Сравнительная оценка эффективности антиаритмической терапии верапамилом в сочетании с лазеротерапией у больных артериальной гипертензией.
,
Кафедра пропедевтики внутренних болезней ВГМА им.
В начале XXI века самой главной проблемой можно считать эпидемию артериальной гипертензии (АГ). 39,2% мужчин и 41,1% женщин в нашей стране имеют повышенный уровень артериального давления (АД). При этом знают о наличии у них заболевания 37,1 и 58,0% соответственно, лечатся лишь 21,6 и 45,7%, а лечатся эффективно только 5,7% и 17,5% (, 1999).
Частые и серьезные последствия повышения АД – это инфаркт миокарда, мозговой инсульт и аритмический синдром. В то же время доказано, что снижение уровня диастолического АД только на 2 мм рт. ст. приводит к снижению частоты инсульта на 15%, ишемической болезни сердца (ИБС) – на 6%. Имеется прямая связь между уровнем АД и частотой возникновения аритмического синдрома.
Течение АГ часто осложняется развитием аритмий сердца и считается проявлением тяжелого поражения сердца / и др.,1988/. На разных стадиях заболевания в генезе АГ первостепенное значение могут приобретать различные факторы, такие как поражения почек, расстройства нейрогуморальной регуляции и др. В клинической практике появление аритмического синдрома у больных АГ нередко рассматривается как присоединение ИБС, что не всегда подтверждается специальными исследованиями (коронарографией, велоэргометрией и др) / и др.,1991/. 85-90% всех нарушений ритма сердца составляет экстрасистолия (ЭС) /,1992/. Она встречается не только при острых и хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы и внутренних органов, но регистрируется и у практически здоровых людей. Возникнув однажды, нарушения ритма сердца в большинстве случаев рецидивируют, отягощая течение и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний, приводя к снижению работоспособности, инвалидности и нередко к смерти больного /, и др.,1984/. Проблема диагностики и, особенно, лечения сердечных аритмий - одна из самых сложных и нерешенных в кардиологии /,1992/. В настоящее время существует достаточно большой арсенал антиаритмических средств, которые различаются по биохимическим, электрофизиологическим механизмам действия. Сложность выбора антиаритмических средств связана с низкой терапевтической широтой у одних из них, с большим разбросом фармакокинетических свойств у других, с различной индивидуальной чувствительностью больных к препаратам. Это создает трудности не только выбора препарата и его лекарственной формы, но и дозы, способа введения. В настоящее время все еще отсутствуют единые критерии показаний к антиаритмической терапии, выбора оптимальных лекарственных средств, объективной оценки их эффективности, проаритмического, кардиотоксического и других побочных эффектов /,1993; D. P.Zipes,1988/. С другой стороны, сами нарушения ритма различаются по причинам возникновения, механизмам реализации, опасности для жизни и здоровья больного и нередко связаны с особенностями функционирования других систем организма /В. Дж. Мандел,1996/. Для проведения успешной антиаритмической терапии в связи с возрастающей лекарственной аллергизацией населения и привыканием к медикаментозным препаратам необходим индивидуальный подбор не только лекарственного препарата, но и новых способов патогенетического воздействия на организм пациента. Достаточно высокая терапевтическая эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), в которой уже убедились врачи России и других стран, служит весьма веским аргументом в пользу перспективности ее развития. Кроме того, необходимо отметить широкий спектр показаний к ЛТ и возможность ее сочетанного применения с традиционными методами лечения. Это и послужило стимулом для проведения сравнительной оценки эффективности антиаритмической терапии в сочетании с НИЛИ у больных АГ.
Исследовано 56 больных с диагнозом мягкой АГ и предсердными ЭС. В исследование были включены лица с частотой ЭС более 30 в час, в том числе при наличии парных ЭС, коротких пароксизмов (три ЭС подряд) тахикардии. Подобный подход в значительной мере соответствует принципам классификации нарушений ритма, сформулированных и (1988).
Учитывались длительность заболевания, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, возраст, пол, результаты предшествующего лечения. Строгого сравнения эффективности различных методов лечения можно достичь лишь при соблюдении условий максимальной однородности сопоставляемых групп больных по всем признакам, которые могут оказывать влияние на исход заболевания /С. Гланц, 1997/. Поэтому для снижения влияния субъективного подхода при назначении препаратов конкретному больному и обеспечения объективной оценки различий в лечебном эффекте между группами применялся прием простой рандомизации с использованием таблицы случайных чисел /, , 1985/. Диагностика АГ осуществлялась в соответствии с международными классификациями / и др., 1997/. Для верификации диагноза АГ использовали также заключения окулистов, неврологов, других специалистов, принимали во внимание результаты клинических и биохимических анализов крови (глюкозы, мочевины, мочевой кислоты, холестерина, липопротеидов). Из исследования исключались пациенты с сопутствующими заболеваниями легких, органов желудочно-кишечного тракта, крови, системными заболеваниями соединительной ткани, а также больные с нарушениями проводимости и недостаточностью кровообращения IIА-III ст.
В исследовании применялся верапамил в качестве монотерапии и верапамил в сочетании с курсом лазеротерапии (ЛТ). Курс ЛТ состоял из ежедневной ЛТ аппаратом «Мустанг» 10 процедур, контактная стабильная методика на с/3 грудины, 4 межреберье по левой средне-ключичной линии и нижний угол левой лопатки. Частота излучения первые 3 процедуры 80Гц, 4-6 процедуры 150Гц, 7-10 процедуры –1500Гц. Время воздействия на одно поле 4 минуты, суммарное время 12 минут.
Перед исследованием (не менее чем за 48 час.) отменялись антиаритмические препараты. Затем назначался верапамил или верапамил в сочетании с ЛТ.
В работе использованы общепринятые клинические способы верификации диагноза: расспроса, осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации, измерения АД по Короткову, оценка результатов клинического и биохимического исследования крови, а также клинического анализа мочи. При изучении анализов крови и мочи обращали внимание на отсутствие признаков поражения почек, печени (снижение удельного веса мочи, наличие протеинурии, гематурии и т. д., гиперхолестеринемии, гипергликемии, высоких или низких величин мочевины в крови, гиперурикемии, гипербилирубинемии).
При общем и офтальмологическом осмотре обращали внимание на возможные сосудистые и кожные маркеры атеросклероза.
Характер аритмического синдрома и степень его выраженности оценивали по данным ЭКГ в 12-ти общепринятых отведениях и Холтеровского мониторирования /А. Б. де Луна, 1993; и др.,1994/ в начале и в конце лечения.
Центральную гемодинамику и кровоток головы изучали методом реоэнцефалографии (РЭГ) по (1966) и ОРГ – опосредованной реографии головы / и соавт., 1992/.
Внутрисердечную гемодинамику исследовали методом эхокардиографии, в т. ч. оценивали параметры трансмитрального и транстрикуспидального потоков крови в допплеровском режиме /Н. Шиллер, , 1993/.
Холтеровское мониторирование проведено на системе «Кардиотехника-4000» (г. Санкт-Петербург), полученные результаты обрабатывались на компьютере IBM 586. Стандартный протокол ЭКГ мониторирования включал в себя ведение дневника, куда больной вносил сведения о выполненной работе с указанием времени, и о своих ощущениях (боли, дискомфорт и т. п.). Подбор ААП осуществляли с учетом результатов острого лекарственного теста и курсового приема препарата. Использована следующая методика оценки: эффективным считалось полное устранение желудочковых экстрасистол высоких градаций и уменьшение их общего числа не менее чем на 70%. Все остальные случаи лечения, несмотря на улучшение самочувствия, рассматривались как неэффективные. Критерием аритмогенного эффекта лечения считали увеличение общего числа экстрасистол в три раза или/и появление экстрасистол более высоких градаций, неустойчивой желудочковой тахикардии / и др., 1993/. Учитывали показатели суточного распределения ЧСС и экстрасистол: а) состояние средней ЧСС в час в дневное и ночное время; б) соотношение количества экстрасистол в час в дневное и ночное время, а также при физической нагрузке.
У всех включенных в исследование лиц ультразвуковым способом в режимах 2D и М определяли сократимость и толщину стенок желудочков сердца, размеры желудочков и предсердий, структуру и функцию клапанного аппарата, а в режиме PW Doppler величины средних (Vm) скоростей (м/с) потоков крови через митральный и трикуспидальный клапаны в фазы быстрого наполнения желудочков (E) и систолы предсердий (A) и их соотношения (E/A)/, С.В. Зиц,1996; и др.,1996;-хин и др.,1996/. Эти исследования осуществляли на аппарате SIM 5000 PLUS (Италия).
Реографические исследования (РЭГ, ОРГ) выполнены с помощью реографов РПГ 2-02 и 2РГ(РФ) с записью результатов на компьютере IBM «Pentium-100» / и др.,1993/ или на полиграфе 6-НЭК (ФРГ): ОРГ - при скорости лентопротяжки 100 мм/с, РЭГ-50 мм/с. Регистрацию РЭГ осуществляли во фронтомастоидальных отведениях /, ,1984; и др.,1988/. Анализ РЭГ проводили по общепринятым критериям /, ,1991/. Измеряли амплитуды основной систолической (А) и венозных систолической (В) и диастолической (ВВ) волн, синусоиды калибровочного сигнала (К) –мм, рассчитывали отношение В/А /,1984/. Сущность способа ОРГ заключается в том, что, используя классическую тетраполярную реографию и расчетную формулу Кубичека /W. G.Kubicek et al.,1966/, определяют объемные скорости кровотока на участках "грудь-шея" и "грудь-руки", а затем рассчитывают ударный головной кровоток как их разность / и др.,1992/. По реограмме или по синхронно записанной электрокардиограмме измерялась частота сердечных сокращений (ЧСС=60/RR, с). Сущность и размерность показателя ИГК близки к показателю "церебральной фракции сердечного выброса" /, 1996/. Расчет ИГК несет в себе робастный эффект, т. к. при делении МГК на МОС нивелируются систематические ошибки реографического способа в целом и метода Кубичека в частности. Расчет ИГК позволяет оценить характер перераспределения потоков крови в сердечно-сосудистой системе (в результате изменения функционального состояния организма, действия ЛС и т. д.).
Математическая обработка результатов включала в себя расчет на компьютере IBM ThinkPad390X средних величин (М), ошибки средних (m), средних квадратических отклонений (s), определение достоверности различий по Стьюденту, коэффициентов корреляции (r) /, , 1973; А. Афифи, , 1982; , 1987/. Проведено также нормирование величин МОС, МГК, ИГК, АДср. с последующим построением полей корреляции их величин с показателями ЭС и аппроксимацией по принципу наименьших квадратов и формуле многочлена 2-ой степени.
Верапамил в сочетании с ЛТ применен нами у 37 больных, а верапамил в качестве монотерапии у 19 больных. Высокий антиаритмический эффект получен у 24 чел. (65%) в группе сочетанной ААТ с ЛТ, и 11 чел. (58%) в группе монотерапии верапамилом.
По сравнению с монотерапией верапамилом у больных мягкой АГ без ЭС под влиянием верапамила в сочетании с ЛТ резко усиливались и становились высоко позитивными корреляционные связи МГК с МОС и ИГК. Одновременно у них усиливалась негативная корреляция МГК с АДср.. Верапамил в сочетании с ЛТ статистически недостоверно снижал МОС, МГК, ИГК и парно-корреляционную связь между ними. Под влиянием верапамила в сочетании с ЛТ максимум ААЭ сдвигался влево от среднегрупповой нормали МГК, т. е. даже нерезко уменьшая МГК, верапамил в сочетании с ЛТ способствовал усилению ААЭ. Однако, при снижении МГК на 20-30% ниже средних значений в группе (т. е.ниже » 1000 мл/мин.), ААЭ верапамила в сочетании с ЛТ падал гораздо меньше чем в группе монотерапии. То же самое относится и к ИГК. Даже слабо уменьшая МОС верапамил в сочетании с ЛТ способствовал уменьшению предсердной ЭС. Однако, в силу одновременного уменьшения и дисперсии МОС в выборке, теснота корреляции ААЭ верапамила в сочетании с ЛТ с величинами МОС оказалась низкой.
По данным реографических исследований нами выявлен факт усиления венозного застоя крови в голове при применении верапамила в сочетании с ЛТ, особенно у лиц с неэффективным лечением. В этой связи можно считать, что эта особенность верапамила в сочетании с ЛТ могла оказать негативное влияние на результаты лечения.
Таким образом, верапамил слабо влияет на минутный головной кровоток, минутный объем сердца и индекс головного кровотока. Однако суммарное действие верапамила в сочетании с ЛТ на гемодинамику вызывает достаточно высокий антиаритмический эффект, особенно у лиц, у которых удается достичь оптимума этих параметров. К числу факторов ослабляющих ААЭ верапамила можно отнести его отрицательное влияние на венозный отток крови от головы.
Показано, что применение при артериальной гипертензии с аритмическим синдромом антиаритмической терапии в сочетании с лазеротерапией имеет более высокую эффективность лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента квиналаприла на диастолическую функцию левого желудочка у больных гипертонической болезнью /, , //Кардиология.-1996.-Т.36,№7.-С.38-41.
2. Диагностика и лечение гипертонии /, , и др. //Метод. рекомендации. - М.: РЦ Фармединфо, 19с.
3. Статистический анализ: Подход к использо-ванию ЭВМ / А. Афифи, /Пер. с англ. М.: Мир, 198с.
4. Диастолическая функция левого желудочка при гипертонической болезни и хроническом пиелонефрите с артериальной гипертензией /, , и др.//Кардиология. -1996.-Т36, №8. - С.28-31.
5. Виничук центрального и церебрального кровообращения у здоровых и больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга / //Журн. невропатол. и психиатрТ.84, в.9. -С..
6. Медико-биологическая статистика. /С. Гланц //Пер. с англ. М.: Прак-тика, 19с.
7. Гублер непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. / , - Л.:Медицина, 19с.
8. Двойрин контролируемых клинических испытаний/ , - М.: Медицина, 19с.
9. Жаров скрининговых исследований допплеровского трансмитрального кровотока в диагностике начальных стадий недостаточности кровообращения у больных постинфарктным кардиосклерозом / , //Кардиология.-1996. - Т.36, №6. - С.72-73.
10. Зенков диагностика нервных болезней./ , Руководство для врачей. - М.: Медицина, 199с.
11. Каращуров мозгового кровообращения и биоэлектрической активности головного мозга у больных бронхиальной астмой / //Клин. мед.- 1996. - Т.74, №1. - С.34-36.
12. АС. 1782536 Способ определения кровотока головы. / , , и др., СССР - Бюл. Изобр. -1992, №47. - С.31.
13. Кушаковский сердца./ - СПб.:Гиппократ,1992.-542с.
14. Клиническое значение нарушений сердечного ритма у больных гипертонической болезнью / , , и др.//Кардиология. – 1991.-Т.31, №4. – С.71-74.
15. Москаленко кровообращение: физико-химические приемы изучения./ , , - Л.: Наука, 19с.
16. Москаленко изучения сосудистой системы головного мозга человека./ , - Л.: Наука, 19с.
17. Мухарлямов диагностика в кардиологии./ , – М.: Медицина, - 198с.
18. Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей в 4-х томах. /Под ред. – М.: Медицина, 1992. Т.с.
19. О роли математического анализа ритма сердца в диагностике синдрома слабости синусового узла / , , и др. //Вестник аритмологии.-1995. №5. - С.21-24.
20. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, - М.: Мир, 19с.
21. Нарушения ритма и проводимости сердца / , , и др.-М.: Медицина,1984.-286с.
22. Kubicek W. G. Development and evaluation of an impedance cardiac system / W. G.Kubicek, J. N.Karnegis, P. P.Patterson, D. A.Witsoe //Aerospace med.-1966.-Vol.37.-P..
