Когнитивные нарушения при цереброваскулярной болезни (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика) (стр. 2 )

Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0 (StatSoft®, Inc., USA). Проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий Pearson Chi–square (при его неустойчивости использовался двусторонний Fisher exact test). Сравнение независимых групп по количественному признаку осуществлялось при помощи T–критерия Стьюдента (для двух групп), в случае ограничения его применимости – непараметрического критерия Манна–Уитни (Mann–Whitney U–test); при числе групп более двух использовался параметрический и непараметрический дисперсионный анализ. Оценка связи между показателями выполнена с использованием корреляционного анализа с расчетом коэффициента корреляции Пирсона и регрессионного анализа, для переменных, измеренных в интервальной и ранговой шкалах, с помощью непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Для построения математических диагностических моделей использовался дискриминантный анализ. Нулевую гипотезу отвергали при вероятности p<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди пациентов с сосудистыми вариантами когнитивных нарушений преобладали мужчины (80% при постинсультном варианте и 75% при субкортикальном варианте), при альцгеймеровском и смешанном вариантах – женщины (соответственно 58,8 и 54,4%), (p<0,001). ГБ II и III стадии чаще встречалась при сосудистых вариантах (при постинсультном варианте в 89,1%, при субкортикальном в 79,3%), в то время как при альцгеймеровском варианте в 49,3% и при смешанном варианте в 68,4% случаев (p<0,001). Сахарный диабет и курение чаще имели место у пациентов с сосудистыми вариантами (p<0,05). Установлена корреляционная связь когнитивных нарушений с наличием эпсилон–4 изоформы гена АПОЕ (ρ=0,41; p<0,001), возрастом (ρ=0,27; p<0,001) и уровнем образования (ρ= –0,14; p<0,05).

Результаты клинико–неврологического обследования пациентов с сосудистыми вариантами когнитивных нарушений

У пациентов с постинсультным вариантом средний балл по шкале Хачинского составил 7,8+2,4. Среди известных факторов риска чаще встречались ИБС (93,8%), артериальная гипертензия (92,3%), сахарный диабет (38,4%), гиперхолестеринемия (36,9%) и курение (33,8%). Установлена корреляционная связь между выраженностью когнитивных нарушений и степенью артериальной гипертензии (ρ=0,25; p<0,05).

Неврологическая симптоматика и нарушения высших корковых функций в основном определялись локализацией очага поражения. Афазия выявлялась в 50,8% случаев, апраксия в 36,9%, агнозия в 16,9%, алексия в 6,2%, аграфия в 30,8%. Двигательные нарушения имели место у 89,2% пациентов, нарушения координации – у 72,3%, нарушения чувствительности – у 32,3%, гемианопсия – у 21,5%. В 86,1% случаев отмечались признаки псевдобульбарного пареза, в 10,8% – диспраксия ходьбы, в 20% – лобная симптоматика, в 7,7% – экстрапирамидные нарушения, в 6,2% – нейрогенный мочевой пузырь. Данные симптомы чаще встречались у пациентов с повторными инсультами и в большинстве случаев были ассоциированы с сопутствующей патологией белого вещества и подкорковых структур. Аффективные и поведенческие нарушения выявлялись соответственно в 20 и 33,8% случаев.

У пациентов с субкортикальным вариантом средний балл по шкале Хачинского составил 4,9+2,8. Основными факторами риска были ИБС (91,3%), артериальная гипертензия (91,3%), сахарный диабет (26,1%), гиперхолестеринемия (41,3%), курение (26,1%). Артериальная гипертензия коррелировала с выраженностью когнитивных нарушений (ρ=0,23; p<0,05). У 16,7 и у 5,5% обследованных пациентов выявлены соответственно одна или две аллели эпсилон–4 гена АПОЕ, что коррелировало с выраженностью когнитивных нарушений по шкале GDS (ρ=0,53; p<0,05).

Нарушения речи выявлялись в 22,8% случаев, апраксия в 32,6%, агнозия в 17,4%, алексия в 5,4%, аграфия в 22,8%. Нарушения речи характеризовались снижением плавности и беглости. Более часто наблюдались идеаторная и пространственная апраксия. Нарушения в двигательной сфере определялись у 69,6% пациентов, нарушения координации – у 68,5%, чувствительности – у 17,4%, гемианопсия – у 4,3%. В 85,9% случаев выявлялись признаки псевдобульбарного пареза, в 33,7% – диспраксия ходьбы, в 21,7% – лобная симптоматика, в 17,4% – экстрапирамидные нарушения, в 14,1% – нейрогенный мочевой пузырь. Частота встречаемости вышеперечисленных симптомов увеличивалась по мере нарастания тяжести когнитивных нарушений (табл.3).

Таблица 3

Сопоставление частоты встречаемости неврологических синдромов и выраженности когнитивных нарушений, в процентах

Синдром	CDR=0,5	CDR=1	CDR=2
Псевдобульбарный	74,4	92,9	100
Лобный	7,7	33,3	27,3
Диспраксия ходьбы	10,3	50	63,6
Экстрапирамидный	7,7	23,8	27,3
Нейрогенные тазовые нарушения	2,6	19	45,5

Суммарный балл «батареи лобных тестов» имел отрицательную корреляционную связь с наличием лобной симптоматики (ρ= –0,28; p<0,01), псевдобульбарным синдромом (ρ= –0,29; p<0,01), диспраксией ходьбы (ρ= –0,49; p<0,0001), экстрапирамидным синдромом (ρ= –0,27; p<0,01), нейрогенным мочевым пузырем (ρ= –0,37; p<0,001).

Аффективные нарушения выявлялись в 48,9% случаев, при этом на более легких стадиях когнитивных нарушений частота эмоциональных расстройств была несколько выше. Поведенческие нарушения встречались в 45,6% случаев, частота их возрастала по мере прогрессирования когнитивных расстройств.

У пациентов со стратегическим вариантом средний балл по шкале Хачинского составил 7,8+2,6. У всех пациентов встречались ИБС и ГБ, у половины – сахарный диабет и гиперхолестеринемия. У 4–х пациентов с левосторонними таламическими инфарктами наблюдались нарушения речи по типу динамической афазии. У всех пациентов наблюдались признаки псевдобульбарного пареза, двигательные нарушения были выявлены у 6 пациентов, координаторные у 7, чувствительные у 3–х. Среди пациентов с локализацией поражения в базальных ганглиях во всех случаях отмечалась экстрапирамидная симптоматика. У 2–х пациентов имели место аффективные расстройства, у 4–х – поведенческие нарушения.

При постгеморрагическом варианте ГБ и ИБС встречались у всех пациентов. Средние цифры артериального давления были максимальными среди всех вариантов, превышая показатели при альцгеймеровском (p<0,001), субкортикальном (p<0,05) и смешанном (p<0,001) вариантах. Сахарный диабет отмечался у 3–х пациентов, гиперхолестеринемия у 2–х, курение и злоупотребление алкоголем у 3–х. Нарушения высших корковых функций отражали локализацию очага поражения; афазия и аграфия наблюдались у 4–х пациентов, апраксия, агнозия и алексия – у 2–х. У всех пациентов наблюдались признаки псевдобульбарного пареза, у 9 человек имелись двигательные нарушения, у 8 – координаторные нарушения, у 4–х – нарушения чувствительности, гемианопсия – у одного. Нарушения поведения отмечались у половины пациентов, эмоциональная неустойчивость у двух человек.

Результаты клинико–неврологического обследования пациентов с альцгеймеровским и смешанным вариантами когнитивных нарушений

Среди основных факторов риска при альцгеймеровском варианте ИБС регистрировалась в 91,8% случаев, ГБ в 72,9%, сахарный диабет в 17,6%, гиперхолестеринемия в 28,3%, курение в 14,1%. У 29,8% пациентов выявлена одна патологическая аллель эпсилон–4 гена АПОЕ, у 21,6% – две аллели, что коррелировало с выраженностью когнитивных нарушений. У лиц пожилого возраста и лиц с низким уровнем образования чаще встречались более выраженные когнитивные нарушения.

В клинической картине преобладали нарушения высших корковых функций при незначительно выраженной очаговой неврологической симптоматике. Нарушения речи выявлялись в 67,1% случаев, апраксия в 81,2%, агнозия в 77,6%, алексия в 54,1%, аграфия в 68,2%. Аффективные нарушения имели место в 28,2% случаев, поведенческие расстройства – в 27,1%. Частота поведенческих нарушений резко увеличивалась с увеличением выраженности когнитивных нарушений: от 12,5% среди пациентов с УКН до 50% среди пациентов с тяжелой деменцией.

У пациентов со смешанным вариантом среди факторов риска чаще встречались ИБС (94,7%), ГБ (82,5%), сахарный диабет (24,6%), гиперхолестеринемия (24,6%), курение (19,3%). У 36,8% пациентов выявлена одна аллель эпсилон–4 гена АПОЕ, у 10,5% – две аллели, что также соответствовало более выраженным когнитивным расстройствам. Нарушения высших корковых функций сочетались с очаговой симптоматикой, причем корковая дисфункция, как правило, преобладала. Нарушения речи выявлялись в 45,8% случаев, апраксия в 54,4%, агнозия в 56,1%, алексия в 28,1%, аграфия в 38,6%. Двигательные нарушения имели место у 61,4% пациентов, расстройства координации – у 45,6%, чувствительности – у 12,3%. В 84,2% случаев выявлялись признаки псевдобульбарного пареза, в 8,9% – лобные симптомы, в 21,1% – диспраксия ходьбы, в 3,5% – экстрапирамидные нарушения, в 7,0% – нейрогенный мочевой пузырь. Аффективные нарушения наблюдались в 43,9% случаев. Поведенческие нарушения встречались у 24,6% пациентов, сочетались с более тяжелым когнитивным дефицитом.

Особенности нейропсихологических проявлений у пациентов с сосудистыми вариантами когнитивных нарушений

При постинсультном варианте на стадии УКН наиболее значимое снижение показателей выявлялось по тестам, отражающим состояние регуляторных функций и внимания. Монофункциональный амнестический тип наблюдался в 7,7% случаев, полифункциональный амнестический тип в 57,7% случаев, монофункциональный тип без мнестических нарушений в 34,6% случаев. Наиболее значимые различия между пациентами с УКН и легкой деменцией отмечались по следующим тестам: КШОПС, повторение цифр вперед и назад, шкала деменции Матисса, батарея лобных тестов, тесты «5» и «10» слов, тест рисования часов (уровень достоверности не менее p<0,01), таблица 4.

Таблица 4

Показатели основных нейропсихологических тестов у пациентов с постинсультным вариантом, баллы ()

Методики	CDR=0,5 (n=25)	CDR=1 (n=33)	CDR=2 (n=6)	CDR=3 (n=1)	Все пациенты (n=65)
ШДМ	122,3+1,7	113,1+3,1*	74+9,0###	74	110,2+3,2
КШОПС:	25,8+0,3	21,1+0,6***	13,5+1,4###	9	22,0+0,6
БЛТ	13,3+0,6	11,0+0,6*	6,8+1,6###	3	11,4+0,5
Тест 5 слов	9,8+0,1	8,5+0,3**	7+1,1#	1	8,8+0,2
ТРЧ	7,8+0,3	6,2+0,4**	4,3+0,8#	5	6,6+0,3

Примечания: различия между УКН и легкой деменцией: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001; различия между легкой и умеренной деменцией: # – p<0,05, ## – p<0,01, ### – p<0,001.

Значительное нарушение регуляторных функций было характерным для пациентов с постинсультной деменцией. По субшкале «инициация» ШДМ средний балл у пациентов с легкой деменцией составил 28,3+1,2, с умеренной деменцией – 16,7+2,6 (p<0,001); по субшкале «концептуализация» – 30,8+1,2 и 18,3+4,5 (p<0,001); по «батарее исследования лобной дисфункции – 11,0+0,6 и 6,8+1,6 (p<0,001). Субтест «внимание» наиболее значимо был снижен у пациентов с умеренной деменцией – до 27,2+2,5 баллов (p<0,01). Прогрессирование когнитивного дефицита было обусловлено как ухудшением регуляторных функций и внимания, так и снижением памяти и способности к ориентировке.

У пациентов с многоочаговым поражением когнитивные нарушения были выражены в большей степени, при этом наибольшее значение имели интегративные показатели психической деятельности. Нам представляется, что именно наличие комплексной когнитивной дисфункции в большей степени, чем очаговые нарушения высших корковых функций, должно приниматься во внимание при диагностике постинсультного варианта когнитивных нарушений.

При субкортикальном варианте монофункциональный амнестический тип УКН наблюдался в 12,8% случаев, полифункциональный амнестический тип – в 69,3%, монофункциональный тип без мнестических нарушений – в 17,9% случаев. Нарушения внимания и регуляторных функций также преобладали среди нейропсихологических симптомов у пациентов с УКН, но при этом были менее выраженными, в сравнении с постинсультным вариантом. Нарушения памяти проявлялись преимущественно снижением кратковременной памяти, хорошо корректировались подсказкой. Различия между пациентами с УКН и легкой деменцией были особенно значимыми по следующим показателям: ШДМ и ее подшкалы «инициация», «праксис», «концептуализация», тест «повторения цифр вперед и назад», «тест слежения», КШОПС, батарея лобных тестов, вербальные ассоциации (уровень различий не менее чем, p<0,01). В меньшей степени на этом этапе прогрессировали мнестические расстройства, таблица 5.

Таблица 5

Показатели основных нейропсихологических тестов у пациентов с субкортикальным вариантом, баллы ()

Методики	CDR=0,5 (n=39)	CDR=1 (n=42)	CDR=2 (n=11)	Все пациенты (n=92)
ШДМ	128,3+1,2	115,0+2,4***	115,0+3,0	121,2+1,6
КШОПС:	26,2+0,2	21,7+0,5***	15,8+1,2###	22,9+0,5
БЛТ	14,6+0,3	10,8+0,5***	8,6+1,1#	12,2+0,4
Тест 5 слов	9,6+0,1	8,8+0,2*	5,5+1,0###	8,8+0,2
ТРЧ	7,8+0,3	6,8+0,3*	4,0+0,5###	6,9+0,2

Примечания: те же, что и в таблице 4.

Таким образом, нейропсихологические проявления характеризовались преимущественно нарушением внимания и регуляторных функций. Нарушения памяти проявлялись изменениями кратковременной памяти, при умеренной деменции наблюдался более распространенный характер мнестических расстройств – наряду с ведущим вторичным характером нарушений памяти страдало и собственно запоминание. Отмечалось более равномерное снижение основных показателей с большим нарушением праксиса, ориентировки, памяти, при менее выраженных речевых нарушениях в сравнении с постинсультным вариантом.

При стратегическом варианте нейропсихологический профиль можно было условно разделить на три субварианта в зависимости от локализации очага поражения: «таламический», «базальный» и «височный». «Височный» субвариант проявлялся выраженными расстройствами памяти по типу Корсаковского синдрома в сочетании с нарушениями речи, ориентировки во времени и пространстве, гнозиса. При «базальном» субварианте ведущими были дизрегуляторные расстройства, также отмечались динамическая апраксия, нарушения речи, зрительно–пространственной ориентировки и счета. «Таламический» субвариант характеризовался выраженными мнестическими, нейродинамическими и речевыми нарушениями.

Нейропсихологический профиль пациентов с постгеморрагическими когнитивными нарушениями в целом был сопоставим с изменениями при постинсультных ишемических расстройствах. Основу нейропсихологических проявлений составляли нарушения внимания, регуляторных функций, речи.

Особенности нейропсихологических проявлений у пациентов с альцгеймеровским и смешанным вариантами когнитивных нарушений

Наибольшие изменения у пациентов с УКН альцгеймеровского типа были отмечены в отношении памяти. Пациенты с легкой деменцией имели значительно более выраженные изменения, что отражало быстрый срыв компенсаторных возможностей и лавинообразное нарастание когнитивного дефицита (табл. 6).

Таблица 6

Показатели основных нейропсихологических тестов у пациентов с альцгеймеровским вариантом, баллы ()

Методики	CDR=0,5 (n=16)	CDR=1 (n=31)	CDR=2 (n=24)	CDR=3 (n=14)	Все пациенты (n=85)
ШДМ:	129+1,8	101,5+4,8***	66,6+7,3###	64,8+6,1	97+5,1
КШОПС:	26,6+0,5	19,4+0,5***	14,1+0,7###	8,9+1,3&&&	17,5+0,7
БЛТ	15,2+0,4	10,3+0,5***	7,2+0,4###	4,8+0,8&&	9,4+0,5
Тест 5 слов	9+0,4	6,0+0,3***	3,4+0,4###	1,5+0,4&&	5,1+0,3
ТРЧ	7 +0,5	5,0+0,3***	3,4+0,4**	2,1+0,3&	4,4+0,3

Примечания: различия между УКН и легкой деменцией: *** – p<0,001; различия между легкой и умеренной деменцией: ## – p<0,01, ### – p<0,001; различия между умеренной и тяжелой деменцией: & – p<0,05, && – p<0,01, &&& – p<0,001.

Нарушения памяти носили первичный характер. Наиболее значимые различия отмечались по следующим показателям: субшкала «память» и суммарный балл ШДМ, КШОПС, называние цифр, батарея лобных тестов, тесты 5 и 10 слов, тест рисования часов, тест вербальных ассоциаций, (p<0,001), что позволяет рассматривать их изменение в динамике как прогностически неблагоприятный признак трансформации УКН в деменцию.

Изменения показателей всех комплексных шкал (КШОПС, ШДМ, ADAS–Cog) при легкой деменции альцгеймеровского типа были максимальными по сравнению с другими вариантами. Средний балл по ШДМ составил 101,5+4,8, в то время как для постинсультного и субкортикального вариантов – 113,1+3,1 и 115,0+2,4 баллов (p<0,05 и p<0,01). По результатам теста «5 слов» средний балл составил соответственно 6,0+0,3, 8,5+0,3 и 8,8+0,2 (p<0,001). Грубо также страдала и семантическая память – 7,4+0,7 баллов. Кроме нарушений памяти, были выражены расстройства речи, гнозиса, ориентировки во времени и пространстве, зрительно–пространственной функции, мышления.

У пациентов с умеренной деменцией наиболее значимо ухудшались следующие показатели: суммарный балл ШДМ и подшкалы «инициация», КШОПС, батарея лобных тестов, тесты 5 и 10 слов (p<0,001). Прогрессировали в основном нарушения памяти, также отмечено появление новых маркеров – нарушений речи и активности. У пациентов с тяжелой деменцией наблюдался грубый распад когнитивной деятельности, мнестические нарушения оставались доминирующими.

Нейропсихологический профиль пациентов со смешанным вариантом в целом сочетал в себе признаки как сосудистых, так и альцгеймеровского вариантов, занимая как бы промежуточное положение. В структуре УКН значительно чаще встречался амнестический полифункциональный вариант (73,4%); амнестический монофункциональный и монофункциональный без мнестических нарушений варианты имели место в 13,3% случаев каждый.

У пациентов с легкой деменцией наблюдалось достаточно равномерное снижение основных показателей, но прослеживалась тенденция к большему повреждению памяти, ориентировки во времени и пространстве, зрительно–пространственной функции. На стадии умеренной и тяжелой деменции увеличивалась выраженность нарушений регуляторных функций и речи, при этом значимыми оставались нарушения памяти, ориентировки (табл. 7).

Таблица 7

Показатели основных нейропсихологических тестов у пациентов со смешанным вариантом, баллы ()

Методики	CDR=0,5 (n=15)	CDR=1 (n=33)	CDR=2 (n=7)	CDR=3 (n=2)	Все пациенты (n=57)
ШДМ:	131,3+1,0	113,0+5,7***	83,3+9,8###	56,5+2,5&&	115,8+4,9
КШОПС:	25,7+0,3	20,7+0,4***	13,4+0,9###	10+1,0	20,7+0,6
БЛТ	14,6+0,9	11,1+0,6**	6,4+1,5##	5,5+1,5	11,2+0,6
Тест 5 слов	9,5+0,2	7,1+0,3***	5,4+0,8#	0,5+0,5	7,3+0,3
ТРЧ	6,3 +0,7	5,6+0,4	4,9+0,6	4,0	5,6+0,3

Примечания: различия между УКН и легкой деменцией: ** – p<0,01, *** – p<0,001; различия между легкой и умеренной деменцией: # – p<0,05, ## p<0,01, ### – p<0,001; различия между умеренной и тяжелой деменцией: && – p<0,01.

Таким образом, сосудистый фактор оказывал наибольшее влияние на состояние зрительно–пространственной и регуляторных функций, однако ведущими оставались первичные нарушения памяти, что свидетельствовало о более значимом вкладе нейродегенеративной патологии в развитие и динамику когнитивных нарушений при смешанных вариантах.

Дисперсионный анализ показал, что наиболее информативными признаками являлись: тест 5 слов, тест категориальных ассоциаций, тест 10 слов, суммарный балл ориентировки во времени и пространстве, тест рисования часов. Самыми информативными для дифференциальной диагностики инциденталами в полученной дискриминантной модели оказались тест 5 слов и тест слежения, затем тест повторения цифр вперед и тест категориальных ассоциаций (критерий F=14,0; p<0,001). Диагностическая эффективность полученной модели составила 62,8%, при этом лучше всего распознавались субкортикальный (75%) и альцгеймеровский (66,7%) варианты.

Результаты КТ и МРТ головного мозга у пациентов с сосудистыми вариантами когнитивных нарушений

У пациентов с постинсультными вариантами преобладали очаговые изменения в виде кистозно–глиозных изменений, лакунарных инфарктов. Повреждение теменных и височных долей наблюдалось соответственно в 37,4 и 20,2% случаев. Среди больных со «стратегическим» вариантом у 5 пациентов очаг локализовался в таламусе, у 2 в базальных ганглиях, у 1 в медиобазальных отделах височной доли. Средний объем поврежденного мозгового вещества при постинсультных вариантах составил 46,5+9,4 см3. Корреляционной связи между объемом повреждения и выраженностью когнитивных нарушений выявлено не было (ρ=0,11, p>0,05); в то же время, среди пациентов, перенесших инсульт однократно, УКН наблюдались в 49% случаев, деменция в 51% случаев, а при мультиинфарктных поражениях соответственно в 12,5 и 87,5% (p<0,05).

Диффузные изменения были представлены атрофическими изменениями ткани головного мозга и патологией белого вещества по типу перивентрикулярного лейкоареоза. Субкортикальный лейкоареоз рассматривался как диффузно–очаговое повреждение.

При постинсультном варианте наиболее выраженные атрофические изменения наблюдались в лобных и теменных долях, при субкортикальном варианте преимущественно страдали теменные и височные доли (рис. 1).

Рис. 1. Средние значения выраженности атрофических нарушений (в баллах) в долях головного мозга при различных вариантах когнитивных нарушений

Атрофические изменения имели корреляционную связь преимущественно с нейропсихологическими показателями, отражающими состояние внимания, памяти, общего когнитивного состояния. У пациентов с постинсультным вариантом показатель субшкалы «внимание» ШДМ коррелировал с общим показателем конвекситальной атрофии (ρ= –0,31; p<0,05); субшкалы «память» – с выраженностью общей атрофии (ρ= – 0,47; p<0,01). Такие же связи общей атрофии установлены с суммарным баллом КШОПС (ρ= –0,5; p<0,0001) и ШДМ (ρ= –0,3; p<0,05). При субкортикальном варианте показатели комплексных шкал имели тесную корреляционную связь с выраженностью атрофических изменений в височных долях головного мозга (ШДМ – ρ= –0,37; p<0,01; КШОПС – ρ= –0,46; p<0,0001). Результаты тестов «5 слов» и «10 слов» коррелировали в первую очередь с атрофией височных долей (соответственно, ρ= –0,39; p<0,001 и ρ= –0,33; p<0,01) и гиппокампов (ρ= –0,47; p<0,001 и ρ= –0,44; p<0,001). Данные связи могут отражать вклад сопутствующего нейродегенеративного процесса. Выраженность и локализация атрофических изменений в большей степени имели значение для прогрессирования когнитивных нарушений от стадии умеренных расстройств до деменции (p<0,001). На поздних стадиях более значимое влияние оказывали патологические изменения белого вещества и лакуны.

Общий показатель субкортикального лейкоареоза при субкортикальном варианте был значительно выше, чем при постинсультном варианте и составил при легкой деменции 10,3+1,4 балла, при умеренной деменции – 17,8+6,0 баллов (при постинсультном варианте соответственно 9,2+1,6 баллов и 9,3+2,3 баллов). Изменения белого вещества встречались преимущественно в теменных и лобных долях, коррелировали с нейродинамическими и регуляторными нарушениями (рис. 2).

Рис. 2. Средние значения выраженности субкортикального лейкоареоза (в баллах) в долях головного мозга при различных вариантах когнитивных нарушений

Так, у пациентов с постинсультным вариантом показатель «батареи лобных тестов» имел наиболее тесную корреляционную связь с выраженностью субкортикального лейкоареоза (ρ= –0,36; p<0,01) и суммарным показателем лейкоареоза (ρ= –0,38; p<0,01); у пациентов с субкортикальным вариантом – с перивентрикулярным лейкоареозом (ρ= –0,48; p<0,0001). Установлена также связь между показателем лакунарного повреждения белого вещества с КШОПС (ρ= –0,3; p<0,05), батареей лобных тестов (ρ= –0,37; p<0,01), тестом «5 слов» (ρ= –0,28; p<0,05), тестом рисования часов (ρ= –0,35; p<0,01), тестом вербальных и категориальных ассоциаций (ρ=0,33; p<0,05). Корреляционный анализ также позволил выявить связь сосудистых и атрофических изменений, что может отражать взаимодействие сосудистого и нейродегенеративного факторов. При постинсультном и субкортикальном вариантах степень конвекситальной атрофии устойчиво коррелировала с выраженностью перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза (p<0,05).

Для всех сосудистых вариантов, особенно для субкортикального, выявлена прямая связь между степенью поражения белого вещества и лакунами с выраженностью когнитивных нарушений. Различия между пациентами с УКН и легкой деменций в первую очередь были связаны с выраженностью перивентрикулярного лейкоареоза. По мере дальнейшего прогрессирования когнитивного дефицита наибольшее значение имело увеличение выраженности субкортикального лейкоареоза.

Результаты КТ и МРТ головного мозга у пациентов с альцгеймеровским и смешанным вариантами когнитивных нарушений

При альцгеймеровском варианте выраженность и локализация атрофических изменений значительно отличались от сосудистых вариантов. Атрофические изменения были достоверно более выражены в теменных и височных долях (p<0,001). Наиболее тесная корреляционная связь суммарного балла шкал ШДМ и КШОПС установлена с выраженностью атрофических изменений в височных долях и с общей конвекситальной атрофией (соответственно ρ= –0,7; p<0,0001 и ρ= –0,53; p<0,0001; ρ= –0,75; p<0,0001 и ρ= –0,63; p<0,0001). Такие же закономерности установлены для нейропсихологических показателей, отражающих состояние памяти, внимания.

У пациентов с УКН наиболее выраженные атрофические изменения отмечались в теменной коре, но, при этом, достоверно не отличались от сосудистых вариантов, что не позволяет рассматривать наличие конвекситальной атрофии в качестве маркера ранних стадий БА. В то же время, полуколичественная оценка выраженности атрофических изменений гиппокампа, показала наличие характерных изменений уже на ранних стадиях заболевания.