История болезни ребенка

(Наименование лечебного учреждения)

____________________________ФИО Студента _______группа ______________специальность

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ РЕБЕНКА

Отделение______________________________________________________

Дата и время поступления ______________________________________________________

Кем направлен________________________________________________________________

Биографические данные

ФИО ребенка ____________________________________________________________ Дата рождения полных лет _____________________

(месяцев)

_

Домашний адрес ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_______________________________________________________

________________________________________телефон______________________________

4.Место работы родителей:

Матери________________________________________________________________________

Отца__________________________________________________________________________

5  Посещает ДДУ ________________________________________________________________

Школу_______________________________________________________________________

2. Причина поступления в стационар со слов родителей (ребенка)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.Жалобы и проблемы на момент осмотра в стационаре

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ _____________________________________________

Врачебный диагноз_____________________________________________________________________________

4.  История настоящего заболевания

Сколько времени болеет (до поступления в стационар)

-Как развивалосьзаболевание______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Последовательность развития симптомов заболевания__________________________________

Что провоцирует ухудшение состояния________________________________________________

Сроки обращения за медицинской помощью ( до поступления в стационар)________________

Применявшееся лечение(до поступления в стационар)___________________________________

(наименование препаратов, дозы, способы применения)

Отношение ребенка и его родителей к болезни_________________________________________

_________________________________________________________________________________

Внутренняя картина болезни (боль, ее характер, продолжительность, локализация и т. д.)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-________________________________________________________________________________

5.  Вскармливание

Грудное _______________смешанное ______________искусственное___________(да, нет)

Докорм с________мес

Прикорм с _______мес.

Замечания по питанию (укажите дефекты) позднее введение прикорма, нарушение порядка введение прикорма, недостаточное, избыточное, однообразное питание, питание не по возрасту, другие замечания __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-____________

Особенности питания детей старшего возраста_________________________________________(укажите стол)_________________

6.  Психомоторное развитее ребенка:

Голову держит с _______________

Сидит с _______________________

Ходит с _______________________

Первые слова с________________

ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТЕ РЕБЕНКА В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ __________________________________________________________________________________( СООТВЕТСТВУЕТ ВОЗРАСТУ, Отмечается задержка развития речи)

Отрицательные привычки ребенка (грызет ногти, теребит одежду, имеет нервные тики и т. д. _____________________________________________________________________________

Особенности поведения (активен, легко возбудим, медлителен, двигательная растроможенность, прыгает на одном месте без цели, заторможен, безучастен _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Сон (засыпает быстро, медленно, сон спокойный, неспокойный, ночные страхи, вскрикивает, хождение во сне) ______________________________________________

Физическая активность: закаливание, продолжительность прогулок, проведение закаливающих процедур (указать какие) __________________________________________________________________________

Любимые занятия, игры ребенка__________________________________________________

11 Перенесенные заболевания:

В раннем возрасте______________________________________________________________

Острые респираторные заболевания (сколько раз в год) __________________

Детские инфекции_____________________________________________________________

Хронические заболевания______________________________________________________

Травмы______________________________________________________________________

Операции____________________________________________________________________

7.  Реакция ребенка на общение с мед. работниками, доброжелательная, отрицательная

12.Аллергические реакции (есть нет) __________

Были ли проявления аллергического диатеза ____________

Что вызвало______________

Проявления аллергии (сыпь, отеки, зуд, насморк, одышка др.) ________________________

____________________________________________________________________________________

Используемые противоаллергические препараты__________________________________

Наименование, дозы, методы применения

13.Иммунизация (прививки)

По возрасту___________

Причина медотводов______________________________________________________________

Реакции на прививки_______________________________________________________

14. Факторы риска для здоровья, наследственная предрасположенность

Являются ли родители родственниками: да, нет

Состояние здоровья матери__________________

Отца___________________

Родных братьев, сестер ______________________

Других родственников_______________________________________________________________

Вредные привычки родителей (старших детей)

Употребление алкоголя_____________________

Употребление наркотиков___________________

Вредные привычки у матери во время беременности____________________________________

Другие неблагоприятные факторы во время беременности :

Заболевание матери____________________________________

Прием лекарств________________________________________

Профвредности матери_________________________________

Отца___________________________________

15. Принимаемые ребенком лекарственные препараты (доза, частота приема)

Назначенные врачом ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Без назначения врача_______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНИЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА

Общее состояние ребенка_____________________________________

Самочувствие_______________________________________________

Сознание___________________________________________________

1. Основные физические показатели:

Настоящий рост_________________Д. рост_____________________

Настоящий вес__________________Д. вес_______________________

Дыхание (ритм, частота, глубина)_____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Пульс (частота, ритм, наполнение, наряжение)__________________________________________

АД левой руке ______________норма по возрасту______________________________________

АД правой руке________________

2.Кожа и видимые слизистые:

- зев: чистый гиперемированный

- миндалины: гиперемированы, нет гнойные налеты – есть, нет

-окраска кожи (бледная, желтушная)

- влажность _____________________

- слизистые (бледные, желтушные)

-патологические изменения на коже (гнейс, сыпь, повреждения, следы от инъекций, рубцы, опрелости и т. д. , локализация

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Развитие подкожно-жирового слоя (нормальное, повышенное, пониженное)

Лимфоузлы: единичные, множественные, плотные, мягко эластичные, спаяны с окружающими тканями (подчеркнуть)

Тургор кожи_______________________

Ногти: ломкость, грибковые заболевания ________________________________________

Волосы, педикулез_____________________________________________________________

4. Костно-мышечная система:

Зубы прорезались к_______мес

Нарушение порядка прорезывания зубов: есть, нет

Наличие кариеса______________________________

Б. р._________________указать размеры

Закрыт (для детей раннего возраста) с_________мес

Рахитические изменения скелета ________________

Нарушение осанки, деформация скелета_________________________________________

5.Нервная система:

(для грудных детей)

-движения: активные, вялые

-мышечный гипертонус: есть, нет, исчез к _________мес.

- безусловные рефлексы: выражены хорошо, снижены, отсутствуют ладонно-ротовой, хватательный, сосательный, защитный (поворот головы на бок в положении на животе), опоры, ползания

- патологические неврологические знаки: симптомы гипервозбудимости, угнетия, парезы,

параличи, нистагм «заходящего солнца»,тремор подбородка, судороги (нужное подчеркнуть)

- большой родничок (выбухает, нет, напряжен, пульсирует)

- Наличие патологических знаков у старших детей:

Парезы_____

Параличи_______

Судороги________

Тремор__________

Нарушение речи, заикание и др.__________________

Нарушение координации движений_______________

Головная боль; остря тупая, локализация, продолжительность_____________________

Менингиальные знаки_________________________________________________________

6.Органы чувств

слух ____________

зрение__________

обоняние________

вкус____________

осязание________

7. Система органов дыхания:

Кашель влажный ___________сухой_______________

Постоянный, периодический___________________________________

Пенка в углах рта (у новорожденного)__________________________

Носовое дыхание: свободное, затрудненное_______________________

Мокрота отходит легко, ребенок глотает ее, цвет (белая, прозрачная, зеленая, с прожилками крови)________________________________________________________

Консистенция (пенистая, вязкая, густая, водянистая)________________

Запах: отсутствует, неприятный__________________________________

Одышка: затруднен вдох, затруднен выдох, смешанная одышка___________________

Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании (игра крыльев носа, кивание головы в такт дыханию, втяжение уступчивых мест грудной клетки) – подчеркните нужное

Боль и ее характер (колющая, ноющая, давящая.)_____________________________

Продолжительность (постоянная, переодическая)____________________________

Фактор усиления боли (глубокое дыхание, изменение положения)______________

Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, наличие назотрахеальной итубации, трахеостомы,

Перкуторный звук: легочный, коробочный, тимпанит ________________________________

Дыхание: везикулярное, пуэрильное__________________________________________________

Хрипы: нет, есть, сухие, влажные, крепетирующие______________________________________

Последнее рентгенологическое обследование органов дыхания

8 Система органов кровообращения

Сердечная область: изменена (сердечный горб), нет

Боли в области сердца (у старших детей) колющие, давящие

Их частота и продолжительность_______________________

Фактор, вызывающий боль: физическая нагрузка, стресс, метеусловия

Что облегчает боль___________________________________________________

Ощущение сердцебиения: постоянное, периодическое_____________________

Как часто в сутки_____________________________________________________

Обмороки, головокружения____________________________________________

Онемение, чувство покалывания конечностей___________________________

Границы сердца______________________________________________________

Тоны:ясные, приглушены_____________________________________

Шум систолический__________________________________________________

Пульс в 1 минуту____________________________________________________

9.Система органов пищеварения

Аппетит: не изменен, повышен, снижен, отсутствует

Отрицательные рефлексы при приеме пищи____________________________

Боли в животе: частота, характер, локализация___________________________

Рвота, ее частота_______________________________________________________

Гиперсаливация, жажда________________________________________________

Изжога_______________________________________________________________

Отрыжка____________________________________________________________

Язык_________________________________глотание_______________________

Метеоризм_____________________________

Опорожнение кишечника регулярное______________раз в день

Запоры__________________________________________________

Применение слабительного ___________________(препарат)

Клизмы______________________________________________

Понос________________________

Неустойчивый стул__________________________________

Недержание кала____________________________________

Характер стула (нужное подчеркнуть) оформленный, жидкий, пенистый, водянистый, с не переваренными комочками пищи, со слизью, зеленью, кровью, в виде гнойного «плевка», «болотной тины», оранжевого цвета.

Мочевыделительная система

Почки: пальпируются, не пальпируются

Пальпация области почек: болезненная, безболезненная

С-м Пастернацкого: положительный, отрицательный

Частота мочеиспускаяния_______________раз в сутки

Недержание мочи днем____________ночью__________

Дизурические расстройства (нужное подчеркнуть) болезненное, учащенное мочеиспускание, рези при мочеиспускании, боли в пояснице, в области мочевого пузыря

Вид и цвет мочи: мутная, с хлопьями, с осадком, в виде «мясных помоев»

9.  Эндокринная система

щитовидная железа: увеличена, нет

экзофтальм: есть, нет

чрезмерная потливость: есть, нет

ожирение: есть, нет

подкожно-жировая клетчатка: распределена равномерно, располагается преимущественно на животе, бедрах _______________________

Дополнительные данные осмотра

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лабораторное исследование

МОЧИ_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_КРОВИ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_КАЛА________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(написать норму и отклонение в представляемых анализах)