованием, получающие при этом сверхприбыли.

Соединенные Штаты Америки – обладатели самой дорогой системы здравоохранения в мире. США тратит на систему охраны здоровья больше, чем любая другая страна, – как в абсолютных цифрах, так и в соотношении с валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения. Так, только в 2007 г. США потратили на охрану здоровья 2,26 триллиона долларов, что составляет 7439 долларов на одного человека. Согласно последним оценкам, в США на медицинскую помощь расходуется около 16% ВВП. Ожидается, что доля ВВП, выделяемого на здравоохранение в США, будет увеличиваться и к 2017 г. составит 19,5%. Однако в течение последних 30 лет увеличение расходов на эту отрасль происходит преимущественно за счет правительственных программ, что может серьезно подорвать финансовую стабильность страны.

Согласно данным Института медицины Национальной академии наук США, Соединенные Штаты – единственная в мире развитая индустриальная страна, не имеющая универсальной системы здравоохранения. В США около 84% граждан имеют медицинскую страховку, 64% из них страховка предоставлена работодателем, 9% приобрели ее самостоятельно, 27% граждан страховка предоставляется в рамках государственных программ. Определенные государственные программы позволяют получить медицинскую помощь инвалидам, лицам пожилого возраста, детям, ветеранам, малообеспеченным людям, а также обеспечивают неотложную помощь всем жителям страны, независимо от их способности ее оплатить. Более 45% расходов страны в системе здравоохранения идет на финансирование подобных государственных программ, таким образом, правительство США является наибольшим страховщиком нации.

В 2006 г. в США медицинской страховки не имело 16% населения, а это 47 млн. человек! Это обусловлено высокой стоимостью страховки, которая растет быстрее, чем заработная плата или инфляция. В 2001 г. из-за расходов на медицинское обслуживание в США обанкротилось около 50% компаний. Вокруг американской системы здравоохранения постоянно разворачиваются дебаты, идут споры о её доступности, эффективности и качестве, а также об огромных суммах, которые расходуются на ее содержание.

В 2000 г. ВОЗ, проанализировав системы здравоохранения 191 страны мира, отдала США первое место в рейтинге наиболее стабильных систем, способных к быстрому реагированию при изменяющихся условиях. При этом США заняли 1-е место среди самых затратных систем здравоохранения и лишь 37-е место - по уровню оказания медицинской помощи и 72-е - по общему уровню здоровья. Однако это исследование ВОЗ было подвергнуто критике за его методологию и отсутствие анализа удовлетворенности системой здравоохранения самими потребителями. По уровню детской смертности США находится на 41-м месте в мире, по продолжительности жизни – на 45-м. Недавние исследования показали, что в период гг. снижение уровня смертности, которая могла бы быть предупреждена, в США происходило значительно медленнее, чем в других 18 индустриальных странах. С другой стороны, результаты проведенного в 2006 г. ежегодного Национального опроса состояния здоровья, осуществленного Центром контроля заболеваний Национального центра статистики в области здравоохранения, показал, что приблизительно 66% респондентов считают, что их здоровье «отличное» или «очень хорошее».