Системы организации и финансирования здравоохранения за рубежом (стр. 1 )

ГОУ ВПО Министерства здравоохранения и социального развития России

«Ставропольская государственная медицинская академия»

Кафедра общественного здоровья и здравоохранения

Системы организации и финансирования здравоохранения за рубежом

Учебное пособие

Ставрополь,

2011

УДК 368

ББК 5

, Максименко организации и финансирования здравоохранения за рубежом» Учебное пособие. Ставрополь, 2011, с. 67

, д. м.н., профессор, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, ректор Ставропольской государственной медицинской академии.

, к. м.н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Ставропольской государственной медицинской академии.

Рецензенты:

Проректор по лечебной работе, к. м.н., доцент

Главный врач ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница», Заслуженный врач Российской Федерации, к. м.н.

Учебное пособие подготовлено на основе накопленного опыта преподавания и предназначено для студентов и преподавателей медицинских вузов. Раскрывает особенности организации здравоохранения за рубежом, историю становления и развития обязательного медицинского страхования, рассматривает вопросы финансирования медицинских учреждений.

Рекомендовано к печати редакционно-издательским Советом СтГМА

УДК

ББК

© Ставропольская государственная

медицинская академия, 2011

Введение

На современном этапе правительства развитых стран придают большое значение социальным вопросам, ключевым из которых является организация оказания медицинской помощи населению. С вопросами организации системы здравоохранения сталкивается не только любая отдельно взятая страна, но и мировое сообщество в целом.

Здравоохранение представляет собой динамично развивающуюся отрасль, в которой постоянно разрабатываются новые методы лечения и диагностики, лекарственные препараты и высокотехнологичное медицинское оборудование, появляется возможность лечить ранее не излечимые болезни. Демографические сдвиги, происходящие в современном обществе в подавляющем большинстве развитых стран мира, характеризуются ростом ожидаемой продолжительности жизни, а также снижением смертности и рождаемости. Результатом данных процессов является старение населения и рост коэффициента демографической нагрузки, что, в свою очередь, приводит к дополнительным бюджетным расходам соответствующего государства и требует ежегодного увеличения средств, выделяемых на социальное обеспечение и, в частности, на медицинское обслуживание. В данной ситуации особую актуальность приобретают вопросы повышения эффективности систем организации и финансирования здравоохранения.

Правительства большинства развитых стран осознают невозможность бесконечного увеличения государственных расходов на здравоохранение, поскольку ресурсы даже самых богатых и наиболее экономически развитых стран ограничены. Вместе с тем, в развитых странах невозможно также и сокращение государственных гарантий в данной сфере, поскольку определенный уровень медицинского обслуживания населения стал неотъемлемой частью общественной жизни, и его ухудшение вызовет резкий протест со стороны населения. Результатом описанных выше процессов стало то, что развитые страны столкнулись с необходимостью реформирования системы финансирования здравоохранения, направленного, прежде всего, на повышение эффективности расходования средств и сокращения общих затрат.

Подобное реформирование происходит в ведущих западных державах на протяжении последних десятилетий. Несмотря на то, что степень обеспечения населения медицинским обслуживанием отличается в разных странах, что связано не только с различными моделями организации системы здравоохранения, но и, прежде всего, с уровнем экономического развития стран, в той или иной степени любое государство обеспечивает население медицинским обслуживанием. В меньшей степени это относится к экономически отсталым странам, где медицинская помощь в основном обеспечивается усилиями таких международных общественных организаций, как ООН с входящими в ее структуру институтами: «Красный Крест», «Врачи без границ» и ВОЗ.

Государства по-разному подходят к формированию системы здравоохранения. В одних странах, например, в Великобритании, медицинские услуги являются бесплатными для граждан страны, они оплачиваются из государственного бюджета за счет общих налоговых сборов. В других, например, в Германии, получила развитие практика выделения специального налога, за счет которого оплачивается медицинское обслуживание населения. Подобная модель получила название государственного или обязательного медицинского страхования. Кроме того, в разных странах устанавливаются различные порядки уплаты взносов на медицинское страхование. В Германии, например, обязательства по оплате взносов разделяются между работником и работодателем, тогда как в России взносы полностью оплачиваются за счет средств работодателя.

Мировой опыт свидетельствует о том, что существуют три основные модели организации и финансирования систем здравоохранения: бюджетная (государственная), страховая и частная (платная). Но ни в одной стране мира ни одна из этих моделей не реализована в чистом виде. Обычно наблюдается сочетание всех трех способов финансирования, но с преобладанием одного из них в зависимости от политических, экономических, социальных особенностей и национальных традиций страны. Многие национальные программы здравоохранения рассчитаны на определенную степень участия пациентов в расходах, которая проявляется в том, что пациент оплачивает часть стоимости предоставляемых медицинских услуг или вносит страховые взносы в фонд медицинского страхования, или получает лишь частичную компенсацию своих расходов. Доля личных затрат пациентов колеблется в большинстве стран от 5 до 30% от общей суммы затрат.

История развития систем организации медицинской помощи

Исторический опыт свидетельствует о том, что первой ступенью в развитии здравоохранения была частная (платная) помощь. Складывающиеся при этом отношения между больными и лечащими врачами, при которых больные непосредственно оплачивали оказанную им медицинскую помощь, стали обозначаться термином «частная медицина». К частной медицине тесно примыкала частная медицинская благотворительность, которая оказывалась либо бесплатно самими врачами, либо оплачивалась благотворителями из зажиточных слоев общества. На Руси благотворительность была обязательной для служителей церкви, князей и бояр. Частная медицина и частная благотворительная медицина являлись неорганизованными формами медицинской помощи.

Постепенно формировались и организованные формы медицинской помощи. В ряде стран стали создаваться благотворительные учреждения, принадлежащие государству, религиозным обществам, общинам, которые систематически оказывали бесплатную медицинскую помощь неимущим слоям населения в соответствии с принимаемыми законодательными нормами и правилами. С XI века по примеру Византии при монастырях в Киевской Руси стали строиться больницы, предназначавшиеся для обслуживания не только монастырского, но и окрестного населения. В то же время система призрения формировалась по кварталам городов для городского люда и существовала за счет благотворительных средств. Церковная и государственная система призрения послужила основой формирования больничной помощи населению. Другой формой оказания организованной медицинской помощи стала корпоративная медицина. При различных корпорациях создавались медицинские учреждения для обслуживания своих членов. Такими корпорациями были цехи, гильдии, ордена, братства, а позднее – профессиональные союзы, общества взаимопомощи, кооперативы и т. п. Как в корпоративной, так и в благотворительной медицине оказание медицинской помощи ограничивалось четко очерченным кругом лиц.

В России во второй половине XIX века начали развиваться особые, неизвестные Западу формы организованной медицины, получившие название «общественная медицина». Русская общественная медицина охватывала земскую, городскую, сельскую (в неземских губерниях) и фабричную медицину. Развитие общественной медицины было обусловлено бедностью и культурной отсталостью России, и обеспечение широких слоев населения хотя бы элементарной медицинской помощью в этих условиях стало насущной государственной необходимостью. Расходы земств на медицинскую помощь составляли ничтожную сумму. Количество врачей и больниц было недостаточно для полного удовлетворения потребности в медицинском обслуживании сельского населения. Земские больницы имели большой радиус обслуживания, вследствие чего медицинская помощь была малодоступна для большей части населения, особенно для безлошадных крестьян. И тем не менее земская медицина явилась значительным шагом вперед по сравнению с приказной медициной, так как увеличилась доступность медицинской помощи сельскому населению, и она постепенно становилась бесплатной. Бесплатность медицинской помощи заключалась в том, что больной не принимал непосредственного участия в расходах. Для финансирования городского и земского здравоохранения со всех граждан, живущих личным трудом и не принадлежащих к привилегированным сословиям, взимался больничный сбор.

Наряду с земской развивалась фабричная медицина, что было обусловлено ростом рабочего движения за свои права и попытками правительства снять его напряжение путем введения определенных льгот и гарантий. Принятый в 1866 году закон, обязывал владельцев для оказания бесплатной медицинской помощи работникам создавать при крупных фабриках и заводах, имеющих 1000 и более работников, больницы (больничных помещений) из расчета 1 койко-место на 100 работающих и содержать их за свой счет. Открывшиеся в 70 — 80-е годы XIX века на крупных заводах больницы были маломощными и не могли обеспечить оказание медицинской помощи всем нуждающимся работникам фабрики или завода. Предоставляемая фабрично-заводским рабочим медицинская помощь была крайне неудовлетворительной и охватывала только 20 — 30% всех промышленных рабочих. Остальные рабочие, как и все население, пользовались на общих основаниях городскими и земскими медицинскими учреждениями, и с них взимался больничный сбор.

Общественная медицина стала дальнейшим развитием благотворительной медицины, по существу она осуществлялась в соответствии с социалистическим принципом, согласно которому потребности граждан в медицинской помощи организованно удовлетворяются государством или общественными учреждениями за счет бюджетных средств из собираемых налогов.

В 80-х годах XIX века на Западе появилась новая форма организованной медицины – кассовая медицина, которая во многом напоминала русскую общественную медицину. Возникновение кассовой медицины было вызвано стремлением ремесленников и рабочих мануфактур защититься от опасности высоких материальных издержек в связи с временной или постоянной утратой здоровья. Период болезни характерен тем, что человек не только теряет работоспособность, а, следовательно, и заработок, но и вынужден нести дополнительные расходы на оплату врача, лекарств, поездок на лечение и т. п. Служащие промышленности и торговли стали создавать общества взаимопомощи на своих фабриках, при гильдиях, общественных организациях. Каждый вносил туда фиксированный взнос, не зависящий от уровня дохода, и в случае наступления нездоровья получал определенную сумму, которую тратил на лечение по своему усмотрению. По мере развития обществ взаимопомощи были организованы больничные кассы, формировавшиеся из членских взносов рабочих и незначительных субсидий работодателей. Изначально при формировании кассовой медицины страхование в промышленности реализовалось через добровольное страхование работников отдельных предприятий и фабрик от несчастных случаев и осуществлялось самими рабочими или небольшими частными страховыми организациями. Больничные кассы проводили страхование работников предприятия на случай болезни, увечья, утраты трудоспособности, смерти и оказания медицинской помощи. Рост и развитие промышленности обусловили появление все более крупных предприятий и фабрик и вовлечение в процесс производства все более широких слоев населения, формирование новых страховых рисков. Добровольное страхование развивалось не столь бурно, но возрастание объема страховых рисков и численности подверженного их воздействию населения обусловило необходимость введения обязательного страхования для работников предприятий и членов их семей. Достаточно быстро кассовая медицина эволюционировала в страховую медицину, которая стала одним из важнейших элементов социального страхования.

Социальное страхование (пенсионное, медицинское, от безработицы, от несчастных случаев на производстве) рассматривается как эффективный механизм перераспределения материальных благ от благополучной части населения к неблагополучной. В основе страхования лежит правило: большинство теряет свои взносы, чтобы меньшинство получило их при несчастном (страховом) случае. Больные лечатся за счет здоровых, старики – за счет молодежи, бедные - за счет богатых.

В страховой медицине взаимодействие страховой и медицинской функций оказалось плодотворным, что наиболее ярко проявилось при страховании от профессиональных заболеваний и несчастных случаев на производстве. С целью осуществления данного вида страхования были образованы специальные страховые организации (страховые товарищества), которые выплачивали пенсии инвалидам, получившим увечья или профессиональные заболевания на производстве, пособия членам семьи в случаи гибели кормильца в результате несчастного случая на производстве, оплачивали лечение заболевших рабочих. В конце XIX – начале XX века в большинстве европейских стран были приняты законы о страховании, требующие от предпринимателей страховать здоровье работающих. Обязательный характер страхования здоровья был распространен на целые отрасли, а затем и на подавляющее число граждан. Страховые организации накапливали и анализировали статистический материал о заболеваемости и травматизме на предприятиях и впоследствии стали проводить профилактические мероприятия, направленные на улучшение условий труда и предотвращение несчастных случаев на производстве.

По мере развития идеи социальной солидарности в деле управления организацией медицинского страхования стало принимать все большее участие государство. Страховые организации испытывали постоянный дефицит средств из-за роста цен на медицинские услуги и увеличения средней продолжительности жизни населения. Государство же дотировало страховые организации из средств бюджета и помогало снять многие проблемы. Постепенно государственные органы власти стали управлять системой страховой медицины, которая, как правило, финансировалась из трех источников: субсидий государства, целевых взносов работодателей и взносов самих работников.

Впервые закон об обязательном медицинском страховании – «О больничном страховании» рабочих был принят в Германии в 1883 году. Страховая система финансирования здравоохранения была создана канцлером О. Бисмарком и представляла собой программу страхования рабочих и их семей, она базировалась на уже действовавших в то время законах о компенсациях работникам железной дороги (1838) и о шахтерских обществах (1854). Эта система является классической моделью ОМС.

Социальное (обязательное) медицинское страхование предусматривает: диагностику и профилактику заболеваний; лечение в амбулаторных и стационарных условиях; снабжение лекарствами и вспомогательными средствами при амбулаторном и стационарном лечении; выплату пособий в связи с временной утратой трудоспособности (до 6 недель оплачивают работодатели);·выплату пособий на прерывание беременности, по материнству, по смерти и т. д. Взнос работающего обеспечивает страхование самого работающего и неработающих членов его семьи. При этом неработающие члены семьи обязаны застраховаться в той же больничной кассе, в которой застраховался работающий. В обязательном страховании взнос не зависит от количества детей в семье.

В России под давлением рабочего движения и по примеру европейских государств законом от 2 июня 1903 года были приняты "Правила о вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих, а равно членов их семейств, в предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". Данный документ имел особое значение в становлении обязательного медико-социального страхования в России. Он обязывал работодателя возмещать вред, причиненный работнику в результате несчастного случая на производстве, в виде пособий по временной нетрудоспособности (50% от заработка), ввел компенсацию медицинских расходов, назначение пенсии по инвалидности (2/3 части от заработка при полной утрате трудоспособности) и пенсии по случаю потери кормильца (вдовьей — 1/3 часть от полной пенсии, сиротских — по 1/6 части от-полной пенсии на сироту), а также выплаты фиксированного пособия 30 руб. на погребение.

В результате упорной политической борьбы за права рабочего класса произошло дальнейшее совершенствование страхового законодательства, и была внедрена социально значимая идея обязательного государственного медико-социального страхования рабочих. "Закон и Положение о страховании рабочих от несчастных случаев" были приняты 23 июня 1912 года. 45-я статья этого документа обязывала работодателей предоставлять работникам медицинскую помощь: амбулаторное лечение и помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях как в фабричных лечебницах, так и в других медицинских учреждениях. Россия присоединилась к числу наиболее развитых стран, имевших государственное социальное законодательство. Действие этого закона распространялось только на 3 млн. человек из 12 млн. наемных рабочих. Часть рабочих, оставшаяся вне страхования, при болезни не обеспечивалась медико-социальной помощью вовсе либо обеспечивалась на основании устаревших, неудовлетворительных законов ведомственного масштаба.

После Февральской революции 1917 года закон о страховании населения в России был существенно дополнен: расширен круг застрахованных лиц, введено полное самоуправление застрахованных в больничных кассах, увеличены материальные затраты владельцев предприятий на страховое обеспечение рабочих (2% от выплачиваемой заработной платы или 18 рублей в год на 1 рабочего). Продолжительность лечебной помощи участникам больничных касс, оказываемая за счет предпринимателей, увеличилась с 4 месяцев до 26 недель. В первые месяцы Советской власти были приняты декреты по социальному страхованию, исходящие из дореволюционного опыта и представлений о роли и значении страховых организаций – больничных касс и страховых товариществ. Но гражданская война, вспыхнувшие эпидемии, разруха, голод потребовали новых подходов к решению задач охраны здоровья населения. Главным из них был командный метод управления сконцентрированными в руках государства материальными, финансовыми и кадровыми ресурсами системы здравоохранения. Ведь задачи борьбы с опустошающими эпидемиями и другими болезнями требовали скорее организационных, нежели особых медицинских мер.

В 1918 году Совнарком издал декрет о создании национальной системы здравоохранения, основанной на исключительном участии государства в финансировании здравоохранения. Были конфискованы средства больничных касс и страховых обществ, а также национализированы учреждения здравоохранения, резко ограничена частная практика. Это привело к высокой централизации управления отраслью, а позже к формированию государственной монополии в области охраны здоровья. Централизованные госбюджетные структуры более успешно справлялись с проблемами искоренения болезней в масштабах страны.

Результаты такой революционной реформы на первых порах были ошеломляющими. Социалистическое здравоохранение по эффективности использования ресурсов оказалось впереди всех. И хотя ресурсов и тогда, и позже было очень мало, здравоохранению Российской Федерации, а потом и Советского Союза, в первой половине двадцатого столетия удалось добиться всеми признанных успехов. В короткие исторические сроки значительно улучшились показатели здоровья населения: снизилась детская смертность, была решена раньше других стран проблема практического искоренения инфекций, паразитарных заболеваний, значительно снизилась распространенность социальных болезней (малярии, трахомы, оспы, детских инфекций, тифа, туберкулеза, венерических болезней). К середине пятидесятых годов по показателям младенческой смертности и ожидаемой продолжительности жизни Советский Союз почти сравнялся с развитыми странами Европы и Америки, которые к тому времени осознали необходимость увеличения участия государства в решении проблем здравоохранения.

Однако вторая половина века показала, что госбюджетная система имеет свои, весьма серьезные недостатки. Располагающая весьма ограниченными ресурсными возможностями в условиях превалирования хронических заболеваний, увеличения доли лиц пожилого и старческого возраста, усложнения медицинских технологий бюджетная система здравоохранения стала испытывать постоянную нехватку средств, что способствовало появлению кризисных явлений в отрасли. В этих условиях реформа здравоохранения была неизбежной, и путь отступления к страховой медицине являлся, может быть, единственно возможным.

Бюджетное здравоохранение в западных странах

Преимущественно бюджетная (государственная) система здравоохранения характерна для Великобритании (1948 г.), Ирландии (1971 г.), Финляндии, Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Система позволяет обеспечить всеобщий доступ населения к службам здравоохранения при справедливом географическом распределении ресурсов. В бюджете стран, имеющих государственную систему здравоохранения, предусматривается необходимый объем финансовых средств, который обеспечивает население бесплатной гарантированной медицинской помощью. Территориальные органы распределяют поступающие финансовые средства в лечебно-профилактические учреждения в зависимости от количества обслуживаемого населения. Покупателей медицинских услуг представляют органы общественного здоровья.

Система здравоохранения Великобритании

Преимущественно государственная система здравоохранения в Великобритании развивалась как направление социальной политики государства с учетом опыта СССР.

По окончании Второй мировой войны (1948 г.) правительство Великобритании начало глобальное реформирование социального обеспечения населения согласно разработанной программе с впечатляющим названием «Сradle to grave» – «С пеленок до могилы». Одним из результатов данного проекта стало создание общественной системы оказания медицинской помощи, получившей название National Health Service (Национальная служба здравоохранения), или NHS. С тех пор эта аббревиатура приобрела всемирную известность и в большинстве англоязычных стран считается синонимом высочайшего качества в предоставлении медицинских услуг. Полувековая история существования NHS лучше, чем любые другие аргументы, подтверждает стабильную эффективность работы этой государственной структуры, и все же многие специалисты в сфере общественного здравоохранения прогнозируют возникновение серьезных финансовых и организационных проблем в британской системе здравоохранения уже в ближайшем будущем. Глобализация и увеличение стоимости медицины привели к возникновению серьезных структурных проблем, прежде всего, к необходимости ожидания даже некоторых неотложных вмешательств. В европейской научной периодике все чаще появляются отчеты о снижении стандартов лечения в некоторых больницах Объединенного Королевства. К тому же многие британцы с высоким уровнем доходов предпочитают государственному обеспечению частную страховку, и все возрастающее количество работодателей обеспечивает сотрудников коммерческими страховыми полисами.

И все же опыт организации государственной системы здравоохранения Великобритании свидетельствует о её высокой эффективности и доступности при относительно низких затратах на медицинскую помощь. Основная часть средств поступает из государственного бюджета и распределяется сверху вниз по управленческой вертикали. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лечения. Существенным недостатком бюджетного финансирования здравоохранения является склонность к монополизму, игнорирование прав пациентов, как правило, отсутствие возможности выбора врача, лечебного учреждения. В монополистической структуре неизбежно снижение качества медицинских услуг из-за диктата их представителя (производителя, продавца) и отсутствие возможности осуществления контроля над деятельностью медицинских учреждений со стороны пользователей, потребителей медицинских услуг.

В Великобритании в последние десятилетия шел процесс развития и совершенствования первичной медико-санитарной помощи населению. Национальная система здравоохранения сохранила в основном государственный характер и принцип бесплатности оказания медицинской помощи, хотя и не избежала в процессе развития некоторых ошибок и проблем. В частности, в Великобритании с начала 90-х годов в национальной системе здравоохранения стал внедряться принцип рыночной конкуренции. Несколько лет понадобилось англичанам, чтобы убедиться в несостоятельности этого принципа, и уже с конца 90-х годов в стране идет процесс реорганизации здравоохранения по пути «к партнерству»: ведется борьба с неравенством в здравоохранении, внедряется принцип преемственной и взаимосвязанной работы в деятельности всех уровней и звеньев системы здравоохранения, активно идет процесс вовлечения потребителей медицинских услуг и общественности в решение проблем здравоохранения на своей территории.

Действующий сегодня план по управлению здравоохранением Эксетера, признанный лучшим среди аналогичных планов в Великобритании и сохраняющий приоритетность первичной медико-санитарной помощи, предусматривает следующие этические принципы в области здравоохранения:

— бесплатный характер оказания медицинской помощи, включая бесплатное обеспечение медикаментами детей до 16-ти лет, пожилых людей старше 60-ти лет, студентов, беременных и пациентов, страдающих некоторыми хроническими заболеваниями;

— равнодоступность медицинской помощи для всех слоев населения;

— инвестирование ресурсов только в те области здравоохранения, в которых более всего нуждаются пациенты;

— направление инвестиций в те отрасли, где выше показатель стоимость-эффективность.

Все виды медико-социальной помощи оказываются населению по принципу 5 уровней.

1-й уровень — оказание само - и взаимопомощи. Это самый малозатратный вид помощи населению, основанный на широком использовании консультационных горячих телефонных линий. На этом уровне оказывается и социальная помощь, которая предоставляется не медицинскими, а различными общественными организациями. Эти организации объединяются в единую структуру и контролируются местным советом графства. Кроме того, существуют различные добровольные неправительственные организации, оказывающие помощь больным людям (например, людям с проблемами психического здоровья) или детям с проблемами обучаемости и т. д.

2-й уровень — первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). В Великобритании примерно 90% всех медицинских услуг предоставляются на уровне ПМСП врачами общей практики, которые работают по договору с национальными органами здравоохранения. Организационные аспекты общей врачебной практики (ОВП) в Великобритании претерпевают сегодня серьезные изменения — изначально индивидуально практикующие врачи объединяются в группы первичной медицинской помощи и становятся членами единой команды, в состав которой входят врачи общей практики, медицинские сестры, провизоры, независимые консультанты, представители органов социальной защиты, общественности, секретари, менеджеры, исполнительный директор. Врачи общей практики постепенно расширяют объемы оказываемых медицинских услуг и переходят от помощи преимущественно при острых заболеваниях к комплексной помощи при разнообразной хронической патологии. Одна ОВП, объединяющая 4-5 врачей, обслуживает примернонаселения, т. е. 1 врач ОВП обеспечивает медицинской помощью приблизительно 1600 пациентов. На каждого жителя в среднем приходится примерно 5 амбулаторных посещений ОВП в год.

Одна из основных целей оказания медико-санитарной помощи на 1-2-м уровнях — не допустить необоснованной госпитализации преимущественно методами первичной профилактики и повысить санитарно-гигиеническую грамотность населения.

3-й уровень — сестринская помощь. Включает в себя систему ухода и помощи на дому детям, инвалидам, больным некоторыми хроническими заболеваниями (бронхиальная астма, сахарный диабет и др.). При необходимости пациентов посещают на дому врач общей практики, педиатр или геронтолог.

4-й уровень — экстренная помощь и диагностические услуги. Данный вид помощи оказывается в 2-х видах больниц. Это общинные (сельские) или участковые больницы и районные больницы для оказания экстренной и диагностической помощи пациентам.

Участковые больницы в среднем рассчитаны на 350 коек. Это больницы с относительно узким спектром услуг, развитой системой сестринского ухода и преимущественно дневным пребыванием больных. Средняя продолжительность лечения составляет 12 дней.

Районные больницы представляют собой крупные многопрофильные стационары с общей коечной мощностью 1200 коек, выполняющие диагностические функции и оказывающие экстренную помощь населению. Долечивание пациента после постановки диагноза проводится в общинных (участковых) больницах. Районные больницы оказывают также узкоспециализированные виды помощи, такие, как ангиопластика, гемодиализ, лечение всех форм рака, и др. Среди прочих специалистов в районной больнице работают педиатры, и функционирует детское отделение. Педиатр районной больницы работает в стационаре, в консультативной поликлинике при стационаре, осуществляет консультативные выезды. Кроме того, каждый практикующий доктор имеет особую специализацию в соответствии с его профессиональными интересами (курация детей с задержкой нервно-психического развития и нарушениями в поведении, детская психология и др.).

В британских стационарах широко используется система материального стимулирования врачей за сокращение сроков стационарного лечения.

5-й уровень — специализированная помощь (нейрохирургия, шунтирование сердца, пересадка органов). Этот вид помощи оказывается в нескольких Национальных медицинских центрах страны.

Большая роль в национальной системе здравоохранения Великобритании отводится среднему медицинскому персоналу. В британской системе здравоохранения выделяют несколько видов сестринской помощи:

— участковые медицинские сестры, в обязанности которых входит патронаж пациентов на дому, выполнение некоторых простых диагностических и лечебных процедур;

— медицинские сестры, имеющие определенную специализацию (по психиатрии, проблемам диабета, аллергологии и т. д.);

— акушерки, занимающиеся ведением беременных, родовспоможением, уходом за новорожденными;

— патронажные медицинские сестры, осуществляющие патронаж здоровых детей и престарелых людей.

В организации лечебного процесса деятельное участие принимает управленческий и вспомогательный персонал лечебных учреждений, включая менеджеров, регистраторов, личных секретарей врачей, фармацевтов, специальный вспомогательный персонал. Примерное соотношение работающих в системе здравоохранения следующее: на 2 врачей приходится 5 медицинских сестер и 6 лиц вспомогательного персонала.

При явных достоинствах английской модели здравоохранения имеются и серьезные проблемы, которые признаются населением и организаторами здравоохранения. Наиболее значимые из них следующие:

— недостаточное количество врачей и не соответствующее потребностям количество стационарных коек, из-за нехватки которых в Англии существуют длительные (многомесячные) очереди на плановую госпитализацию и консультацию специалистов. По этой же причине часть врачебных функций — некоторое виды неотложной помощи, лечение отдельных заболеваний (респираторные, обострение бронхиальной астмы, акушерские пособия и др.) перекладывается на медицинских сестер. Акушерская помощь в Великобритании оказывается преимущественно медицинскими сестрами. Именно это обстоятельство является одной из серьезных проблем национального здравоохранения страны;

— акцент в системе здравоохранения делается на лечение, а не на профилактику;

— недостаточная доступность для населения врачей общей практики в вечернее время и выходные дни.

Таким образом, признавая определенные преимущества британской системы здравоохранения, следует отметить, что высокая эффективность британской модели здравоохранения обеспечивается в значительной степени сохранением принципа государственного регулирования, высоким уровнем финансирования, экономически целесообразным распределением финансовых средств и широким участием общественности в принятии управленческих решений по различным проблемам здравоохранения.

Следует особо остановиться на роли общественности в здравоохранении Великобритании. Процессу принятия решения по проблемам здравоохранения на местном уровне предшествует длительное обсуждение данной проблемы с участием местных органов здравоохранения, администрации города, практикующих врачей, социальных структур и представителей всех влиятельных организаций и общественности. Пока не достигнуто соглашение, решение по данному вопросу не принимается, иначе оно не будет иметь юридического права. При принятии решения на местном уровне, безусловно, учитываются национальные интересы и приоритеты. Перед принятием важных решений оценивается текущая ситуация (проводится эпидемиологический анализ, оценивается экологическая ситуация, рассматриваются финансовые ресурсы, проводятся опросы населения, при необходимости организуются массовые углубленные клинические обследования населения). Финансирование этого этапа осуществляется различными организациями (местными советами, национальной службой здравоохранения, другими организациями). В обсуждении проблемы на этом этапе участвуют администрация больниц, врачи общей практики, руководители местных советов и социальных служб. Очень важно, что при принятии решения учитывается не только и не столько текущая ситуация, сколько перспективная, а также научно обоснованный прогноз развития данной ситуации на последующие годы и стратегический план развития. Принятие решения по финансовым вопросам опирается на осознание ограниченности имеющихся ресурсов, причем приоритет отдается профилактическим технологиям в том случае, если они менее затратны и более эффективны по сравнению с высокотехнологичными видами помощи.

Немало положительных моментов имеет британская система подготовки врачебных кадров. После 5-6-ти лет базового обучения в медицинском институте будущий врач в течение 1-го года стажируется в условиях больницы, затем в течение 3-4-х лет проходит подготовку на факультете ОВП. Именно в Великобритании в 1973 г. был организован первый в Европе факультет ОВП. Основными задачами подготовки на факультете ОВП являются:

— приобретение знаний по вопросам первичной профилактики заболеваний, клинической медицины применительно к первичной медико-санитарной помощи, по проблемам взаимоотношений человека с окружающей средой, по медицинской этике и технологии проведения научных исследований;