Диагностика и лечение дислипидемии у больных. метаболическим синдромом (стр. 3 )

Таблица 8.

Стартовые точки для начала гиполипидемической терапии (АТР III, 2001).

Категория риска	Уровень ХС ЛНП для начала терапевтических изменений образа жизни, ммоль/л	Стартовый уровень ХС ЛНП для применения лекарств, ммоль/л
ИБС или ее эквиваленты (10-летний риск > 20%)	≥ 2,6	≥3,36 (2,6 - 3,35: лекарства возможны)
2 и более фактора риска (10-летний риск < 20%)	≥ 3,36	10 - летний риск 10-20%: ≥3,36 < 10%: ≥4,14
0-1 факторов риска	≥4,14	4,9 (4,14 - 4,8: ЛНП-снижающие лекарства возможны)

В РФ еще не достигнут консенсус об уровне ХС ЛПНП, к которому следует стремиться при проведении вторичной и первичной профилактики атеросклеротичнских заболеваний, поэтому целесообразно использовать целевые уровни, предложенные NCEP в 3-м докладе по лечению взрослых в 2001 году и Европейскими рекомендациями 1998 г.

Модификация образа жизни. Физическая активность.

Физические методы, повышающие энерготраты, тонус ЦНС, обмен веществ, приводят к равновесию энергетического баланса и занимают ведущее место в комплексной терапии дислипидемий. Положительный эффект в отношении дислипидемии оказывают дозированные физические нагрузки на воздухе (20-45 минут, по крайней мере 3 раза в неделю). Согласно заключению Американской ассоциации сердца (S. Grundy и соавт., 1997) комплексные немедикаментозные мероприятия способны привести к снижению уровня ЛПНП на 0,4-0,65 ммоль/л [16].

В течение часа после еды пациентам не рекомендуется сидеть, и тем более, лежать (показан прогулочный темп ходьбы), а через 1,5 часа – умеренно быстрый темп (проходимое расстояние при возможности должно составлять от 8 до 10 км в день). Следует стремиться к тому, чтобы ходьба дополняла, а не замедляла ЛФК.

Наиболее эффективны для снижения массы тела, в лечении дислипидемий в комплексном лечении спортивные занятия на свежем воздухе: ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, аэробика, гребля, прыжки через скакалку, беговые лыжи. Важно, чтобы физические нагрузки не были слишком тяжелыми. Вначале упражнения могут быть непродолжительными. Главное – их регулярное выполнение. Постепенно увеличивается продолжительность занятий до 20-30 минут три раза в неделю. Цель упражнений - изменить химические процессы в мышцах так, чтобы жировая ткань сжигалась более эффективно. Во время занятий физическими упражнениями контролируется пульс пациента. Во время нагрузки частота пульса должна составлять 70-90% от максимальной скорости сердечных сокращений. Ориентировочно число сокращений в минуту может быть рассчитано по формуле: максимально допустимое ЧСС═220 - возраст пациента. Возможно использование номограммы для определения должного значения ЧСС (рис. 2).

Таблица 9.

Расход энергии при различных вариантах физической нагрузки.

Нагрузка	Энергетические затраты, ккал/ час
Состояние покоя: лежа стоя	60 84
Во время еды	84
Прогулка со скоростью 4км/ч	216
Прогулка в гору	312
Вождение автомашины	168
Игра в волейбол	210
Игра в кегли	210
Езда на велосипеде со скоростью 9 км/ч	270
Плавание со скоростью 18 м/мин	300
Танцы	330
Садоводство	336
Игра в теннис	336
Лыжи	594
Плотницкие работы	438
Копка земли	480

Полезные советы для пациентов:

§  Физические упражнения всегда начинайте с разминки.

§  Постепенно увеличивайте интенсивность и длительность физических нагрузок, не перенапрягайтесь.

§  Разнообразьте упражнения, это не даст вам заскучать и отказаться от тренировок.

§  Не занимайтесь спортивными упражнениям после еды.

§  Если во время занятий возникли головокружения, любое недомогание, прекратите упражнения.

Рисунок 2

Рекомендации для пациентов по увеличению физической активности:

«С чего начать?»

1-я неделя: Сидя у телевизора, во время рекламы выпрямляйте и сгибайте ноги в коленях. 2-я неделя: Стоя на автобусной остановке или у прилавка магазина в ожидании, пока вас обслужат, потянитесь, насколько возможно, вверх и напрягите мышцы живота. Расслабьтесь. Проделайте столько раз, сколько успеете. 3-я неделя: Сделайте лишний раз уборку (например, подметите, пропылесосьте или вымойте пол), поработайте в огороде. Приберите во дворе. Вымойте машину. 4-я неделя: Читая книгу или разговаривая по телефону, двигайте стопами вперед-назад, а затем вращайте ими в одну и в другую сторону. 5-я неделя: Ходите по дому босиком, чтобы размять икры. А принимая душ, вращайте руками вперед и назад. 6-я неделя: гуляйте вокруг квартала или ходите пешком до дома, где живет ваш приятель. 7-я неделя: Разговаривая по телефону, стойте, а не сидите и делайте при этом полуприседания. 8-я неделя: Вечером, перед сном, или утром (перед тем, как встать) приподнимайте и опускайте тазовый пояс, поставив стопы на постель. 9-я неделя: Ходите с детьми или друзьями в ближайший парк и играйте там в мяч, запускайте воздушного змея, фотографируйте и т. п. 10-я неделя: Лягте на живот и сгибайте-разгибайте ноги в коленях либо собирайте разбросанные по полу предметы.

Лечебное питание при дислипидемиях.

В период бурного развития фармацевтической индустрии и клинической фармакологии гиполипидемических средств может показаться парадоксальным интерес к использованию диетических подходов в лечении дислипидемий. Внимание к диетическим вмешательствам обусловлено получением новых данных о высокой эффективности некторых диет для снижения риска общей и коронарной смертности. В течение х гг. в наблюдательных эпидемиологических исследованиях были получены неопровержимые доказательства взаимосвязи между диетическими привычками и риском развития ИБС. Высокое общее содержание жиров в пищевом рационе, особенно насыщенных жирных кислот, оказались независимыми факторами риска летальности, обусловленной ИБС.

Физиологические механизмы, за счет которых поступающий с пищей ХС и насыщенные ЖК повышают уровень ХС плазмы, хорошо изучены. Чрезмерное поступление с пищей ХС увеличивает в печени небольшой регуляторный внутриклеточный пул свободного ХС, что приводит к снижению активности рецепторов ЛПНП, уменьшению катаболизма ХС ЛПНП, повышению в плазме уровня общего ХС и ХС ЛПНП. Длинноцепочечные насыщенные ЖК, влияя на процесс эстерификации свободного ХС, увеличивают регуляторный пул свободного ХС в печени. Как и в случае чрезмерного поступления с пищей ХС, снижается транскрипция рецепторов ЛПНП, приводящая к уменьшению катаболизма ЛПНП. Хотя и установлено, что олеиновая кислота повышает эстерификацию ХС в гепатоцитах, уменьшает пул свободного ХС и увеличивает активность рецепторов ЛПНП, эпидемиологические исследования не смогли установить четкого влияния мононенасыщенных ЖК на риск ИБС. Транс-ЖК повышают уровень общего ХС плазмы и ХС ЛПНП, но их значение, как независимого фактора риска ИБС, также не подтвердилось. Тем не менее в современных диетических рекомендациях приводятся советы по уменьшению потребления транс-ЖК с пищей из-за влияния на уровень ХС плазмы [6, 25].

Мета-анализ 19 рандомизированных исследований эффективности диетических вмешательств у представителей неорганизованных групп населения показал, что диетические вмешательства, продолжавшиеся не менее 6 месяцев, позволяют снизить уровень ХС в среднем только на 5,3% (табл. 10). Диета II типа Американской ассоциации сердца (или эквивалентная ей), диеты с низким содержанием общих жиров, а также диеты с высоким соотношением полиненасыщенных и насыщенных ЖК оказались одинаковыми по эффективности. Во всех исследованиях отмечен низкий уровень выполнения диетических рекомендаций. Таким образом, несмотря на доказанную возможность снижения уровня общего ХС плазмы за счет изменения диеты на 10% и более, систематический обзор диетических вмешательств показал, что реальная степень снижения общего ХС плазмы за счет диетических мероприятий не превышает 3-6% [6].

Принципы диетологических подходов при дислипидемии.

1.  Определение оптимальной массы тела: вводится индекс массы тела (ИМТ), равный отношению веса в килограммах к росту в метрах, возведенных в квадрат [вес (кг)/ рост (м2)]. ИМТ должен находиться в пределах 20-25, выше 25 - избыточный вес, выше 30 - ожирение.

2.  Подсчет оптимального калоража питания пациента.

Расчет суточной калорийности (рекомендации ВОЗ).

1. Расчет скорости основного обмена:

Женщины 18-30 лет: 0,0621 х реальная масса тела в кг + 2,0357

31-60 лет: 0,0342 х реальная масса тела в кг + 3,5377

> 60 лет: 0,0377 х реальная масса тела в кг + 2,7545

Мужчины 18-30 лет: 0,0630 х реальная масса тела в кг + 2,8957

31-60 лет: 0,0484 х реальная масса тела в кг + 3,6534

> 60 лет: 0,0491 х реальная масса тела в кг + 2,4587

полученный результат умножают на 240 (перевод из мДж в ккал)

2. Расчет суммарного расхода энергии: поправка на физическую активность

х 1.1 (низкая)

Скорость основного обмена (ккал) х 1,3 (умеренная)

х 1,5 (высокая)

3. Расчет индивидуального суточного калоража:

Суммарный расход энергии плюс-минус 500-600 ккал = ……, с учетом нозологического фона.

3.  Выбор гиполипидемической диеты в зависимости от выраженности и тактики ведения дислипидемий [4].

Таблица 10.

Диетические подходы, которые анализировались в 19 рандомизированных
исследованиях.

Название диеты	Характеристика
Диета I ступени Американской ассоциации сердца (Step 1 diet of the American Heart Association) или эквивалентная ей	<30% энергетических потребностей удовлетворяется за счет жиров; 8-10% потребляемых жиров составляют насыщенные жиры; соотношение полиненасыщенных и насыщенных жирных кислот >1,0; потребление холестерина <300 мг/день; соответствие энергетической ценности при желаемой массе тела
Диета II ступени Американской ассоциации сердца (Step 2 diet of the American Heart Association) или эквивалентная ей	<30% энергетических потребностей удовлетворяется за счет жиров; ≤7% потребляемых жиров составляют насыщенные жиры; соотношение полиненасыщенных и насыщенных жирных кислот >1,4; потребление холестерина <300 мг/день; соответствие энергетической ценности при желаемой массе тела
Без названия	Диеты с высоким соотношением полиненасыщенных и насыщенных жирных кислот с небольшим изменением общего содержания жиров или отсутствием таких изменений.
Без названия	Диеты с низким содержанием общих жиров, но без изменения соотношения различных жиров

Таблица 11.

Характеристика диет Американской ассоциации сердца.

Факторы питания	I ступень	II ступень
Жиры	Меньше 30% от общей калорийности	Меньше 30% от общей калорийности
Жирные кислоты Насыщенные Полиненасыщенные Мононенасыщенные	8-10% Менее 10% Менее 15%	Менее 7% Менее 10% Менее 15%
Углеводы	≥55%	≥55%
Белки	15%	15%
Холестерин	≤300 мг/сут	≤200 мг/сут
Общая калорийность	Ограничивать при избыточной массы тела до нормализации ИМТ	Ограничивать при избыточной массы тела до нормализации ИМТ

Примечание: на первом этапе лечения назначается диета I ступени длительностью 3 месяца, при отсутствии эффекта переводят на II ступень.

Таблица 12.

Особенности выбора продуктов при построении диет Американской ассоциации сердца.

Группы продуктов	Желаемые продукты	Умеренное употребление	Нежелательное употребление
Жиры	Все жиры ограничиваются	Мягкие сорта маргарина с высоким % ПНЖК, кукурузное, соевое, оливковое, подсолнечное, хлопковое	Сливочное масло, мясной жир, свиное сало, пальмовое и кокосовое масла
Мясо	Курица, индейка, кролик, дичь, телятина	Постная говядина, баранина, свинина, печень, почки	Видимый жир мяса, баранья грудинка, колбасы, паштеты, утка, гусь
Молочные продукты	Снятое, обезжиренное молоко, творог до %%, сыры до 30% жирности	Сыры 30-50% жирности	Цельное молоко, сгущенное и концентрированное молоко, сметана 20%
Рыба	Белая рыба, особенно морская, сельдь, макрель, сардина, тунец, лосось	Любая другая рыба, поджаренная на постном масле, моллюски	Икра рыб
Фрукты, овощи	Все + картофель, отваренные в мундире или запеченый в духовом шкафу, орехи	Картофель жареный, миндальные орехи	Картофель, приготовленный на животном жире
Злаки	Мука грубого помола, блюда из овса. Кукурузы, риса	Белая мука, белый хлеб, несладкое печенье, кексы	Хлеб высшего качества, пирожное, булочки, кондитерские изделия
Напитки	Крепкий кофе (натуральный)
Соусы	Травы, специи, овощные и фруктовые подливы	Сметана до 15% жирности, майонезы до 30% жирности	Майонезы более 30% жирности

Таблица 13.

Рекомендации по диете Европейского атеросклеротического общества.

Принцип	Количество от общего рациона	Источники
Уменьшение потребления жира и насыщенных жиров	<30% 7-10%	Сливочное масло, твердый маргарин, цельное молоко, твердые и мягкие сыры, (видимый) жир мяса, утка, гусь, колбаса, пирожные, сливки, кокосовые орехи и кокосовое масло, продукты, содержащие гидрогенизированные жиры.
Увеличение потребления высокобелковых продуктов с низким содержанием насыщенных жиров	10-20%	Рыба, курица, индейка, дичь, телятина.
Увеличение потребления сложных углеводов и фруктовых, овощных, злаковых волокон	Около 35 г/день клетчатки, половина на клетчатку фруктов и овощей	Все свежие и замороженные овощи, все свежие фрукты, все неполированные зерновые, чечевица, бобовые, рис, злаковые смеси.
Увеличение потребления поли - и мононе-насыщенных жиров	моно 10-15%, поли 7-10%	Подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое масло
Уменьшение холестерина в питании	<300 мг/сут	Рекомендуется: яйца (не более 1-2 желтков в неделю), печень (не более 2 раз в мес), все остальное (мозги, почки) исключается.

Рекомендации Российской клиники питания по гиполипидемической диете.