Хроническая болезнь почек

Иркутский государственный медицинский университет

Хроническая болезнь почек

Учебное пособие

Иркутск 2006

Утверждено ЦКМС Иркутского государственного медицинского университета

Рецензент:

- д. м.н., профессор, зав. каф. госпитальной терапии ИГМУ,

главный нефролог Иркутской области

Щербакова болезнь почек. Иркутск 2006;23

Учебное пособие отражает материалы K/DOQI по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек и предназначено для клинических ординаторов, врачей-терапевтов, врачей других специальностей.

© , 2006

Неудовлетворенное результатами лечения диализом в США и озабоченное необходимостью повышения его эффективности, в 1995 г. американское нефрологическое сообщество учредило группу экспертов, обозначенную как Инициатива Качества Исходов Диализа (Dialysis Outcome Quality Initiative, сокращенно DOQI), повсеместно известную как ДОКИ. Перед группой была поставлена задача разработки практических рекомендаций по важнейшим аспектам лечения терминальной хронической почечной недостаточности и, в первую очередь, по вопросам лечения диализом. Вся работа была организована Национальным Почечным Фондом (NKF) США.

В 2002 г. в официальном журнале NKF - «Американском журнале болезней почек» (American Journal of Kidney Diseases) - и на сайте NKF в Интернет (w-ww.kidney.org/professionals) был опубликован новый раздел Рекомендаций ДОКИ, названный рекомендациями по хроническим болезням почек. Инициативная группа была переименована в К/ДОКИ, что означает Инициатива Качества Исходов Болезней Почек (Kidney Disease Outcome Quality Initiative). Их основной задачей является оптимизация и стандартизация подходов к диагностике, оценке тяжести и принципам терапии различных нефропатий у взрослых и детей.

Разработка отечественных рекомендаций по лечению больных с ХПН, уже начатая Российским нефрологическим сообществом, на основе которых могли бы быть созданы соответствующие протоколы (стандарты), не может не учитывать накопленный к настоящему моменту международный опыт. Поэтому в данном методическом пособии приведены некоторые важнейшие положения Клинических Практических Рекомендаций NKF-K/DOQI по хроническим болезням почек.

Вопрос терминологии

Применительно к русскоязычной литературе термин «хроническая почечная недостаточность» охватывает весь диапазон снижения функции почек, при котором возникают нарушения гомеостаза, - от весьма умеренного до крайне выраженного. При этом стадия ХПН, когда больному необходима заместительная почечная терапия (ЗПТ), обозначается как терминальная хроническая почечная недостаточность (ТХПН). В английском же языке ХПН может определяться двумя разными терминами. Один из них — «chronic renal insufficiency» - используется применительно к случаям начальной или умеренной ХПН, когда для ее лечения ЗПТ не требуется. Второй термин — «chronic renal failure» - соответствует русскому обозначению «терминальная ХПН», то есть той ее стадии, когда необходима ЗПТ.

В рекомендациях обсуждается вопрос использования широко распространенного в современной зарубежной литературе термина «end stage kidney (renal) disease», дословно переводимого на русский язык как «конечная стадия болезней почек» (КСБП). В известном смысле этот термин может рассматриваться как синоним русского обозначения ТХПН. Авторы Рекомендаций, однако, оставляют его только как так называемый «административный», специально применяемый в случаях, когда используется ЗПН.

Эпидемиология

Во всем мире сейчас наблюдается увеличение количества больных с хронической почечной патологией. Это прежде всего определяется нарастанием заболеваемости сахарным диабетом, постарением населения и, соответственно, ростом числа пациентов с повреждениями почек сосудистой природы.

ХПН встречается достаточно часто в различных регионах мира. В среднем это осложнение выявляется у 100 человек на 1 млн. населения. Отмечается различная частота ХПН у разных возрастных групп: от случаев на 1 млн. у детей до 1 - 3 случаев нау взрослых, особенно у лиц старше 70 лет.

В США около 26 млн. взрослых, то есть примерно 14,6% от числа населения старше 20 лет, страдают заболеваниями почек; за последние 10 лет число случаев впервые ежегодно выявляемой ТХПН и общее количество больных, получающих ЗПТ, удвоилось. Лечение ТХПН, несмотря на значительный прогресс в диализе и трансплантации, ее прогноз остаются весьма

серьезными. Авторы Рекомендаций обращают внимание на сохраняющуюся высокую годичную летальность диализных пациентов в США (более 20%), снижение ожидаемой продолжительности жизни диализных больных, высокую частоту сопутствующих заболеваний у данной категории пациентов.

Таким образом, важнейшей задачей, которую призвано решить мировое нефрологическое сообщество, является предупреждение или отдаление сроков возникновения ТХПН.

Этиология

У детей к ХПН приводят преимущественно наследственные и врожденные нефропатии: синдром Альпорта, цистиноз, рефлюкс-нефропатия; у взрослых - приобретенные первичные и вторичные нефропатии; у пожилых причиной ХПН служат обменные и сосудистые заболевания (сахарный диабет, подагра, гипертоническая болезнь, атеросклероз), урологические и онкологические заболевания, лекарства (полипрагмазия).

Среди больных, находящихся на хроническом диализе в США, 25% составляют больные диабетической нефропатией. Кроме того, у лиц зрелого возраста возрастает роль токсических индустриальных (промышленных и бытовых) этиологических факторов ХПН. Известны свинцовая, кадмиевая, кремниевая нефропатия; хроническое диффузное поражение почек, вызванное двуокисью германия, соединениями ртути, фунгицидами, дезинфицирующими веществами, героином, алкоголем, органическими растворителями.

В странах Африки и Азии среди главных причин ХПН фигурируют поражения почек при паразитарных заболеваниях (малярийная и шистосомная нефропатии) и нефропатии при медленных вирусных инфекциях (ВИЧ-нефропатия, нефропатия при HBV и HCV инфекции).

Основные причины почечной недостаточности:

- заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубочков (хронический и подострый гломерулонефрит); канальцев и интерстиция (хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит);

- диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит), протекающие с поражением почек;

- болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, цистиноз, гипероксалурия);

- врожденные заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони, синдром Альпорта, диффузный мезангиальный нефросклероз, nail-patella-сипдром и другие врожденные заболевания скелета, сочетающиеся с нефропатией);

- первичные поражения сосудов: злокачественная гипертония, стеноз почечных артерий, гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертония);

- обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы;

- лекарственные поражения почек;

- токсические нефропатии

Патогенез

Большинство хронических болезней почек имеют единый механизм прогрессирования, приводящий к первоначальному сокращению массы функционирующей паренхимы с последующим развитием гиперперфузии, гиперфильтрации и интрагломерулярной гипертензии в сохранившемся клубочке.

ХПН лишь в определенной степени зависит от этиологии основного почечного заболевания, поскольку при ней ведущими патогенетическими механизмами повреждения

функционирующих нефронов являются внутригломерулярная гипертензия, гиперфильтрация в клубочке и нефротоксическое действие протеинурии.

В результате гибели части нефронов, обусловленной основным почечным процессом (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, сосудистый гломерулосклероз и пр.), в оставшихся непораженными нефронах развиваются компенсаторные структурные и функциональные изменения. Эти изменения представлены гиперфильтрацией, внутригломерулярной гипертензией и гипертрофией нефрона, обусловленных активацией внутрипочечной (тканевой) ренин-ангиотензиновой системы с вовлечением в процесс факторов роста, таких как трансформирующий фактор роста р (TGF - Р). На самых ранних этапах формирования почечной недостаточности отмечается снижение функционального резерва почки и, в частности, уменьшение ее способности к росту СКФ в ответ на белковую нагрузку. На этом этапе течение почечной недостаточности бессимптомно. Дальнейшая потеря функционирующих нефронов (до 30% от нормы) приводит к нарушениям экзокринной и эндокринной функции ночек: повышается концентрация азотистых метаболитов (мочевина, креатинин), отмечается тенденция к задержке Na+.

Нарушение функции почек при ХБП:

- снижение экскреторной способности

- задержка выведения метаболитов

- гиперперфузия оставшихся нефронов

- снижение адаптационных возможностей

- компенсаторная адаптация канальцев

- снижение гормональной и метаболической функции

- эффекты обмена (trade-off)

Неуклонное прогрессирование почечного процесса приводит к формированию терминальной стадии почечного заболевания - End stage renal desease (ESRD), требующей начала заместительной почечной терапии.

Механизмы прогрессирования хронических заболеваний почек:

Функционально-адаптивные механизмы

- гиперперфузия и гипефильтрация в клубочках

- внутриклубочковая гипертензия

- гипоперфузия почек

- гипоксия интерстиция

- нарушение почечного транспорта белка (протеинурия)

Структурно-клеточные адаптивные механизмы

- увеличение диаметра капилляров клубочка

- гипертрофия структур почек

- дисбаланс между синтезом и деградацией матрикса соединительной ткани почек

- гломерулосклероз

- тубуло-интерстициалышй склероз

Изменения экспрессии медиаторов клеточного и структурного повреждения

- цитокины

- факторы роста

- пептиды (макромолекулы)

Метаболические и эндокринные механизмы

- высокое потребление белка

- дислипопротеидемия

- нарушения минерального обмена

- гиперпаратиреоидизм

- гиперурикемия

- анемия

Врожденные и генетические факторы

- врожденное уменьшение количества нефронов

- полиморфизм генов, контролирующих экспрессию нефротропных биологически активных веществ.

Не менее существенное значение имеет выявление факторов риска развития и прогрессирования хронического патологического процесса в почечной ткани.

Факторы риска
Немодифидирусмые :	Потенциально модифицируемые:
возраст мужской пол раса врожденное уменьшение количества нефронов генетические факторы	- персистирующая активность основного патологического процесса - протеинурия - системная артериальная гипертензия - высокобелковая диета - дислипопротеидемия - увеличение активности симпатической нервной системы - анемия - табакокурение - сопутствующие заболевания (факторы): ■ инфекции ■ обструкция МВП ■ сердечная недостаточность ■ ожирение ■ беременность - ятрогенные факторы (анальгетики, Н11ВП, рентгеноконтрастные пре­параты, нефротоксичные антибио­тики)

Недавно американской нефрологической ассоциацией была предложена классификация хронической болезни почек, отражающая стадийность клинико-патофизиологических процессов.

Классификация

В настоящее время кардинально изменились представления о развитии и прогрессировании хронических заболеваний почек, уточнены патогенетические механизмы, выявлены факторы риска их возникновения, что позволило разработать вполне обоснованные схемы консервативной терапии, позволяющие достаточно эффективно контролировать течение болезни, реально отдалять начало применения методов заместительной почечной терапии (ЗПТ). Все это потребовало от нефрологов выработать и новые ориентиры, которые позволяли бы правильно выбирать те или иные терапевтические вмешательства соответственно этапу развития заболевания.

Общепринятой и удобной классификации хронических болезней почек, соответствующей современному уровню развития нефрологии, до последнего времени не существовало. К разрешению этой проблемы приступил Национальный Почечный Фонд США (National Kidney Foundation - NKF). В результате было предложено понятие хронической болезни почек (ХБП - chronic kidney disease - CKD). Вводя концепцию ХБП эксперты рабочей группы NKF преследовали ряд целей.

Основные цели рабочей группы по созданию концепции ХБП:

- Определение понятия ХБП и ее стадий вне зависимости от причины (этиологии) почечной недостаточности (заболевания).

- Выбор лабораторных показателей (методов исследования) адекватно характеризующих течение ХБП.

- Определение (изучение) связи между степенью нарушения функции почек и осложнениями ХБП.

- Стратификация факторов риска прогрессирования ХБП и возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.

Экспертами NKF было предложено определение ХБП, которое основано на ряде критериев

(табл. 1).

Таблица 1 Критерии определения хронической болезни почек

Критерии

Описание

1. 2.

Повреждение ночек продолжительностью > 3 мес, которое проявляется в виде структурных или функциональных нарушений деятельности органа со снижением или без снижения СКФ. Данные повреждения манифистируют либо: - патоморфологическими изменениями почечной ткани, либо: - сдвигами в составе крови или мочи, а также изменениями при использова­нии методов визуализации структуры почек. СКФ < 60 мл/мии/1,73 м2 в течение трех и более месяцев, при наличии или отсутствии других признаков повреждения почек

Примечание. СКФ - скорость клубочковой фильтрации.

Другими словами, хроническая болезнь почек может быть определена как «наличие повреждения почек или снижения уровня функции почек в течение трех месяцев или более, независимо от диагноза».

Общими критериями ХБП являются структурные или функциональные изменения, выявляемые по патологии в анализах мочи и/или крови либо по данным морфологического или визуализирующего исследований. При наличии одного из указанных признаков показатель скорости клубочковой фильтрации (СКФ) диагностического значения не имеет. В то же время при снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 следует диагностировать ХБП, даже если его другие признаки при этом отсутствуют,

Экспертами NKF была также предложена классификация ХБП, которая разделена на пять стадий в зависимости от выраженности снижения функции почек (табл. 2).

Таблица 2

Классификация хронической болезни почек (CRD) (The National Kidney Foundation, 2001)

Стадия	Характеристика	СКФ(мл/минЛ,73м2)	Рекомендуемые мероприятия
I II III IV V	Наличие факто­ров риска Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ Повреждение почек с умерен­ным снижением СКФ Средняя степень снижения СКФ Выраженная степень снижения СКФ Почечная недостаточность	>=90 >=90 60-89 30 59 15-29 < 15 или перевод на диализ	Наблюдение, мероприятия по снижению риска развития патологии почек Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений Оценка скорости прогрессирования Выявление и лечение осложнений Подготовка к почечной заместительной терапии Почечная заместительная терапия (при наличии осложнений)

Независимость ХБП от основного диагноза является важнейшим принципом в определении этого состояния. Однако ХБП не только не отменяет нозологического подхода к диагностике конкретного заболевания почек, послужившего причиной ее развития, но в ряде случаев подчеркивает его значимость. Последнее положение нашло подтверждение, например, в том, что группа разработчиков NKF сочла необходимым рекомендовать выработку отдельного стандарта ведения больных с диабетической нефропатией (ДН). Это, в частности, связано с тем, что существенной особенностью данной патологии является необходимость строжайшего контроля гликемии. Только при таком условии можно добиться эффекта от терапевтических воздействий, направленных на замедление снижения функции почек (ингибиторы ангиотензин I-конвертазы, блокаторы ATi рецепторов к ангиотензину II, негидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, малобелковая диета).

Тяжесть (стадия) ХБП в классификации NKF оценивается по величине снижения уровня СКФ. Эксперты NKF справедливо сочли последний параметр (СКФ) наиболее полно и просто (в виде одного конкретного числового значения) отражающим функциональное состояние почек. Кроме того, он доступен для понимания если не всех, то большинства практических врачей разных специальностей.

Наконец, проведя весьма серьезное изучение литературных источников, посвященных анализу взаимосвязей между уровнем СКФ и наличием тех или иных проявлений хронических заболеваний почек, авторы отчета Национального Почечного Фонда смогли разработать вполне обоснованную шкалу оценок тяжести ХБП (стадии ХБП). Показатель СКФ 90 мл/мин принят авторами Рекомендаций как нижняя граница нормы. В соотвествии с этим случаи, когда СКФ находится в диапазоне от 60 до 89 мл/мин, а признаки повреждения почек отсутствуют, классифицируются просто как «снижение клубочковой фильтрации (КФ)». По мнению рабочей группы, в настоящее время нет оснований рассматривать их как ХБП. Такое изолированное снижение КФ характерно для младенцев, пожилых лиц и расценивается обычно как «возрастная норма».

С другой стороны, как уже указывалось выше, в случаях, когда в течение 3 и более месяцев СКФ не достигает 60 мл/мин, что означает выключение функции не менее чем на 50%, независимо от того, имеются ли при этом другие признаки нефропатии, следует констатировать ХБП. Примечательно, что как показано в таблице 5, диагностика болезней почек и их стадии строится с учетом также и уровня АД. Принимая во внимание сложный характер связи между артериальной гипертонией (АГ) и поражением почек, авторы Рекомендаций намеренно не

обозначили этот синдром как основной диагностический критерий. В то же время они подчеркивают, что АГ, которая может быть как причиной, так и следствием ХБП, во всех случаях должна обязательно приниматься во внимание, тем более что она является весьма значимым фактором риска развития как ХПН, так и кардиоваскулярной патологии, особенно в пожилом возрасте.

Таблица 3 Критерии диагностики хронического заболевания почек с учетом его стадии

Скорость КФ (мл/мин/1,73 м2	Признаки повреждения почек присутствуют*	Признаки повреждения почек отсутствуют*
Артериальная гипертония**	АД нормальное*	Артериальная гипертония**	АД нормальное*
>90	1	1	Высокое АД	Норма
60-89	2	2	Высокое АД при снижении КФ	Снижение КФа
30-59	3	3	3	3
15- 29	4	4	4	4
< 15 (или диализ)	5	5	5	5

Примечание. Жирным шрифтом обозначены случаи, когда констатируется ХБП. *Почечное повреждение определяется в соответствии с изложенными выше критериями. "Повышение АД констатируется при уровне > 140/90 у взрослых и значениях, превышающих 90-ю персентиль для данного роста и пола, у детей.

*У младенцев и пожилых лиц показатели КФ в пределахмл/мин не означают снижение функции и расцениваются как норма.

Для измерения СКФ предлагается использование наиболее простых способов, основанных на однократном измерении концентрации сывороточного креатинина. Обоснованным считается применение формулы D. W. Состой и М. Н. Gault или уравнений выведенных в ходе исследования контролируемого мультиценгрового исследования MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), позволяющих оценивать величину клиренса креатинина исходя из уровня этого метаболита в сыворотке крови, возраста, пола, расы, роста и массы тела и ряда других легкодоступных лабораторных показателей.

Классификация NKF дает врачу довольно четкие ориентиры (алгоритм действий), позволяющие выбрать правильную тактику ведения больного на каждой стадии ХБП. В полной мере это относится и к практике медико-социальной экспертизы.

Клинические проявления

- Изменения в моче

- Анемия

- Геморрагический синдром

- Артериальная гипертензия

- Иммунологические нарушения

- Метаболические и эндокринные расстройства

- ОПН, вызванная: инфекцией, дегидратацией, токсическим действием лекарства

- Уремия

1. Жалобы, анамнез, внешний вид

Вначале жалобы соответствуют проявлению основного заболевания.

К ранним признакам ХПН (которые можно объяснить интоксикацией, свойственной азотемии), можно отнести: снижение аппетита, сухой и неприятный вкус во рту, тошнота, тяжесть в эпигастрии. Также типичны полиурия и никтурия, утомляемость, зябкость, инверсия сна (бессонница ночью и сонливость днем), кожный зуд, тонические судороги икроножных мышц. При тяжелой артериальной гипертензии нередко бывают головные боли и снижение зрения вплоть до полной слепоты. Достаточно часто больные предъявляют жалобы, связанные с поражением сердца: боль в левой половине грудной клетки, одышка, сердцебиение. Боль в левой половине грудной клетки может быть связана с коронарной недостаточностью. Однако при наличии уремии сильные боли могут быть обусловлены и поражением перикарда. Одышка появляется достаточно рано.

При осмотре отмечается достаточно характерный внешний вид: лицо несколько отечно, одутловато, кожа желтушная с серым оттенком (в результате гипорегенераторной анемии вследствие уменьшения продукции эритропоэтина и «прокрашивания» урохромами), сухая (больные не потеют), тургор снижен, с геморрагиями и следами расчесов и как следствие их гнойнички. Зуд кожи - достаточно тягостный симптом, который объясним гиперпаратиреоидизмом. Мышцы дряблые. Характерны артралгии и моноартриты, вследствие вторичной подагры, интенсивные боли и резкая слабость в нижних конечностях (уремическая полинейропатия), поражение костей (остеодистрофия), частые носовые кровотечения, одутловатость лица, запах аммиака изо рта (признак тяжелой уремии). Больные вялы, апатичны, медлительны в движениях, ответах на вопросы. У молодых больных выявляется лимфаденопатия.

2. Основные симптомы

Поражение нервной системы

Ранние признаки уремической энцефалопатии: снижение памяти, способности к простым математическим действиям, инверсия сна.

При тяжелой уремии наступает уремическая кома. Другие варианты поражения ЦНС: отек мозга (при тяжелом гипертоническом кризе, гипергидратации, гипонатриемии), а также диализные энцефалопатии.

Уремическая периферическая полинейропатия проявляется синдромом «беспокойных ног», парестезиями, жжением в нижних конечностях. На поздней стадии развиваются парезы, часто необратимые.

Водно-электролитные нарушения

Полиурия с никтурией - ранний симптом, развивающийся вследствие снижения концентрационной функции почек.

Среди причин нарушения концентрационной функции: снижение тубулярной реабсорбции натрия и воды, резистентность канальцевого эпителия к антидиуретическому гормону (АДГ), тяжелое поражение почечных сосочков.

В терминальной стадии резко нарушается водо-выделительная функция: развивается олигурия, гипергидратация и отечный синдром. Нарушается реакция на водную нагрузку с риском водной интоксикации.

Задержка натрия возникает из-за снижения способности почек к натрийурезу и вторичного гиперальдостеронизма. При поступлении с пищей натрия выше величины его максимальной экскреции, развивается гипернатриемия с гиперволемией. Симптомы задержки натрия следующие: внеклеточная гипергидратация, внутриклеточная гипергидратация, объем-натрий зависимая гипертония, застойная сердечная недостаточность.

Потеря натрия (обессоливание) обусловлена нарушением способности почек к реабсорбции натрия. Симптомы потери натрия следующие: жажда, слабость, снижение тургора кожи; ортостатическая гипотония; повышение гематокрита и общего белка сыворотки.

Синдром потери натрия характерен для тубуло-интерстициальных поражений почек (поликистоз, анальгетическая нефропатия, пиелонефрит и хронический тубулс—интерстшшалъный нефрит), а также для старческой почки.

Гиперкапиемия. Способность почек к поддержанию нормальной концентрации калия крови длительно сохраняется и утрачивается лишь при снижении СКФ ниже 15 — 20 мл/мин. Терминальная гиперкалиемия (уровень калия крови более 7 мэкв/л), требует срочного гемодиализа. При тяжелой гиперкалиемии (более 7,5 мэкв/л) клетки теряют способность к возбудимости, что проявляется мышечными параличами, острой дыхательной недостаточностью, диффузным поражением ЦНС, брадикардией, атриовентрикулярной блокадой вплоть до полной остановки сердца.

Нарушение фосфорно-калыщевого обмена

Отмечается гиперфосфатемия в сочетании с гипокальциемией. Стойкая выраженная гиперфосфатемия в сочетании с повышенным уровнем паратиреоидного гормона, зудом и симптомами остеодистрофии характерна для вторичного гиперпаратиреоза. Бывает и гипофосфатемия, которая обусловлена синдромом нарушенного всасывания, длительным употреблением фосфорсвязываюгцих антацидов, гипервентиляцией, авитаминозом D. Персистирующая гипофосфатемия приводит к снижению сократительной способности миокарда, усугублению метаболического ацидоза и уремического иммунодефицита.

Нарушение кислотно-основного баланса

Сначала обнаруживается компенсированный гиперхлоремический ацидоз с умеренным снижением бикарбонатов крови вследствие дефекта их тубулярной реабсорбции и снижения секреции аммиака. В терминальную стадию присоединяется метаболический ацидоз с высоким анионным дефицитом вследствие задержки сульфатов, фосфатов и других кислот. При декомпенсированном метаболическом ацидозе (со снижением рН крови) присоединяется дыхание Куссмауля, другие признаки диффузного поражения ЦНС, что требует гемодиализа.

Нарушения азотистого баланса

Стойкое увеличение уровня азотистых шлаков (креатинина, азота мочевины, мочевой кислоты) крови наблюдается при снижении СКФ ниже 40 мл/мин.

Из всех показателей азотистого обмена креатинин крови наиболее специфичен для диагностики почечной недостаточности.

К клиническим проявлениям нарушений азотистого баланса, присоединяющимся на поздней стадии почечной недостаточности, относят: уремический энтероколит, вторичную подагру, запах аммиака изо рта.

Поражение сердечно-сосудистой системы

Артериальная гипертония одно из наиболее частых проявлений ХБП. Обнаруживается в терминальной стадии - у 90% больных.

Объем-натрийзависимая (пшерволемическая) гипертония вследствие почечной задержки натрия и воды развивается в 95% случаев почечной гипертонии. Такая гипертония поддается лечению путем удаления избытка соли и жидкости (диетой, салуретиками, гемодиализом).

В 5% - наблюдается более тяжелая гипертония. Она вызвана активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС) - ренинзависимая гипертония. Этот вид гипертонии часто приобретает черты злокачественности с тяжелым поражением сосудов глазного дна, ЦНС, миокарда.

Перикардит, как правило, присоединяется в терминальной стадии уремии. Проявляется шумом трения перикарда, болевым синдромом, расширением 1раниц сердца при появлении выпота. Уремический перикардит требует срочного гемодиализа.

Застойная сердечная недостаточность формируется при тяжелой уремии, вследствие уремической (диализной) кардиомиопатии. Клиника напоминает проявление тяжелого миокардита: расширение всех отделов сердца, ритм галопа, диффузные изменения ЭКГ, аритмии, левожелудочковая недостаточность.

Тяжелые аритмии бывают как при гиперкалиемии, так и при гипокалиемии.

Поражение системы кроветворения

По мере прогрессирования ХБП частота выявления анемии возрастает. По мере сморщивания почек снижается почечный синтез эритропоэтина. Почечная анемия нормоцитарная. нормохромвая.

Поражение легких

Уремический интерстициальный отек легких самое тяжелое поражение легких при ХБП. Важно отличать уремический интерстициальный отек - «водяное легкое» от кардиогенного отека легких, вследствие острой левожелудочковой недостаточности (при инфаркте миокарда, кардиомиопатии, гипертоническом кризе) и от острой дыхательной недостаточности при респираторном дистресс синдроме. Бактериальная пневмония, чаще стафилококковая, также нередко осложняет почечную недостаточность.

Поражение органов желудочно-кишечного тракта

При уремии бывает анорексия, постоянная тошнота, рвота, стоматит, паротит. Наиболее тяжелые проявления уремии - эрозивные поражения ЖКТ (язвенный эзофагит, эрозивный гастрит, пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагический энтероколит) опасные массивные желудочно-кишечными кровотечениями. Частое заболевание ЖКТ больных на гемодиализе - острый вирусный гепатит.

Диагностика

Маркеры повреждения почек.

Протеинурия

Протеинурия является ранним и чувствительным маркером почечного повреждения при многих нефропатиях. При этом основным белком мочи, как правило, является альбумин, молекулярный вес которого равен 68000 дальтон. Лишь при некоторых заболеваниях почек с мочой экскретируются главным образом низкомолекулярные белки.

В норме у взрослых экскреция альбумина с мочой составляет примерно 10 мг/сут.

Экскреция общего белка с мочой составляет в норме примерно 50 мг/сут. Его главными компонентами в норме являются альбумин и низкомолекулярные белки, фильтрующиеся из крови, а также белки, происходящие из мочевого тракта.

Для точной количественной оценки протеинурии необходимо ее исследование в порции мочи, собранной за определенный установленный промежуток времени (наиболее надежно - за сутки), что на практике часто оказывается затруднительным. Это затруднение может быть преодолено, если оценивается соотношение концентрации общего белка (альбумина) к концентрации креатинина в одной и той же порции мочи. Такая оценка устраняет влияние разведения/концентрирования мочи, которые в равной мере воздействуют на концентрацию в моче белка и креатинина.

Установлено, что величина отношения концентрации белка к концентрации креатинина в первой утренней порции мочи наиболее тесно коррелирует с уровнем ночной протеинурии, тогда как его значения в середине первой половины дня более отражают суточную протеинурию.

Таблица 4 Оценка протеинурии и альбуминурии

	Методика исследования	Норма	Микроальбу­минурия	Альбуминурия или протеииурия
Общий белок мочи	24-часовая экскреция	<300 мг/сут	------	>300 мг/сут
Произвольная порция мочи - мочевая полоска	<30 мг/г		>30 мг/дл
Отношение белок/креатинин в произвольной порции	<200 мг/г	....	>200 мг/г
альбумин	24-часовая экскреция	<30 мг/сут	30-300 мг/сут	>3 00 мг/сут
Произвольная порция мочи - мочевая полоска	<3 мг/дл	>3 мг/дл
Отношение белок/креатинин в произвольной порции	муж.	<17 мг/г	17-250 мг/г	>250 мг/г
жен.	<25 мг/г -	25-335 мг/г	>355 мг/г

Примечание. При допущении одинаковых нормальных значений для мужчин и женщин показатель частоты альбуминурии у женщин возрастает. В соответствии с принятыми в настоящее время рекомендациями Американской Ассоциации Диабета, границы нормы микроальбуминурии и альбуминурии определены независимо от пола и равны соответственно 30 и 300 мг/г.

Скорость кпубочковой фильтрации

как показатель функционального состояния почек

В качестве мониторинга функции почек в практической работе эксперты NKF рекомендуют оценивать величину снижения СКФ. Эксперты NKF справедливо сочли последний параметр (СКФ) наиболее полно и просто (в виде одного конкретного числового значения) отражающим функциональное состояние почек. Разработчики из NKF показали, что именно между уровнем СКФ и наличием тех или иных проявлений или осложнений хронических болезней почек существуют наиболее тесные связи.

Для измерения СКФ предлагается использование наиболее простых способов, в том числе позволяющих обходиться без сбора мочи.

Обоснованным считается применение формулы D. W.Cockroft и М. Н. Gault. Рекомендуется также использование полусуммы клиренсов креатинина и мочевины. Однако наилучшие результаты дает седьмой вариант из уравнений, выведенных в ходе контролируемого мультицентрового исследования MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Эта формула позволяет оценивать величину СКФ исходя из концентраций креатинина, мочевины и альбумина в сыворотке крови, возраста, пола и расы больного.

Необходимо отметить, что использование именно величины СКФ, как основной меры тяжести ХБП, а не более привычного многим практическим врачам сывороточного креатинина имеет под собой еще ряд оснований. Одним из них является тот факт, что взаимоотношения между концентрацией креатинина и СКФ не линейны. Поэтому на ранних стадиях хронических заболеваний почек, при очень близких значениях уровней сывороточного креатинина величины СКФ могут различаться почти в два раза. В данной связи СКФ следует рассматривать как гораздо

более чувствительный показатель функционального состояния почек. При хронических нефропатиях снижение СКФ отражает уменьшение массы (числа) действующих нефронов (МДН), то есть является показателем сохранности массы функционирующей почечной паренхимы.

Расчет клубочковой фильтрации но Cockroft-Gault

Для правильной интерпритации результатов определения СКФ необходимо знать диапазон ее нормальных значений. В связи с этим в рекомендациях подчеркивается, что нормальный уровень СКФ зависит от возраста, пола, размеров тела. Поэтому измеренную величину СКФ принято относить к величине «стандартной» поверхности тела 1,73 м2.

Помимо возраста и пола, на величину КФ могут влиять и другие факторы: беременность, употребление в пищу большого количества белков, прием гипотензивных препаратов.

Одной из методологически наиболее корректных формул является формула, предложенная в 1976 г. Кокрофтом и Голтом. Согласно этой формуле КФ может быть расчитана как:

КФ = [(140 - возраст) х вес тела (кг) х 0,85 (для женщин)]/

[814 х креатинин сыворотки (ммоль/л)].

При измерении уровня креатинина в крови в мг/дл в этой формуле вместо коэффициента 814 используется 72.

Состояния, при которых расчет СКФ по предлагаемой формуле ненадежен и может потребоваться ее измерение, включает:

- крайние значения возраста и размеров тела;

- тяжелую белково-энергетическую недостаточность или ожирение;

- заболевания скелетных мышц; пара-или тетраплегию; вегетарианскую диету;

- быстро меняющуюся функцию почек;

- состояния перед назначением препаратов с выраженным нефротоксическим эффектом.

Наконец, расчет СКФ по формулам существенно менее надежен в 1 -2-й стадиях нефропатий,

когда возможны гиперфильтрация и гипертрофия действующих нефронов, что и поддерживает

нормальный уровень суммарной КФ.

Определение функционального почечного резерва (ФПР) является одним из методов косвенной диагностики внутриклубочковой гипертензии.

Под ФПР понимают способность почек ответить повышением СКФ на воздействие определенного стимула (пероральная нагрузка белком, инфузия аминокислот, допамина и др.). Указанные вещества способны вызывать расширение (дилатацию) приносящей артериолы клубочков, вследствие чего усиливается приток крови к каждому конкретному клубочку и, следовательно, увеличивается внутриклубочковое гидростатическое давление, вызывающее повышение СКФ. Поэтому у здоровых лиц СКФ в ответ на воздействие указанных стимулов возрастает что свидетельствует о сохранном ФПР. Этот прирост СКФ в норме составляет не менее 5%, максимально - до 60%. Если же у пациента приносящие артериолы максимально расширены («зияют»), то дополнительная стимуляция белком или другими веществами уже не сможет еще больше увеличить их диаметр; следовательно, СКФ после стимуляции останется прежней или даже снизится. Снижение СКФ или ее повышение менее чем на 5% от исходного в ответ на воздействие стимула указывает на истощение ФПР. Это означает, что все нефроны работают на пределе своих функциональных возможностей в условиях клубочковой гипертензии и дополнительная стимуляция не способна повысить фильтрующую способность клубочков. Следовательно, истощение ФПР является эквивалентом внутриклубочковой гипертензии. :

Исследование ФПР как маркера внутриклубочковой гипертензии при различных заболеваниях почек свидетельствует о том, что у этих больных уже имеются начальные структурные изменения

почечных клубочков. Это подтвердили результаты морфологического анализа ткани почек, обнаружившие признаки начинающегося гломерулосклероза у больных с истощенным ФПР.

Безусловно, необходимыми на всех стадиях поражения почек, определяющими тактику врача, будут оставаться мониторирование уровня АД, креатинина и мочевины сыворотки крови, липидов сыворотки крови и СКФ (для приблизительного прогнозирования времени наступления терминальной почечной недостаточности).

Авторы Рекомендаций отмечают, что хотя заболевание почек в большинстве случаев может быть легко диагностировано на основании клинико-лабораторной симптоматики, в ряде случаев диагноз невозможен без инвазивных визуализирующих методов и биопсии почки.

Лечение и профилактика почечной недостаточностит

Уточнение механизмов патогенеза и факторов риска дало возможность разработать вполне обоснованные схемы консервативной терапии и подходы к профилактике, позволяющие в какой-то мере предупреждать и достаточно эффективно контролировать течение болезни, реально отдалять начало заместительной почечной терапии, уменьшать количество летальных осложнений. Сейчас появились и несомненные доказательства того, что адекватная терапия нефропротекторами у некоторых категорий больных заметно снижает расходы из-за отдаления начала заместительной почечной терапии.

Современную нефрологию в значительной ее части можно считать нефрологией превентивной. Принципы превентивной нефрологии (кроме нефропротекции) в своей большей части справедливы и для пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ).

Основные цели превентивной нефрологии:

Замедление темпов прогрессирования почечной недостаточности и отдаление времени начала

ЗПТ

Снижение смертности от сердечно-сосудистых причин на этапе лечения ЗПТ

Улучшение качества жизни пациентов (социальная реабилитация)

Улучшение результатов трансплантации почки.

Достижение этих целей требует проведения целого комплекса мероприятий, которые не исчерпываются исключительно выполнением каких-либо обследований, назначением лекарственных препаратов или проведением тех или иных медицинских манипуляций. Все эти меры - меры первичной и вторичной профилактики различных заболеваний соответствующих органов и систем, тесно связанных между собой по этиологии или патогенезу.

Современная стратегия превентивной нефрологии

Общие мероприятия	Специальные меры
раннее выявление больных с почечными заболеваниями своевременная ликвидация осложнений - инфекции	- адекватная терапия основного почечного заболевания с принципами доказатель­ной медицины - при сахарном диабете интенсивный
- обструкция МВП - сердечная недостаточность исключение ятрогенных причин - медикаменты - R-контрастные вещества нефротоксины нормализация массы тела (индекс массы тела > 27 кг/м2) прекращение курения дозированная физическая нагрузка	контроль гликемии и уровня гликозили-рованного гемоглобина - малобелковая диета при Са< 50 мл/мин - адекватный контроль АД - адекватный контроль протеинурии - лечение диспротеидемии - раннее начало лечения анемии эритро- поэтином - ранняя коррекция метаболических нару­шений ПН

Превентивный подход может быть реализован по трем основным направлениям.

Основные направления превентивной нефрологии:

- Нефропротекция

- Кардиопротекция

- Ранняя коррекция метаболических нарушений, возникающих при снижении функции почек.

Нефропротекция занимает одно из важнейших мест в современной превентивной нефрологии. Существующие на сегодняшний день подходы к нефропротекции хорошо известны. При этом эффективность части из них может считаться полностью подтвержденной с позиций современной доказательной медицины. Надежность же других нуждается пока в дополнительной проверке. Хотя есть достаточно оснований полагать, что они имеют серьезные шансы занять свое место в нефрологической практике. К первым относятся контроль уровня гипертензии с достижением целевых форм артериального давления (130/80 мм рт. ст. для большинства больных), применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонистов ATi-рецепторов к ангиотензину (ATipA)II, строгий контроль гликемии у пациентов с СД и диабетической нефропатией.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, появившиеся на мировом рынке лишь немногим 15 лет назад, исходя из главенствующей роли нарушений внутрипочечной гемодинамики в развитии ХПН, являются наиболее оптимальными патогенетическими средствами. Они способны устранить внутриклубочковую гипертензию, блокируя активность фермента, превращающего неактивный ангиотензин-1 в активный сосудосуживающий гормон - ангиотензин-II. Длительное лечение иАПФ позволяет также сохранить и фильтрационную функцию почек, предотвращая ежегодное снижение СКФ. Особо важны ингибиторы АПФ имеющие двойной путь выведения, их не так много. Квадроприл - современный ингибитор АПФ с двойным путем выведения почки/печень - 50/50, без риска кумуляции, что имеет особое значение при терминальной стадии почечной недостаточности. К тому же нет необходимости в подборе дозы препарата - таблетка 6 мг - является оптимальной.

Ко вторым - малобелковая диета и, возможно, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов. Последние, однако, вряд ли могут стать средством нефропротекции в виде монотерапии и скорее имеют перспективу при комбинированном использовании с ингибиторами АПФ или ATipA. Нуждается в дополнительной проверке эффективность сулодексида, гиполипидемических препаратов, применение активных форм витамина D3 или эритропоэтина на предиализных стадиях хронических заболеваний почек.

При гяперхолестеринемии вначале назначается немедикаментозная гиполипидемическая терапия, включающая соблюдение низкокалорийной диеты, расширение объема физической активности, ограничение приема алкоголя и пр. Если в течение 3-х месяцев подобные мероприятия не приводят к снижению уровня холестерина, то назначается медикаментозная гиполипидемическая терапия. Применяется группа статинов (Зорстат).

Активная гиполипидемическая терапия назначается сразу (без ожидания 3-х месяцев на диете) в случае очень высоких показателей уровня холестерина крови (более 6,5 ммоль/л), поскольку такие значения холестерина коррелируют с риском высокой смертности от сердечно-сосудистой патологии.

Низкобелковая диета - снижение потребления животного белка до 0,7 - 0,8 г/кг массы тела вводится при выраженной протеинурии. Целью подобных ограничений является снижение гемодинамической нагрузки на почки, провоцируемой высокобелковой диетой, и уменьшение фильтрационной нагрузки белком на почки. Подобное ограничение потребления животного белка необходимо соблюдать не только больным с умеренной протеинемией, но и пациентам с развившимся нефротическим синдромом, когда потери белка с мочой превышают 3,5 г/сутки. Карднопротекция. Результаты многочисленных исследований и анализ существующих регистров пациентов с патологией почек четко свидетельствуют о том, что частота сердечно-сосудистых осложнений и летальность от них у таких больных намного выше, чем в общей популяции.

С практических позиций необходимо проводить коррекцию метаболических нарушений, неизбежно развивающихся при заболеваниях почек. Однако использование бикарбоната натрия для уменьшения проявлений метаболического ацидоза у больных в сравнительно поздних стадиях патологии почек, гемотрансфузии при нефрогенной анемии, солей кальция в случае нередкой в этой ситуации гипокальциемии и т. д., рассматривается в качестве симптоматической терапии. Такая терапия позволяет несколько отдалить летальный исход от тех или иных осложнений почечной недостаточности. В настоящее время эти представления пересмотрены по двум причинам. Во-первых, широкое представление заместительной почечной терапии поставило вопрос о том, что пациент на диализ должен поступить максимально «сохранным», поскольку только в этом случае может быть получен должный эффект от применения заместительных методов лечения в плане физической, социальной реабилитации и качества жизни. Достичь удовлетворительного состояния больного при начале ЗПТ можно в значительной степени при адекватной и своевременной коррекции нарушений метаболизма. Во-вторых, метаболические сдвиги, возникающие у пациентов с хронической почечной патологией (например, нарушения метаболизма липидов или вторичный гиперпаратиреоз сами могут становиться причиной дальнейшего повреждения почечной ткани. Все это и перевело вопрос о ранней коррекции метаболических нарушений на новый уровень (схема 1).

Ранняя коррекция метаболических нарушений почечной недостаточности

(схема 1)

Лечебные мероприятия	Эффект воздействия	Результат
•Фосфатсвязывающие агенты - СаСОз Реиагель •Бикарбонат Na •Малобелковая диета •Препараты железа •Эритропоэтин •Витамин Пз •Умеренное ограничение Na в диете •Адекватный водный баланс •Мочегонные •Вакцинация (грипп, пневмококк, гепатит В, гепатит С?) •Своевременное начало ЗПТ	•фосфалитов •' •<->Са •|ацидоз •Антианемическое •ДПТ •Поддержание эуволемии ■|антиинфекционного иммунитета	Предупреждение раннего развития остеопатии ■ Кардиопротекция •Предупреждение развития белково-энергетической недостаточности • Лучшие результаты ЗПТ •Увеличение качества жизни на гемодиализе •Лучшие результаты трансплан­тации почки

Различные направления превентивной терапии взаимосвязаны. Например, назначение иАПФ является мощным средством не только нефропротекции, но и кардиопротекции. В свою очередь, коррекция нарушений метаболизма липидов будет приводить не только к профилактике атерогенеза у пациентов с хроническими заболеваниями почек (кардиопротекция), но, возможно, и к уменьшению скорости нарастания склерозирования ткани почек (нефропротекция) и т. д. При повышении креатинина крови от 120 до 500 мкмоль/л можно говорить о консервативной стадии ХПН. На этой стадии проводится симптоматическое лечение, направленное на устранение интоксикации, купирование гипертензивного синдрома, коррекцию водно-электролитных нарушений. Более высокие значения креатинина крови (более 50 мкмоль/л) и гиперкалиемия (более 6,5 - 7,0 ммоль/л) свидетельствуют о наступлении терминальной стадии ХПН, которая требует проведения экстракорпоральных диализных методов очищения крови. Больных с терминальной стадией ХПН госпитализируют в специализированные нефрологические отделения, оснащенные аппаратами для проведения диализа.

Лечение консервативной стадии почечной недостаточности

Коррекция артериального давления. Коррекция АД становится основным методом лечения прогрессирующей патологии почек, способным затормозить наступление терминальной почечной недостаточности. Целью антигипертензивной терапии является поддержание АД на уровне 130/85 мм рт. ст. Препаратами первого ряда выбора являются ингибиторы АПФ, особенно имеющие двойной путь выведения (например Квадроприл). В то же время следует помнить о необходимости осторожного применения этих препаратов при выраженной стадии ХПН (при креатинине сыворотки более 30 мкмоль/л) вследствие возможного транзиторного ухудшения фильтрации почек и развития гиперкалиемии. Что имеет меньшее значение при применение Квадроприла

На стадии почечной недостаточности, как правило, монотерапия не приводит к стабилизации уровня АД, поэтому рекомендуется комбинированная терапия антигипертензивными препаратами, относящимися к различным группам: ингибиторы АПФ+петлевые диуретики+антагонисты кальция+селективные бета-блокаторы+препараты центрального действия. Нередко только 4-компонентная схема лечения артериальной гипертонии при почечной недостаточности способствует достижению желаемого уровня АД. В качестве петлевого диуретика можно использовать торасемид (диувер).

Лечение нефротического синдрома. Основным принципом лечения нефротического синдрома является устранение гипоальбуминемии. При снижении концентрации альбумина в крови менее 2,5 г/л рекомендуются инфузии растворов альбумина. Одновременно проводится терапия петлевыми диуретиками, причем доза вводимого фуросемида (лазикса) может достигать и даже 1000 мг/сутки (Рябов СИ. и , 1997). Калийсберегающие диуретики (верошпирон, альдактон) на стадии ХПН не применяются вследствие опасности развития гиперкалиемии. Тиазидовые диуретики также противопоказаны при почечной недостаточности, поскольку способствуют снижению фильтрационной функции почек.

Несмотря на массивную потерю белка с мочой при нефротическом синдроме, необходимо продолжать соблюдения принципа малобелковой диеты, в которой содержание белка животного происхождения не превышает 0,8 г/кг массы тела.

Для нефротического синдрома характерна гиперхолестеринемия, поэтому схема лечения обязательно включает гиполипидемические препараты (наиболее эффективны препараты из группы статинов).

Низкобелковая диета. Больным на стадии ХПН, когда креатинин сыворотки крови превышает 300 мкмоль/л, требуется максимальное ограничение животного белка - до 0,6 г/кг массы тела. Только в случае сочетания ХПН и нефротического синдрома допустимо потребление белка в объеме 0,8 г/кг массы тела.

При соблюдении низкобелковой диеты у больных пониженного питания (с небольшой мышечной массой) могут возникнуть проблемы, связанные с катаболизмом собственных белков. В таких случаях рекомендуются кетоновые аналоги аминокислот (например, препарат Кетостерил),

которые в организме ферментивно преобразуются в соответствующие L-аминокислоты, расщепляя при этом мочевину. Кетостерил способствует анаболизму белков. Одновременно снижая уровень мочевины в сыворотке крови. При лечении данным препаратом необходимо контролировать уровень кальция в крови, поскольку нередко развивается гиперкальциемия,

Лечение почечной анемии. Анемия, часто наблюдаемая у больных ХПН, как правило связана со сниженным синтезом почечного эритропоэтина - гормона, обеспечивающего эритропоэз. Поэтому патогенетически обоснована при почечной анемии заместительная терапия рекомбинантным эритропоэтином человека (Рекормон, Эпоэтин альфа). На фоне лечения эритропоэтином усиливается дефицит железа сыворотки крови, поэтому для более эффективного лечения терапию эритропоэтином целесообразно сочетать с применением железосодержащих препаратов. Осложнениями терапии эритропоэтином являются развитие тяжелой артериальной гипертонии, гиперкалиемия, высокий риск тромбообразования. Все эти осложнения легче контролировать, если больной находится на лечении гемодиализом, Поэтому только 7 — 10% пациентов получают терапию эритропоэтином на додиализной стадии ХПН, а около 80% начинают это лечение при переводе на диализ.

При неконтролируемой артериальной гипертонии и выраженной ИБС лечение эритропоэтином противопоказано.

Коррекция гиперкалиемии. Развитие почечной недостаточности характеризуется развитием гиперкалиемии (более 5,3 ммоль/л) вследствие снижения почечной экскреции калия. Поэтому больным с почечной недостаточностью рекомендуется исключение из питания продуктов, богатых калием (бананы, курага, цитрусовые, изюм, картофель). В тех случаях, когда гиперкалиемия достигает значений, угрожающих полной остановкой сердца (более 7,0 ммоль/л) внутривенно вводят физиологический антагонист калия — 10% раствор глкжоната кальция. Для удаления калия из организма используют также ионообменные смолы.

Коррекция фосфорно-калъциевого обмена. Нарушения фосфорно-калыщевого обмена при почечной недостаточности характеризуются развитием гиперфосфатемии и гипокальциемии. Для корреции гиперфосфатемии применяют следующие методы лечения:

ограничение продуктов, богатых фосфором (рыба, твердые и плавленые сыры, гречка и др.);

введение препаратов, связывающих фосфор в кишечнике (карбонат или ацетат кальция). Для коррекции гипокальциемии назначают препараты кальция, метаболиты витамина D. При необходимости производится удаление гиперплазированных паращитовидных желез. Энтеросорбция. Энтеросорбенты - вещества, способные связывать токсические продукты в кишечнике и выводить их из организма. Действие энтеросорбентов при почечной недостаточности направлено на то, чтобы, с одной стороны, вызвать обратное всасывание уремических токсинов из крови в кишечник, с другой - не дать возможности всосаться кишечным токсинам. В качестве энтеросорбентов можно использовать активированный уголь, энтеродез, минисорб, ионообменные смолы. При использовании энтеросорбентов необходимо помнить, что их прием должен производиться в промежутках между приемами пищи, через 1,5-2 часа после приема основных лекарственных препаратов. При лечении сорбентами важно следить за регулярностью действия кишечника, при необходимости - назначать слабительные средства или производить очистительные клизмы.

Общие показания к проведению экстракорпоральных методов лечения почечной недостаточности:

- СКФ до 15 мл/мин;

- Уровень креатинина в сыворотке крови - более 600 мкмоль/л.

В настоящее время существуют три метода заместительной терапии больных, имеющих терминальную стадию ХПН: гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.

Постоянный гемодиализ

Преимущества:

- аппаратный метод очищения крови, проводимый 3 раза в неделю (не ежедневно);

- регулярность наблюдения медицинским персоналом (3 раза в неделю);

Недостатки:

- сложность в обеспечении сосудистого доступа (вследствие хрупкости поврежденных сосудов);

- усугубление гемодинамических нарушений;

- сложность в управлении системным артериальным давлением;

- быстрое прогрессирование сердечно-сосудистой патологии;

- постоянная прикрепленность к стационару.

Перитонеальный диализ

Преимущества:

- не требует стационарного лечения (приспособлен к домашним условиям);

- обеспечивает более стабильные показатели системной и почечной гемодинамики;

- обеспечивает высокий клиренс токсических средних молекул;

- не требует обеспечения сосудистого доступа;

- в 2 - 3 раза дешевле гемодиализа.

Недостатки:

- ежедневность процедур (4-5 раз в сутки).

Трансплантация почки

Преимущества:

- полное излечение от почечной недостаточности на период функционирования трансплантанта:

- лучшая реабилитация;

- лучшая выживаемость.

Недостатки:

- необходимость оперативного вмешательства;

- риск отторжения трансплантанта;

- трудность обеспечения метаболического контроля при приеме стероидных препаратов;

- высокий риск инфекционных осложнений вследствие приема цитостатиков.

Формулировка диагноза

Согласно рекомендациям экспертов NKF, пациент с ХБП должен быть оценен по ряду позиций. Должны быть учтены диагноз основного заболевания, сопутствующие заболевания, степень нарушения функции почек (от которой во многом зависит тяжесть состояния больного), осложнения, связанные со степенью уменьшения функции почек, наличие или отсутствие факторов риска дальнейшего ухудшения функционального состояния почек и развития кардиоваскулярных нарушений.

Например, больной с мембранозно-пролиферативным гломерулонефритом, незначительным нарастанием уровня сывороточного креатинина (концентрация креатинина сыворотки крови 0,21 ммоль/л), нефротическим синдромом и небольшим повышением концентрации калия в сыворотке крови (к примеру, уровень сывороточного калия - 5,7 ммоль/л).

Диагноз: Мембранозно-прояиферативный гломерулонефрит, нефротический синдром. ХБП, стадия III.

Следует иметь в виду, что во многих лечебных учреждениях России прижизненное морфологическое исследование почек не выполняется, и в приведенном выше случае диагноз должен быть сформулирован:

Гломерулонефрит, нефротический синдром. ХБП, стадия III.

В данной формулировке термин гломерулонефрит использован без прилагательного «хронический», так как само определение ХБП предполагает наличие хронического заболевания почек. Если же это острый гломерулонефрит, который может разрешиться, то диагноз ХБП становится неправомочным. С другой стороны, если течение острого гломерулонефрита оказалось затяжным, то первоначально выставленный диагноз ХБП в дальнейшем может быть снят. В представленных случаях из формулировки исчезает понятие «хронической почечной недостаточности». Следует заметить, что понятие ХБП не исключает вообще термин «почечная недостаточность», хотя смысл его значительно отличается от установок, принятых в нашей стране.

Понятие «почечная недостаточность» в классификации ХБП соответствует терминальной почечной недостаточности или ХБП III ст. по классификации и . Тогда диагноз, согласно составителей классификации ХБП, можно сформулировать:

Сахарный диабет, тип 1. Диабетическая нефропатия. ХБП, стадия V (почечная недостаточность).

Таким образом, классификация NKF дает врачу довольно четкие ориентиры (алгоритм действий), позволяющих выбрать правильную тактику ведения больного на каждой стадии ХБП. Поэтому как сам термин ХБП, так и классификационные принципы хронической болезни почек должны войти в практику отечественной медицины.

Первичная и вторичная профилактика ХВП предусматривает:

Патофизиологический подход на основе общности механизмов при различных нозологических

формах заболевания;

Выделение факторов риска на основании популяционных и рандомизированных исследований;

- Стратификацию факторов риска возникновения и прогрессирования заболеваний;

- Мероприятия по ликвидации или коррекции факторов риска.

Литература

1. , , Земченков взгляды на классификацию хронической почечной недостаточностиУ/Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. -2001.-N4.-C. 42-47.

2. , Есаян A. M., Каюков болезнь почек: на пути к единству представленийУ/Нефрология.- 2002. Т. 6, N 4. - С.

3. , , Есаян A. M., , Тугушева подход в современной нефрологииУ/Нефрология, - 2004. Т. 8, N 3. - С

4. , «К/ДОКИ» обращается к истокам хронической почечной недостаточности (О новом разделе Рекомендаций K/DOQI по диагностике, классификации и оценке тяжести хронических заболеваний почек)//Нефрология и диализТ.6, N 3. - С.

Сокращения

NRF - Национальный Почечный Фонд США

К/ДОКИ - Инициативная группа Качества Исходов Болезней Почек

ЗПТ - заместительная почечная терапия

ТХНП - терминальная хроническая почечная недостаточность

КСБП - конечная стадия болезней почек

ХБП - хронические болезни почек

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

КФ - клубочковая фильтрация

АГ - артериальная гипертония

МДН - масса действующих нефронов

ФПР - функциональный почечный резерв

Ответы к ситуационным задачам

1. Гипертоническая болезнь. Степень 3. Стадия 3. Риск 4. Гипертонический артериолонефросклероз, микроальбуминурия. ХБП, I стадия.

2. Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант. ХБП, III стадия.

Сформулируйте диагноз хронической болезни почек:

Ситуационная задача 1.

47 лет, поступил на обследование с жалобами на отеки лица.

Анамнез заболевания: почечного анамнеза нет. В течение 2 лет отмечает повышение АД, чаще до 140/100 мм рт. ст., редко до 200/110 мм рт. ст., кризовый характер подъема АД. При анализе амбулаторной карты: OAK в пределах нормы; ОАМ - уд. вес - 1012, белок - 0,075 г/л, L - 1-2 в поле зрения, эр в поле зрения, креатинин крови - 150 мкмоль/л, КФ - 60 мл/мин. Лечится по поводу гипертонической болезни 3 ст. (нефросклероз, ангиопатия сетчатки). Принимает метокард 50 мг 2 раза в день, знап 5 мг 2 раза в день, арифон-ретард 1,5 мг утром. Анамнез жизни: семейный анамнез не отягощен. Сопутствующей патологии не указывает. Перенесенные хирургические вмешательства, травмы, переломы отрицает. Аллергии нет. Алкоголь не употребляет. Курит. Профессиональных вредностей нет. Гемотрансфузий нет. Объективный статус: рост 181 см, вес 92 кг. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы нормальной влажности, обычной окраски; высыпания отсутствуют. Язык влажный, чистый. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Отеки отсутствуют. Щитовидная железа не увеличена.

Органы дыхания: аускультация - дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: аускультация - тоны сердца ясные, ритмичные, чес 70 уд. в мин., АД 150/90 мм рт. ст.

Органы пищеварения: живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения: почки не пальпируются, болезненность отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободно, безболезненно. Диурез в норме. Проведено обследование:

ОАМ: цвет соломенно-желтый, прозрачность - прозрачная, белок 0, 024 г/л, эпителий плоский незнач. количество, эпителий переходный нет, эпителий почечный нет, соли оксалаты незначительное количество, слизь нет, бактерии нет, трихомонады не обнаружены, дрожжевые грибы не обнаружены.

Проба Реберга: креатинин крови: 158 мкмоль/л; клубочковая фильтрация 70 мл/мин; реабсорбция канальцев 99%; суточный диурез 1,0 л; минутный диурез 0,69; креатинин (экскреция) - 27,9 ммоль/сут

Химическое полуколичественное исследование с помощью тест-полоски: относительная плотность 1,025; водородный показатель: 5,0; лейкоциты негативный; нитриты негативный; белок 0,25 г/л; глюкоза норма; кетоновые тела - негативный; уробилиноген норма; билирубин негатив­ный; эритроциты негативный.

Креатинин мочи (суточный) 27,93 ммоль/сут; мочевина сыворотки крови 8,8 ммоль/л; креатинин сыворотки крови 158 мкмоль/л; глюкоза сыворотки крови 6,1 ммоль/л; микроальбумин мочи 4,1 мг/дл.

Электролиты сыворотки крови: калий 4,6 ммоль/л; натрий 138,3 ммоль/л; хлор 100,7 ммоль/л; кальций 2,54 ммоль/л; литий следы.

Липидограмма: общий холестерин 7,91 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности 1,31 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности 5,0 ммоль/л; холестерин липопро­теидов очень низкой плотности 1,6 ммоль/л; коэффициент атерогенностй 5,04; триглицериды 3,56 ммоль/л.

Ситуационная задача 2.

56 лет поступил на лечение в нефрологическое отделение с жалобами на повышение АД до 210/120 мм рт. ст., тошноту, головную боль, головокружение, общую слабость, сердцебиение, ноющие боли в области сердца, боли в поясничной области.

Анамнез заболевания: считает себя больным с 1970 года, когда попал в автокатастрофу, получил обширные ожоги, присоединилась инфекция. Лечился в течение 3-х лет в Иркутске, Москве. Перенес 3 операции по пересадке кожи. В конце 1996 года впервые появились боли в поясничной области, повысилось АД. Обратился в поликлинику по месту жительства и был направлен в нефрологическое отделение ИГОКБ, где был выставлен диагноз хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, тяжелое течение, ХПН I. Затем ежегодно лечился в нефрологическом отделении.

Анамнез жизни: Сопутствующая патология: не указывает. В 1970 г. автомобильная катастрофа, ожоги, три операции по пересадке кожи. Аллергических реакций нет. Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Профессиональных вредностей нет. У отца гипертоническая болезнь.

Объективный статус: Рост 182 см, вес 52 кг. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы суховаты, бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Органы дыхания. Дыхание везикулярное, хрипов нет, чдд 14 в минуту

Сердечно-сосудистая система. Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушенные, чес 88 уд. в мин., АД 180/100 мм. рт. ст.

Органы пищеварения. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения. Почки не пальпируются, симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме.

Дополнительные методы обследования:

OAK: лейкоциты 8,57 х 109 /л, эритроциты 2,8 х 1012/л; нейтрофилы 66%, лимфоциты 22%, моноциты 5,6%, базофилы 0,8%, гемоглобин 85 г/л; СОЭ 32 мм/час.

ОАМ: уд. вес 1008, св/желт., кислая, белок 1,164 г/л, эпит. небольшое к-во, лейкоциты 4-7, эритр.1-2-1, цилиндры 1-0-1 в поле зрения, оксалаты един.

Анализ мочи по Нечипоренко: белок 1,080 г/л, эритр. 2500, лейкоциты 6750, цилиндры 1000.

Проба Реберга: креатинин в сыворотке 1,0 ммоль/л, креатинин мочи 6,5 ммоль/сут., суточный диурез 2500мл, мин. диурез 1,7; клубочковая фильтрация 24,2мл/мин., реабсорбция 96%, мочевая кислота в моче 1,0 ммоль/л.

Суточная протеинурия 1,734 г/сут.; сут. кол-во мочи 2190 мл.

Биохимический анализ крови: альбумин 48г/л; сахар 5,7 ммоль/л; креатинин 1,00 ммоль/л; мочевина 38,4 ммоль/л; холестерин 3,2 ммоль/л.

Белковые фракции: общий белок 69 г/л; альбумины 60,6% (41,8 г/л); альфа-1-глобулин 4,1% (2,8 г/л); альфа-2-глобулин 11,2% (7,7 г/л); бета-1 -глобулин 5% (3,5 г/л); бета-2-глобулин 5,4% (3,7 г/л); гамма-глобулины 13,7% (9,5 г/л).

Электролиты сыворотки крови: калий 4,43 ммоль/л; натрий 151,5 ммоль/л; хлор 171,2 ммоль/л; кальций 2.28 ммоль/л; фосфор 2,76 ммоль/л.

Ультразвуковое исследование почек, почки расположены: справа нормально; слева нормально; размеры справа 8,5 х 3,5 см; слева -7,0 х 3,5 см; форма обычная; контуры ровные, слабоволнистые. Паренхима - слева 0,8 см, справа - 0,9; эхогенность неоднородная с бестеневыми гиперэхогенными включениями. В нижнем сегменте справа - анэхогешюе образование 1,2 см в диаметре, в среднем сегменте слева - аналогичные с кальцинированными стенками 2,2 х 1,8 см и 2,1 х 1,7 см.

Заключение: кисты обеих почек.

Ответы к ситуационным задачам на стр. 21.