Сборник научных трудов ежегодной научно-практической конференции «Инновационные технологии в анестезиологии и интенсивной терапии» (стр. 1 )

КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С. Д. АСФЕНДИЯРОВА

ЦЕНТР НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ С КУРСОМ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

СБОРНИК НАУЧНЫХ ТРУДОВ

ЕЖЕГОДНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

АЛМАТЫ

2011

ББК 54.5

Д70

Д70 Инновационные технологии в анестезиологии и интенсивной терапии: Сборник научных трудов. Алматы, 2011 год.

ISBN 9965 – 15 –

Сборник содержит работы врачей и учёных СНГ, Республики Казахстан. Рассматриваются актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Представлены новые методы анестезиологических пособий, диагностики и лечения критических состояний в хирургии, акушерстве и гинекологии, урологии, педиатрии с применением новых лекарственных препаратов.

Рассчитан на широкий круг медицинских и фармацевтических работников, студентов медицинских ВУЗов, докторантов и аспирантов.

Под общей редакций ректора КазНМУ им. профессора

Д

00(05)04

ISBN 9965 – 15 – 445 – 7 © Казахский Национальный медицинский университет им. ,

2011

Ералина. С.Н., М, К,

Мониторинг исследования маркеров повреждения мозга белка S-100 и нейроспецифической енолазы (NSE) для определения прогноза и течения черепно-мозговой травмы

Казахский Национальный Медицинский университет им.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из актуальных и социально значимых проблем здравоохранения. В последние десятилетия значительные изменения претерпела клиника повреждений черепа и головного мозга, появились новые диагностические (магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография и др.) и лечебные возможности в нейрохирургии, неврологии, интенсивной терапии и реабилитации.

Появление методов прямой неинвазивной визуализации внутричерепного содержимого открыло принципиально новые возможности точного знания субстрата повреждения и реакций мозга на него, их динамики, объективного контроля над клиническим течением ЧМТ, влиянием различных лекарственных средств и качеством хирургического лечения. Одновременно увеличились возможности восстановительного лечения и предупреждения необратимых поражений мозга при тяжелой ЧМТ (1,2,3). Однако до настоящего времени, диагноз ЧМТ, отвечающий задачам построения прогноза комплексного патогенетически обоснованного лечения, является сложным особенно в оценке степени повреждения головного мозга. Нет достаточно точных методов подтверждающих гибель нейронов, способности мозга к регенерации нервных клеток, которые могли бы дать точную оценку и определить направленность усилий лечебных мероприятий для восстановления центральной нервной системы при ЧМТ.

Одной из стратегий интенсивной терапии лечения ЧМТ является ранняя коррекция первичных поражений мозга и ранняя идентификация возможных вторичных изменений, их предотвращение и лечение. Эта стратегия характеризуется, как «нейропротекция», которая достоверно должна указать на степень повреждения мозга и ее восстановление в процессе интенсивной терапии. Где же тот достоверный маркер поражения нейронов, который бы выявил степень повреждения нейронов, определил бы направленность лечебных мероприятий, контроль и эффективность лечения? Экспериментальные работы в области изучения степени повреждения нейронов ведутся с середины прошлого века. И только в последнее десятилетие этого столетия определены диагностические прогностические маркеры при тяжелых церебральных нарушениях.

Подавляющее большинство нейронов формируется в процессе эмбрионального развития, мозг взрослых частично сохраняет способность к нейрогенезу - образованию новых нейронов из нейрональных стволовых клеток. Доказано, что при тяжелых церебральных нарушениях, ЧМТ, нейродегенеративных заболеваниях, а также нейропатиях различного генеза контролируют и стимулируют направленный рост аксонов нейротропины, которые играют существенную роль в выживаемости и реабилитации больных (4).

На современном этапе нейромаркерами, которые рекомендуют использовать для оценки степени повреждения нервной ткани, являются белок семейства S-100 и нейроспецифическая енолаза (NSE), которые определяют в сыворотке крови. Белок S-100 продуцируется преимущественно астроцитами мозга и является маркером активации астроглии. Показано, что S-100 проявляет нейротрофическую активность при физиологической концентрации (менее 105 нг/мл) и нейротоксическую активность при высоких концентрациях. Повышенные показатели S-100 обнаруживаются у пациентов с травматическими повреждениями головного мозга в течение всего периода повреждения. При субарахноидальных кровотечениях и инсультах рост S-100 начинается в период первых 8 часов и сохраняется повышенным в течение 72-х часов. Уровень повышения S-100 выше 300 нг/мл ассоциирован с неблагоприятным течением заболевания. Травматические повреждения мозга сопровождаются ростом уровня S-100 в сыворотке крови и спино-мозговой жидкости. Рост S-100 более 1 500 нг/мл после остановки сердца с последующей реанимацией отражает высокий риск тяжелых неврологических последствий. Чувствительность теста S-100 составляет 96,5-100%. При отсутствии результата повреждения на томографии, предсказательная ценность наличия S-100, отражает повреждения мозга в 99-100% (5,6).

Другим маркером повреждения мозга является нейроспецифическая енелоза (в норме 0-12 нг/мл). Енолаза (NSE) - цитоплазматический гликолитический фермент, присутствующий в клетках нейроэктодермального происхождения, в нейронах головного мозга и периферической нервной ткани.

Уровни нейроспецифичных белков S-100 и енелазы, хорошо коррелируются с результатами лечения у подавляющего числа больных с ЧМТ и гемморагическим инсультом. При положительном клиническом улучшении концентрация S-100 и енолазы (NSE) снижаются, а при прогрессировании процесса, напротив, увеличиваются (7,8,9 ).

Цель исследования – оценка возможности использования маркеров повреждения мозга: белка S-100 и нейроспецифической енолазы (NSE) для определения прогноза больных с черепно-мозговой травмой и контроля эффективности нейропротективной терапии.

Материалы и методы

Основной контингент наблюдаемых лиц составили больные, получившие ЧМТ в результате ДТП, бытовой травмы черепа, высотной травмы, а также огнестрельного повреждения черепа. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таб.1 Распределение больных с черепно-мозговой травмой по возрасту и полу

Возраст	Количество	Ж.	М
с 16-30	16	2	14
с 31-40	14	2	12
с 41-45	7	1	6

Все больные, поступившие в интенсивную терапию в результате ЧМТ, были в состоянии комы, в фазе глубокой клинической декомпенсации (Таб.2). Кома 1(умеренная) полное выключение сознания, сохранена реакция на боль, глаза не открывает, сохранены сухожильные рефлексы, нет грубых витальных нарушений. Кома 2 (глубокая) - отсутствие реакции на внешние раздражители, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, сохранены, но нарушены спонтанное дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. Кома 3 (запредельная) - двухсторонний мидриаз, диффузная мышечная атония, арефлексия, критические показатели витальных функций.

Таб.2 Нарушение сознания и глубина комы в баллах по шкале Глазго

Кома	Показатели по Глазго (баллы)	Количество больных
Кома 1 (умеренная)	6-9	18
Кома 2 (глубокая)	4-7	14
Кома 3 (запредельная)	3-5	5

Все пациенты проходили стандартное предоперационное обследование, включающее изучение состояния гемодинамики, лабораторное обследование и компьютерную томографию.

Всем больным при поступлении были взяты анализы крови на белок семейства S-100 и нейроспецифическую енолазу (NSE). NSE определяли с использованием аппарата Ридер Stat Fax-2010 (AVERENESS Technologu, США), белок S-100, прибором Ридер Mendrau MV-12A с использованием набора СANAg (Германия). Определени нейромаркеров проводились в «Центре лабораторных исследований SBS med» города Алматы. По данным лаборатории нормальные показатели енолазы составляют 0-12,0 нг/мл; S-100 до 90 нг/мл.

Таб.2.Распределение больных по характеру черепно-мозговой травмы (данные КТ) из них количество прооперированных больных

Характер черепно-мозговой травмы по данным компьютерной томографии	Количество пациентов	Прооперированные
ЗЧМТ, ушиб головного мозга тяжелой степени, кровоизлияние	11	3
ОЧМТ, острое сдавление мозга, посттравматический инсульт	5	5
Посттравматический геморрагический инсульт	9	1
Субдуральная гематома	7	5
Эпидуральная гематома	5	2

Все больные с ЧМТ были на искусственной вентиляции легких в режиме умеренной гипервентиляции с контролем газового состава крови, так как гипокапния может обусловить дополнительное сужение церебральных сосудов, и усугубить ишемию мозга, а также при соответствующей гемодинамической поддержке.

Хирургическое вмешательство при ЧМТ, как фрагмент комплексного лечения было направлено на устранение сдавления мозга гематомой, гидромой, вдавленными переломами, нарастающим объемным формированием очага ушиба и разможжением мозговой ткани, наростающим повышением внутримозгового давления. Декомпрессия мозга достигалась удалением гематомы, мозгового детрита, проведением вентрикулопункции или наложением вентрикулярного дренажа, а при нарастающем отеке - созданием наружной декомпрессии с обязательной пластикой твердой мозговой оболочки. При нарастающей внутренней гидроцефалии проводили вентрипункцию и вентрикулярный дренаж.

Для обеспечения нейрометаболической защиты головного мозга больным с тяжелой черепно-мозговой травмой в программу интенсивной терапии была включена нейропротекция большими дозами Церебролизина (EverNeuroPharma, Австрия). В ряде исследований (10,11,12,13,14,15) показана высокая нейротрофическая активность Церебролизина при тяжелых ишемических и гемморагических инсультах, а также при черепно-мозговых травмах.

В нашей работе мы применяли методику проведения нейрометаболической терапии с введением больших доз церебролизина (от 50,0-100,0 мл в сутки). В первые 3-е суток препарат вводили по 50,0 мл на 100 мл физиологического раствора в/в капельно. Последующие 3-е суток дозы церебролизина колебались от 30 до 50 мл на 100 мл физиологического раствора в зависимости от показателей нейромаркеров S-100 и енолазы. С 6-х по 12-е сутки доза введения церебролизина составляла от 20 до 30 мл.

Результаты исследования.

В таблице 4 представлены уровни нейромаркеров в крови больных, умерших в первые сутки после черепно-мозговой травмы при операциях вскрытия и дренирования внутримозговых гематом.

Таб.4 Уровень нейроспецифической енолазы (NSE) и S-100 у больных, умерших в первые сутки после черепно-мозговой травмы

№	возраст	клиника	NSE	S-100	Диагноз
1	43 года	4 ГКБ	16,8	384,8	ОЧМТ, ушиб головного мозга
2	28 лет	7ГКБ	25,4	274,1	ЗЧМТ, ВМГ
3	30 лет	Обл. бол.	33,6	2831,0	ЗЧМТ, ВМГ
4	42 года	ЦГКБ	40,3	194,8	ОЧМТ, ВМГ
5	24 года	7ГКБ	27,2	1638,0	ОЧМТ, ВМГ

Острая гипоксия мозга при тяжелой черепно-мозговой травме неизбежно приводит к повреждению нейронов и нарушению целостности гемато-энцефалического барьера, что сопровождается появлением в плазме крови высокой концентрации нейромаркеров. Так как NSE и S-100 белок обладают высокой специфичностью, они явились показателем наличия тяжелого неврологического дефицита. Надо отметить, при назначении высоких дозы церебролизина в первые 72 часа положительная клиническая симптоматика сопровождалась положительной динамикой на компьютерной томографии и снижением уровня нейромаркеров.

Улучшение неврологического статуса сопровождалось восстановлением функций жизненно-важных органов, стабилизацией гемодинамики, переходом на самостоятельное дыхание на фоне восстановленного сознания. Лабораторный мониторинг определения S -100 и нейроспецифической енолазы, как маркеров повреждения мозга, показал снижение показателей S-100 и енолазы в 2-3 раза от исходно высоких величин (Таб.5).

Таб.5. Динамика изменений нейроспецифической энолазы и белка S-100 на фоне лечения церебролизином

этапы	NSE ( нг/л)	S-100 (нг/л)
До введения	После введения церебролизина	До введения	После введения церебролизина
4-8 часов	33,6 ± 6,2	18,2 ± 6,7	278,3 ± 79,0	155,9 ± 50,1
72 часов	29,2 ± 5,8	8,4 ± 2,6	82,3 ± 8,8	76 ± 9,2
6-е сутки	15,7 ± 3,2	7,2 ± 1,8*	79,2 ± 7,9	56,8 ± 6,1*
12-е сутки	13,8 ± 1,5	5,8 ± 1,3*	63 ± 4,6	34,2 ± 2,7*
* - р< 0,005

Как видно из таблицы, отмечается явное снижение показателей нейромаркеров повреждения мозга на фоне нейропротекции церебролизином, достоверно различимое на шестые и двенадцатые сутки.

По данным наших исследований, в процессе интенсивной терапии у 5-ти больных, с высокими показателями нейромаркеров (S-100 до 500,0нг/л и NSE до 20,4) на 3-е сутки произошел летальный исход. На 5-6 сутки 19 больных в стабильном состоянии были переведены в профильное нейрохирургическое отделение для продолжения лечения с рекомендациями внутривенного введения церебролизина в течение 14 дней.

У 7 больных, находившихся в интенсивной терапии, продолжалась интенсивная терапия с включением церебролизина, в дозе 20,0 мл в сутки. При этом улучшение клинического состояния и стабилизация неврологической симптоматики сопровождалось снижением нейромаркеров.

Таким образом, проведенные нами исследования позволяют прийти к следующему заключению:

1.  Определение маркера повреждения мозга - нейроспецифического белка S-100 и цитоплазматического гликолитического фермента енолазы (NSE) в плазме крови, подтверждает степень повреждения нейронов и является информативным показателем наличия неврологического дефицита у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой.

2.  Увеличение маркеров повреждения белка С-100 и NSE в 2-3 раза, является прогностическим неблагоприятными признаком повреждения мозга, уровень NSE=35-40 нг/л и S-100=300-350 нг/л являются показателями критического повреждения мозга.

3.  Раннее включение нейропротекции препаратом церебролизин в комплексную терапию больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, улучшает прогноз и выживаемость больных.

Литература:

1.  , , и др. Эффективность применения Церебролизина при сосудистой деменции посттравматического генеза //Фармация Казахстана.- Алматы, 2009г.- № 2- С.36-40.

2.  , , и др. Лечение последствий закрытой черепно-мозговой травмы у детей: оценка эффективности церебролизина //Неврология и психиатрия, 2001.- №3.- С.38-42.

3.  , Цыган роста нервной ткани в центральной нервной системе.// Наука, -200с.

4.  Alvarez X. A., Sampedro C., Perez P. еt all. Positive effects of cerebrolysin on electroencephalogram slowing, cognition and clinical outcome in patients with postacute traumatic brain injury: an exploratory study // Int. Clin. Psychopharmacol. – 2003 – N8.- Р.18-23.

5.  Аджибаев оксигенации и метаболизма головного мозга при операциях на сердце у детей. // Автореферат дисс. ученой степени к. м.н.- Алматы, 200с.

6.  Кушкун АА.// Иммунологические исследования и методы диагностики заболеваний в клинической практике // Москва, 200с.

7.  И, и др. Клинические и фармакоэкономические особенности применения церебролизина в восстановительном лечении ишемического инсульта // Неврология и психиатрия. М, 2007.- №10.- С.25-29.

8.  Bul’on VV, Kuznetsova NN, Selina EN, Kovalenko AL, Alekseeva LE and Sapronov NS Neuroprotective effect of cytoflavin during compression injury of the spinal cord // Bull. Exp. Biol. Med.- 2005- №6 – Р.39-44.

9.  Veinbergs I., Mante M., Mallory M. and Masliah E. Neurotrophic effects of Cerebrolysin in animal models of excitotoxicity // J. Neural. Transm. Suppl., 2000.- №6.- Р.34-37.