Роль внутрибрюшной гипертензии в развитии осложнений при кишечной непроходимости у геронтологических больных (стр. 3 )

При анализе общей микроциркуляции и микроциркуляции кишечника интраоперационно сравнивались основные показатели базального кровотока.

В обеих группах произошел рост среднего колебания перфузии σ и коэффициента вариации Kv при незначительно измененном среднеарифметическом значении показателя микроциркуляции М. Это является признаком улучшения микроциркуляции, за счет активации эндотелиальной секреции, а также, активизации миогенных и нейрогенных механизмов контроля.

Следует отметить, что значения σ и Kv в основной группе значительно превышают таковые в контрольной группе при идентичном показателе М, что свидетельствует о том, что у больных основной группы общая микроциркуляция и микроциркуляция кишечника усилилась в большей степени, чем в контрольной группе.

В послеоперационном периоде больным основной и контрольной группы выполнялось исследование общей микроциркуляции и микроциркуляции кишечника по методикам, описанным выше, ежедневно, в течение 7 суток послеоперационного периода (табл. 11, 12).

Таблица 11

Динамика микроциркуляторных показателей

основной группы в точке Хэ-Гу справа

Сутки По- каза- тель (пФ. ед)	1-е	2-е	3-е	4-е	5-е	6-е	7-е
М	8,4± 1,0	8,1± 1,0	7,9± 1,0	8,3± 1,0	9,1± 1,0	9,3± 1,0	9,5± 1,0
Σ	1,5± 0,5	1,8± 0,5	2,0± 0,5	2,5± 1,0	2,7± 1,0	3,0± 1,0	3,1± 1,0
Kv	17,85± 1,5	22,22± 1,5	25,31± 1,5	30,12± 1,5	29,67± 1,5	32,25± 1,5	32,63± 1,5

Таблица 12

Динамика микроциркуляторных показателей

контрольной группы в точке Хэ-Гу справа

Сутки По- каза- тель (пФ. ед)	1-е	2-е	3-и	4-е	5-е	6-е	7-е
М	8,0± 1,0	7,8± 1,0	7,2± 1,0	7,5± 1,0	7,9± 1,0	8,1± 1,0	8,9± 1,0
Σ	1,3± 0,5	1,2± 0,5	1,1± 0,5	1,4± 1,0	1,9± 1,0	2,1± 1,0	2,8± 1,0
Kv	16,25± 1,5	15,38± 1,5	15,27± 1,5	18,66± 1,5	24,05± 1,5	25,95± 1,5	31,46± 1,5

Показатели регионарной микроциркуляции кишечника в точке Гуань-Юань приведены в таблицах 13, 14.

Таблица 13

Динамика микроциркуляторных показателей

основной группы в точке Гуань-Юань

Сутки По- каза- тель (пФ. ед.)	1-е	2-е	3-и	4-е	5-е	6-е	7-е
М	11,9± 1,0	11,3± 1,0	13,3± 1,0	14,2± 1,0	15,0± 1,0	15,5± 1,0	15,9± 1,0
Σ	3,3± 0,5	3,8± 0,5	4,2± 0,5	4,8± 1,0	5,2± 1,0	5,4± 1,0	5,6± 1,0
Kv	27,73± 1,5	33,62± 1,5	31,57± 1,5	33,80± 1,5	34,66± 1,5	34,83± 1,5	35,22± 1,5

Таблица 14

Динамика микроциркуляторных показателей

контрольной группы в точке Гуань-Юань

Сутки По- каза- тель (пФ. ед.)	1-е	2-е	3-и	4-е	5-е	6-е	7-е
М	10,9± 1,0	11,6± 1,0	13,4± 1,0	14,0± 1,0	14,3± 1,0	15,3± 1,0	15,9± 1,0
Σ	2,5± 0,5	2,1± 0,5	2,9± 0,5	3,2± 1,0	3,5± 1,0	4,8± 1,0	4,3± 1,0
Kv	25,00± 1,5	18,10± 1,5	21,64± 1,5	22,85± 1,5	24,47± 1,5	31,37± 1,5	27,67± 1,5

При анализе показателей базального кровотока их значения в контрольной группе ниже, чем в основной. Разница между показателями основной и контрольной групп наиболее выражена в точке Гуань-Юань, отвечающей за микроциркуляцию кишечника.

При сравнении результатов установлено, что пик снижения показателей микроциркуляции в контрольной группе приходится на 2-4-е сутки послеоперационного периода, в которые также имеется повышение среднего внутрибрюшного давления и снижение средних показателей перфузионного давления. Сравнительные данные перфузионного давления, внутрибрюшного давления и показателя микроциркуляции М – среднеарифметического показателя микроциркуляции в основной и контрольной группах – представлены на рисунках 4 и 5.

Рис. 4. Графическое сравнение динамики показателей перфузионного давления, внутрибрюшного давления и М в послеоперационном периоде у больных основной группы

Рис. 5. Графическое сравнение показателей перфузионного давления, внутрибрюшного давления и М в послеоперационном периоде

у больных контрольной группы

В послеоперационном периоде у больных как основной, так и контрольной групп развились послеоперационные осложнения.

В основной группе внебрюшные осложнения отмечались в 5 (9,1%) случаях, а внутрибрюшные – в 3 (5,5%). В контрольной группе внебрюшинных осложнений было,2%), внутрибрюшных осложнений,0%). Виды послеоперационных осложнений приведены в таблице 15.

Таблица 15

Виды послеоперационных осложнений

Послеоперационные осложнения	Основная группа (n=49)	Контрольная группа (n=55)
Эвентрация	–	2 (3,6%)
Несостоятельность анастомозов	1 (2,0%)	1 (1,8%)
Некроз колостомы	1 (2,0%)	3 (5,5%)
Острые язвы тонкой кишки с перфорацией	–	2 (3,6%)
ОНМК	1 (2,0%)	2 (3,6%)
Пневмонии (все – нижнедолевые)	1 (2,0%)	5 (9,1%)
ТЭЛА	2 (4,1%)	2 (3,6%)
Инфаркт миокарда	1 (2,0%)	1 (1,8%)
Острое эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение	1 (2,0%)	3 (5,5%)

Послеоперационная летальность имела место в обеих группах.

Летальность в основной группе составила 6,1%, в контрольной – 16,4%. Сравнительная характеристика послеоперационной летальности в обеих группах отмечена на рисунке 6.

Рис. 6. Послеоперационная летальность в основной и контрольной группах

В контексте данного исследования необходимо отметить наличие повторных операций в обеих группах. Так, в основной группе было оперировано 3 (6,1%) больных, все – по поводу послеоперационного перитонита. В контрольной группе больных повторно оперированы 8 (14,5%) больных, из них 3 потребовались последующие хирургические вмешательства. В обеих группах осложнения были распознаны вовремя, выполнялось лечение по общепринятой схеме.

ВЫВОДЫ

1.  Ретроспективный анализ осложнений и течения послеоперационного периода у больных с острой кишечной непроходимостью показал, что основными факторами риска являются: высокое внутрибрюшное давление, нарушение микроциркуляции в кишечной стенке, эндотоксикоз, синдром кишечной недостаточности, полиморбидность, нарушения центральной гемодинамики и дыхательная недостаточность вследствие высокого стояния диафрагмы.

2.  Объективными критериями лечения и развития осложнений в послеоперационном периоде являются III и IV степени внутрибрюшной гипертензии, снижение перфузионного давления ниже 55 мм рт. ст., тяжелые нарушения микроциркуляции в кишечной стенке.

3.  Интраабдоминальная гипертензия II-III-IV степеней в пред - и послеоперационном периоде вызывает нарушение микроциркуляции в кишечной стенке соответственно степеням ВБГ на 20%, 40% и 50% от нормы, снижение перфузионного давления на 30-40%.

4.  Применение препарата «Перфторан» в сочетании с назоинтестинальной интубацией в интра - и послеоперационном периоде привело к восстановлению пассажа по кишечнику на 4-5-е сутки в основной группе, по сравнению с контрольной группой, где пассаж по кишечнику восстанавливался на 6-8-е сутки.

5.  Общая микроциркуляция, регионарная микроциркуляция и перфузионное давление брюшной полости при введении препарата «Перфторан» нормализуются в среднем на 3 суток раньше у больных основной группы, чем у пациентов контрольной группы.

6.  В результате применения разработанного алгоритма диагностики и лечения общая летальность снизилась в основной группе с 18% до 10%, а количество послеоперационных осложнений с 32% до 18%, т. е. в 1,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Геронтологическим больным острой кишечной непроходимостью показано динамическое измерение внутрибрюшного давления непрямым методом через датчики в мочевом пузыре как в пред-, так и в послеоперационном периоде.

2.  Для оценки эффективности и динамики лечения мониторинг внутрибрюшного давления у геронтологических больных острой кишечной непроходимостью целесообразно сочетать с определением перфузионного давления брюшной полости и показателей общей микроциркуляции и микроциркуляции тонкой кишки.

3.  В комплекс лечебно-профилактических мероприятий у геронтологических больных острой кишечной непроходимостью с повышенными значениями внутрибрюшного давления – со II, III, IV степенями внутрибрюшной гипертензии – до и после операции необходимы назоэнтеральная интубация и включение в комплексное лечение препарата «Перфторан» как интраоперационно, так и в течение 3-5 суток послеоперационного периода в дозировке 5 мл/кг тела внутривенно.

4.  Для безопасности и определения реакции больного введение препарата «Перфторан» необходимо начинать со скоростью 40 капель в минуту в течение 15-20 минут, затем повысить скорость до 60-80 капель в минуту.

Cписок работ, опубликованных по теме диссертации

1.  , , Рамазанова поддержка больных с острым деструктивным панкреатитом на фоне алкогольных поражений печени с использованием препарата «Оликлиномель № 7-1000Е» // Медицинский академический журнал. 2007. – № 3. – Том 7, прилож. 10. – С. 178-179.

2.  , , Какубава недостаточность у хирургических больных // Мат. научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГКБ № 81 ДЗМ. – М., 2007. – С. 113-115.

3.  , , Какубава внутрибрюшной гипертензии в развитии послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. – 2010. – № 8. – С. 78-80.

4.  , , Какубава и неспецифическая профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий при хирургической патологии у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы II съезда хирургов Южного федерального округа. – Пятигорск, 2009. – С. 232.

5.  , , (2010) Способ измерения микроциркуляции тонкой кишки в пред - и/или послеоперационном периоде. Патент РФ № 000 МПК А61В5/0265 опубл. 27.06.2010.

6.  , , Торшин осложнений при хирургическом лечении вентральных грыж в пожилом и старческом возрасте // Врач скорой помощи. – 2012. – № 6. – С. 44-50.

7.  , , Атаев внутрибрюшной гипертензии и микроциркуляции у больных острой кишечной непроходимостью старческого возраста // Московский хирургический журнал. – 2012. – № 3 (25). – С. 9-14.