Оптимизация стентирования ствола левой коронарной артерии (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

На правах рукописи

ПОКАТИЛОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ СТЕНТИРОВАНИЯ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении  «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика » Министерства здравоохранения и социального развития (Москва)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Ведущая организация:

НИИ клинической кардиологии имени

ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий»

Защита состоится «___» _________2009 года в 15-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГУ ФНЦ ТиИО им. ак. Минздравсоцразвития,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНЦ ТиИО им. ак. Минздравсоцразвития.

Автореферат разослан « » _____ 2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.055.01,

доктор медицинских наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы в экономически развитых странах, и причиной смерти более половины больных с сердечно-сосудистой патологией [ и соавт.,2002]. Следует учитывать и социально-экономическую значимость этого заболевания, приводящего к ранней инвалидизации и потере трудоспособности. В России отмечается один из наиболее высоких в Европе уровней заболеваемости и смертности от ИБС [ и соавт., 2005]. Морфологической основой ИБС в более чем 95% случаев является атеросклеротическое поражение коронарных артерий [Park S. J. et al., 2006].

Стенозирование ствола левой коронарной артерии (ЛКА) является патологией высокого риска, поскольку через этот отдел осуществляется кровоснабжение примерно 75% миокарда левого желудочка сердца. Данная патология обнаруживается в 2,5-4% случаев по результатам коронарографии [Cohen M. V. et al.,1975]. После выявления данного поражения длительность жизни больных без реваскуляризации составляет в среднем около 25 месяцев [DeMots H et al., 1977]. Единственным методом лечения поражения ствола ЛКА до недавнего времени являлось аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Вместе с тем, для определенной категории больных эндоваскулярные методы лечения являются единственно возможными. Это большая часть пациентов с нарушением функции шунтов после АКШ; пациенты с наличием патологии, определяющей противопоказания для выполнения операции в условиях искусственного кровообращения; а также пациенты после трансплантации сердца [Silvestri M. et al., 2003].

Накопленный к настоящему времени опыт стентирования ствола ЛКА, позволяет рассматривать эндоваскулярный метод лечения, как альтернативу операции АКШ.

Однако показания и ограничения к стентированию ствола ЛКА требуют дальнейшего уточнения. В частности, не определена долгосрочная перспектива использования стентов с лекарственным покрытием в стволе левой коронарной артерии; нет достоверных сведений о влиянии особенностей морфологии поражения ствола ЛКА на результаты стентирования. Необходимо дальнейшее накопление опыта использования методов эндоваскулярной и неинвазивной диагностики в оценке непосредственных и отдаленных результатов стентирования ствола ЛКА. Решение этих вопросов может способствовать совершенствованию и расширению практического применения эндоваскулярных методов в лечении стеноза ствола ЛКА.

Цель исследования: оптимизировать результаты стентирования ствола левой коронарной артерии на основании оценки факторов, влияющих на эффективность и безопасность эндоваскулярного вмешательства.

Исходя из поставленной цели, были определены следующие задачи:

1.  Оценить безопасность и эффективность стентирования ствола левой коронарной артерии на основе оценки непосредственных и отдаленных результатов при использовании голометаллических стентов и стентов с лекарственным покрытием.

2.  Выявить особенности анатомии и морфологические характеристики стенотического поражения ствола левой коронарной артерии, ограничивающие показания к стентированию.

3.  Оценить роль внутрисосудистого ультразвукового исследования в определении показаний к стентированию стенотического поражения ствола левой коронарной артерии.

4.  Определить роль внутриаортальной баллонной контрпульсации при стентировании ствола левой коронарной артерии у пациентов с высоким риском эндоваскулярного вмешательства

5.  Оценить значимость мультиспиральной компьютерной томографии в качестве метода неинвазивной оценки отдаленных результатов стентирования ствола левой коронарной артерии

Научная новизна:

На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов показана безопасность и долгосрочная клиническая эффективность коронарной ангиопластики со стентированием ствола ЛКА у пациентов в стабильном клиническом состоянии, при остром коронарном синдроме и при наличии различной сопутствующей патологии, ограничивающей возможность выполнения операции аортокоронарного шунтирования.

Определены особенности выполнения стентирования при различных вариантах поражения ствола ЛКА. Предложены технические особенности выполнения стентирования при поражении ствола ЛКА. Выявлены анатомические и морфологические критерии, ограничивающие использование эндоваскулярных методов лечения стенозирующего поражения ствола ЛКА. Показана значимость внутрисосудистого ультразвукового исследования, как в определении показаний к стентированию ствола ЛКА, так и в оценке непосредственного результата стентирования.

Практическая значимость:

Показана долгосрочная (до 7 лет) клиническая эффективность стентирования ствола ЛКА. Продемонстрированы возможности мультиспиральной компьютерной томографии как высокоинформативного метода неинвазивной оценки отдаленных результатов стентирования ствола ЛКА. Установлено, что использование внутриаортальной контрпульсации (ВАБК) позволяет повысить безопасность эндоваскулярного вмешательства на стволе ЛКА как при стабильной стенокардии, так и при остром коронарном синдроме.

Показано, что на отдаленные результаты стентирования оказывает влияние наличие лекарственного покрытия на стенте, а так же локализация стеноза в стволе и объем поражения ветвей левой коронарной артерии.

Реализация результатов работы. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделения лучевой диагностики и рентген-хирургических методов лечения ФГУ "ФНЦ ТиИО им. ак. " Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

1. X ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. РАМН (Москва, 2006)

2. Первой международной конференции "Интервенционная кардиология – где мы находимся?" Анталья (Турция), 25-29 апреля 2007 года.

3. Третьем российском съезде интервенционных кардиоангиологов, Москва, 24-26 марта 2008 г.

4. Научной конференции клинических отделений ФГУ «ФНЦ ТиИО им. ак. » Минздравсоцразвития, Москва, 16 января 2009 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 – в центральной печати.

Объем и структура работы: Диссертация содержит введение, обзор литературы, методическую часть, изложение результатов собственных исследований, анализ этих результатов, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 105 страницах машинописного текста и иллюстрирована 26 рисунками и 16 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование включает результаты обследования и лечения  114 пациентов (89 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 28 до 80 лет, 105 из которых было выполнено стентирование ствола ЛКА. Все пациенты были обследованы по принятой в кардиохирургической практике программе, которая включала ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочный тест для определения толерантности к физической нагрузке, коронарографию.

Показанием для стентирования ствола ЛКА было наличие ангиографически и клинически значимого стенозирующего поражения ствола ЛКА как с вовлечением устьев его ветвей, так и без него, а также острая диссекция ствола ЛКА, возникшая во время проведения коронарографии или выполнения ЧКВ.

Методы исследования.

Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование проводилось на аппарате «Megacart» фирмы «Siemens» (Германия). ЭКГ динамику оценивали в 12-ти отведениях при поступлении пациента в стационар, а также через 1 и 3 дня, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после рентгенохирургического вмешательства.

Тредмил-тест проводился на комплексе «Cardiosys» фирмы «Marquette – Hellige» (Германия). Использовались стандартные протоколы Bruce и Bruce модифицированный, с регистрацией ЭКГ в 12 стандартных отведениях и измерением АД в конце каждой ступени. Положительную пробу диагностировали при выявлении ишемической депрессии сегмента ST более 1 мм, не менее чем в двух отведениях. Проба считалась отрицательной при достижении субмаксимальной ЧСС, отсутствии клинических проявлений стенокардии и ишемических изменений на ЭКГ.

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) Оценку объемных характеристик сердца и механической активности ЛЖ проводили при трансторакальном ЭХО – КГ - исследовании на аппаратах «Power Vision – 380A» фирмы «Toshiba» (Япония) и «Sonos S500» фирмы «Agilent» (Германия).

Коронарография выполнялась на цифровых ангиографических системах «Axion Artis» фирмы «Siemens» (Германия) и «Integris 5000H» фирмы «Philips» (Германия) по методике Judkins, с использованием рентгеноконтрастного, йодсодержащего, неионного, низкоосмолярного средства «Омнипак – 350» фирмы «Никомед» (Норвегия).

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) выполняли на аппарате «Galaxy I» производства фирмы «Boston Scientific» (США) для уточнения выраженности, локализации и распространенности атеросклеротического поражения, оценки его морфологического характера, а также определения адекватности позиционирования стента.

Для определения гемодинамической значимости стенотического поражения ствола ЛКА определяли градиент давления в стенозе ствола ЛКА c расчетом фракционного коронарного резерва (FFR). Для этого использовался аппарат «Radi Analizer» фирмы «RADI» (Швеция).

Стентирование ствола ЛКА выполняли бедренным доступом с использованием стандартных доз гепарина. Наиболее часто использовался проводниковый катетер 8 Fr. Всем пациентам за 72 часа до ЧКВ назначался клопидогрель в дозе 75 мг в сутки и аспирин в суточной дозе 100 мг. Если вмешательство выполнялось экстренно, то пациент получал 300 мг аспирина и 600 мг клопидогреля перед началом процедуры. За 15 минут до начала процедуры проводилась премедикация путем подкожной инъекции 1,0 мл 2% раствора промедола. Под положительным ангиографическим результатом стентирования понимали выраженность остаточного стеноза менее 10%, удовлетворительный антеградный кровоток по артерии (TIMI -3) и отсутствие диссекции по краям стента. При необходимости выполнялось стентирование других сегментов ЛКА или ПКА.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Исследования выполняли на спиральном 64-срезовом компьютерном томографе «Somatom Sensation-64» фирмы «Siemens» (Германия). МСКТ проводилась в сроки от 8 до 28 месяцев после выполненного стентирования ствола ЛКА.

Кардиологическое обследование повторяли у всех пациентов через 2-3 суток после ангиопластики, а также через 1, 6 и 12 месяцев, а 23 человека находились под наблюдением до 7 лет.

Статистический анализ.

Данные исследования обработаны методами параметрической статистики с помощью программы Microsoft Excel. Были рассчитаны средние арифметические величины показателей (M), средние частоты (Р) и среднеквадратичное отклонение (σ). Достоверность отличий оценивали по критерию Стьюдента. Отличия считали значимыми при p<0,05.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННОЙ ГРУППЫ

В качестве кандидатов для выполнения стентирования ствола ЛКА по ангиографическим критериям рассматривались 114 пациентов, у 9 из которых при использовании ВСУЗИ и RADI, было выявлено гемодинамически незначимое поражение, что подтверждено последующим обследованием и наблюдением в течении полугода, после выполнения коронарной ангиопластики стенозов ветвей коронарных артерий.

Для сравнения эффективности лечения пациентов с использованием стентов с лекарственным покрытием и голометаллических стентов все больные были разделены на две группы. Первую группу составили 35 человек, которым имплантировали обычные стенты. Во вторую группу вошли 70 пациентов, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием.

Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, анамнестическим данным, факторам риска развития ИБС (Таблица №1).

Таблица №1. Клинико-анамнестическая характеристика больных.

1 группа

n=35

2 группа

n=70

р

Возраст, лет

59,8 ± 8,4

59,9 ± 9,9

p>0.05

Мужчины, %

82,9

78,6

p>0.05

Сахарный диабет, %

14,3

12,9

p>0.05

Артериальная гипертензия, %

71,4

72,9

p>0.05

Курение, %

60,0

61,4

p>0.05

Гиперхолестеринемия, %

57,1

55,7

p>0.05

ФИ, %

55,2 ± 11,2

57,2 ± 9,8

p>0.05

АКШ в анамнезе, %

20,0

8,6

p>0.05

Предыдущие ЧКВ, %

14,3

14,3

p>0.05

ИМ в анамнезе, %

71,4

68,6

p>0.05

ОНМК в анамнезе, %

2,9

5,7

p>0.05

Сердечная недостаточность, %

14,3

14,3

p>0.05

Поражение периферических артерий, %

5,7

5,7

p>0.05

Euroscore

4,63± 3.38

5,81± 3.27

p>0.05

Частота выявления различных вариантов стенокардии представлена в таблице №2.. Соотношение различных клинических форм ИБС в группах достоверно не различалось, однако в первой группе несколько чаще встречались пациенты с нестабильной стенокардией и ОИМ.

Таблица №2. Клинические формы ИБС у пациентов двух групп.

1 группа

n = 35

2 группа

n = 70

p

Стабильная стенокардия,%

62,9

80,0

p>0.05

Нестабильная стенокардия,%

20,0

12,9

p>0.05

ОИМ,%

17,1

7,1

p>0.05

Преобладали пациенты со стенокардией 3- 4 ФК. Более 25% наблюдаемых больных относились к группе высокого риска ЧКВ. В исследование были включены десять пациентов в возрасте старше 70 лет, шесть пациентов с выраженной почечной недостаточностью, десять пациентов с тяжелым ишемическим поражением сердечной мышцы (что проявлялось в увеличении объемов Л (КДО 248±39 мл) и снижении ФИ < 40%). В одном случае стентирование ствола ЛКА было выполнено пациентке через 4 года после трансплантации сердца (таблица № 3).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3



Подпишитесь на рассылку:

Артерия

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.