Питание по экспериментальной норме продовольственного пайка с использованием специальных продуктов функционального назначения осуществлялось установленным порядком в стационарной столовой по действующему в лечебном учреждении распорядку дня. Для участников опытных групп наблюдения были выделены отдельные столы.
Приготовление пищи для всех участников испытаний производилось штатными поварами госпиталя. Контроль выполнения технологии приготовления блюд и хронометраж отдельных технологических операций производили сотрудники государственного научно-исследовательского института пищеконцентратной промышленности и специальной пищевой технологии (ГНУ НИИ ПП и СПТ).
Представители всех групп исследования помимо диетотерапии получали стандартную терапию, включавшую от 4 до 6 противотуберкулезных препаратов основной и резервной групп с учетом лекарственной устойчивости возбудителя, патогенетическую терапию и физиотерапию, а при необходимости - терапию по поводу сопутствующей патологии. В соответствии с разработанными нами принципами, проводилась профилактика обострений сопутствующих заболеваний органов пищеварения.
Кроме того, на базе клиники фтизиатрии Военно-медицинской академии с 1994 по 2007 год проводились исследования функционального и морфологического состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных туберкулезом для выбора методов профилактики и своевременного купирования обострений сопутствующей патологии органов пищеварения. При этом функциональное и морфологическое состояние желудка исследовалось у 81 человека, состояние кишечного микробиоценоза и клинические проявления дисбиотических изменений – у 85 человек, состояние органов гепатобилиарной системы – у 107 человек.
Объем исследований в процессе проведенных испытаний предусматривал изучение приемлемости использования, потребительских свойств и органолептических качеств новой нормы продовольственного обеспечения и специальных продуктов повышенной биологической ценности функционального назначения, а также комплексную оценку изменения состояния организма испытателей-добровольцев, участвовавших в проведенных исследованиях. Объем выполненных исследований представлен в таблице 2.
Таблица 2 - Объем выполненных исследований
Наименование исследований | Количество |
Оценка потребительских свойств и органолептических качеств рационов питания | 305 |
Определение планируемой и фактической ценности рационов питания | 305 |
Определение химического состава рационов питания | 305 |
Определение поедаемости рационов питания | 305 |
Определение суточных энерготрат испытателей-добровольцев | 412 |
Анализ дневников самонаблюдения испытателей-добровольцев | 4270 |
Анализ жалоб, анамнеза, результатов объективного обследования участников испытаний | 610 |
Оценка состояния структуры тела участников испытаний | 4270 |
Оценка функционального состояния организма участников испытаний | 4270 |
Клинические, биохимические и иммунологические исследования крови и мочи участников испытаний | 14520 |
Микробиологические исследования кала испытателей-добровольцев | 184 |
Эндоскопические, гистологические, цитологические, инструментальные исследования органов пищеварения | 234 |
Всего | 29990 |
На каждом этапе производилось клиническое обследование, изучение фактического питания и уровня энерготрат, оценка показателей, характеризующих состояние структуры организма, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обмен веществ и иммунологический статус испытателей-добровольцев.
Уровень суточных энерготрат испытателей-добровольцев, который позволял оценить энергетическую адекватность рациона питания, определялся хронометражно-табличным методом с учетом вида деятельности (состояния) участников испытаний в течение суток, его продолжительности и энергетического эквивалента.
Планируемый химический состав и энергетическая ценность рационов питания испытателей-добровольцев по раскладкам продуктов в процессе проведенных испытаний оценивался расчетным методом по справочным таблицам содержания основных питательных веществ и энергетической ценности пищевых продуктов.
Фактическое потребление основных питательных веществ участниками испытаний определялось с учетом поедаемости продуктов и блюд, входящих в состав рационов питания (по разнице между массой выданной пищи и массой остатков пищи после каждого ее приема), расчетным и аналитическим методами. Аналитические исследования проводились по общепринятым методикам.
Медицинское наблюдение за испытателями-добровольцами в ходе проведенных исследований предусматривало:
- изучение жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни (наследственность, вредные привычки, наличие сопутствующих заболеваний);
- данные объективного (физикального) клинического обследования;
- субъективную оценку самочувствия, активности и настроения, которая отражалась в дневниках самонаблюдения;
- измерение величины массы тела и оценку степени развития основных компонентов массы тела (содержания жира и величины тощей массы тела);
- оценку функционального состояния сердечно-сосудистой системы (частота сердечных сокращений, величина периферического артериального давления, электрокардиограмма);
- оценку функционального состояния дыхательной системы (жизненная емкость легких, время задержки дыхания на вдохе и выдохе);
- общеклиническое исследование крови (содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) и мочи;
- биохимическое исследование крови и мочи (состояние белкового, липидного, углеводного, минерального обменов, ферментных систем организма, витаминной обеспеченности);
- исследование состояния клеточного иммунитета;
- рентген-томографическое исследование грудной клетки с целью определения динамики специфического процесса и сроков закрытия полостей распада;
- исследование мокроты методами микроскопии и посева для определения наличия, интенсивности и сроков прекращения бактериовыделения;
- бактериологическое исследование кала на дисбиоз.
При углубленном обследовании органов пищеварения у больных туберкулезом выполнялись: эзофагогастродуоденоскопия с проведением прицельной биопсии (двукратно), гистологическое исследование слизистой оболочки желудка (двукратно), определение инфекции Helicobacter pylori (двукратно), оценка кишечного микробиоценоза методом микробиологического исследования кала (двукратно), определение специфических маркеров (антигенов и соответствующих им антител) вирусов гепатитов В и С в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (однократно), сонографические исследования органов гепатобилиарной системы с помощью аппарата "Aloca" SSD-260 (Япония) - 1 раз в месяц, оценка качества жизни по опроснику SF-36 (двукратно).
Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера класса Pentium 4D с объемом ОЗУ 1024 Мб и тактовой частотой 3000 МГц в стандартной конфигурации. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 - для статистического анализа, MS Office 2003 – для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.
Результаты исследований и их обсуждение
Анализ раскладок продуктов, выполненный на этапе оценки действующей системы лечебного питания, выявил существенные недостатки в ее планировании. Режим питания не отвечал требованиям, предъявляемым к лечебному питанию больных туберкулезом, недостаточным оказался набор используемых продуктов, их замены производились неадекватно, отмечалось однообразие ассортимента блюд в течение недели. В планируемом рационе питания имело место недостаточное содержание растительных жиров и эссенциальных микронутриентов (витаминов и минеральных веществ). Дефицит витаминов по сравнению с должными величинами в отдельные месяцы достигал 50%, основных минералов – 25%.
Для оценки адекватности действующей нормы продовольственного пайка потребностям военнослужащих больных туберкулезом по энергетической ценности и химическому составу был определен расчетный уровень суточных энерготрат и фактическое потребление энергии указанной категории больных в условиях специализированного стационара.
Средняя величина суточных энерготрат военнослужащих больных туберкулезом составила 2741±137 ккал в сутки, при диапазоне колебаний от 2427 до 2960 ккал. С учетом специфической интоксикации, приводящей к повышению интенсивности обменных процессов, для нахождения истинного уровня энерготрат, полученные величины увеличивались на 15-20%. В итоге показатели расчетного уровня суточных энерготрат достигали 3100 – 3500 ккал в сутки.
Фактическое потребление энергии, несмотря на относительно хорошие вкусовые качества пищи, колебалось от 2800 до 3100 ккал в сутки, составив в среднем за весь период исследования 2957±123 ккал (12,38±0,51 МДж) в сутки, фактическое потребление белка - от 100 до 115 г в сутки, в среднем 107,2±2,3 г, жиров - от 90 до 115 г в сутки, в среднем 100,7±4,5 г, углеводов - от 360 до 450 г в сутки, в среднем 405,4±10,2 г. Следовательно, дефицит энергопотребления при использовании действующей нормы продовольственного пайка составил около 15%.
Имеющийся энергетический дефицит компенсировался продуктами, которые ежедневно дополнительно закупались самими больными, за счет чего потребление энергии увеличивалось в среднем на 450 ккал (1,88 МДж) в сутки.
Таким образом, данные о фактических величинах потребления энергии и основных питательных веществ подтвердили вывод о недостаточной адекватности используемого рациона потребностям организма больных туберкулезом, особенно при прогрессирующих формах заболевания.
Оценка статуса питания показала, что у части больных туберкулезом военнослужащих (около 18%) отмечалась пониженная и недостаточная масса тела (индекс массы тела менее 19,5 кг/м2). Для пациентов с недостаточным статусом питания были характерны более выраженные проявления специфической интоксикации, в том числе, снижение аппетита.
Анализ данных, характеризующих динамику статуса питания обследованных пациентов в процессе лечения, показал, что увеличение массы их тела составило в среднем всего 1,8 кг (с 69,5±1,3 до 71,3±1,4 кг) или 2,6 % от фоновой величины, при этом абсолютное содержание жира в организме повысилось на 1,7 кг. Таким образом, увеличение массы тела у больных туберкулезом военнослужащих, находящихся на стационарном лечении, происходило в основном (на 94%) за счет жирового компонента, что свидетельствовало о недостаточной сбалансированности рациона питания. Об этом же свидетельствовала и неблагоприятная динамика показателей, характеризующих витаминную обеспеченность организма участников исследования.
По нашему мнению, использование действующей нормы продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом являлось одной из причин низких показателей эффективности их лечения и длительных сроков нахождения в стационаре. По данным системы мониторинга туберкулеза в Вооруженных Силах РФ показатели эффективности лечения больных туберкулезом органов дыхания в специализированных учреждениях МО РФ в 2006 году к исходу 6-го месяца составили по закрытию полостей распада – 69,5%, а по прекращению бактериовыделения – 87,8%. Это подтвердило необходимость научно-обоснованного совершенствования системы лечебного питания данного контингента.
Для повышения показателей эффективности лечения, помимо совершенствования нормы продовольственного пайка, необходимо уделять большое внимание профилактике обострений сопутствующих хронических заболеваний органов пищеварения, которые могут препятствовать максимально эффективному усвоению нового рациона питания больными туберкулезом.
С целью выявления этиологических и патогенетических факторов развития сопутствующей патологии различных отделов желудочно-кишечного тракта у больных туберкулезом, а также разработки эффективных методов их профилактики и лечения, углубленному обследованию были подвергнуты 273 пациента, находившихся на стационарном лечении в клинике фтизиатрии Военно-медицинской академии в г. г.
Углубленное исследование морфологического состояния желудка у больных туберкулезом показало, что уже при поступлении в стационар у 90% впервые выявленных больных туберкулезом молодого возраста при гистологическом исследовании имели место воспалительно-дистрофические изменения антрального отдела желудка, у 58 % пациентов одновременно был выявлен и фундальный гастрит. Воспалительно-дистрофические изменения слизистой оболочки желудка были обусловлены инфекцией Helicobacter pylori. Частота выявления и интенсивность обсеменения Helicobacter pylori прямо коррелировали с распространенностью и тяжестью течения специфического процесса в легких и превышали показатели практически здоровых лиц такого же возраста.
В результате длительного приема противотуберкулезных препаратов, отмечалось нарастание выраженности воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки желудка, коррелирующее с интенсивностью ее обсеменения Helicobacter pylori.
Важную роль в поддержании иммунорезистентности организма на должном уровне играет нормальное состояние и функционирование микрофлоры кишечника. По результатам наших исследований, дисбиотические изменения имеют место у 100% больных туберкулезом органов дыхания. Наиболее выраженные изменения выявлялись у больных, страдающих хронически текущими формами туберкулеза и у пациентов с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Указанные нарушения более чем у 50% больных сопровождались явлениями желудочно-кишечной диспепсии различной степени выраженности.
Степень дисбиоза коррелировала с распространенностью специфического поражения (r = 0,46; p< 0,05) и выраженностью специфической интоксикации (r = 0,52; p< 0,05), количество бактероидов - со снижением массы тела (r = - 0,49; p< 0,05), количество лакто - и бифидобактерий - с длительностью приема противотуберкулезных препаратов (r = 0,66; p< 0,05).
Гепатотоксические реакции вследствие приема противотуберкулезных препаратов в течение полного курса стационарного лечения наблюдались у больных туберкулезом без маркеров гемоконтактных гепатитов (контрольная группа) в 21,8% случаев, у больных с маркерами гепатитов В и С (опытная группа) – в 88,4% случаев, т. е. в 4,0 раза чаще. В опытной группе гепатотоксические реакции развивались на 13,27±3,25 суток раньше и повторялись в 1,7 раза чаще, чем в контрольной. У больных инфицированных вирусами гемоконтактных вирусных гепатитов гепатотоксические реакции протекали значительно тяжелее: чаще сопровождались клиническими проявлениями, более выраженными цитолизом гепатоцитов, холестазом, повреждением мезенхимы и стромы печени, портальной гипертензией, нарушением детоксикационной функции печени и реактивными изменениями поджелудочной железы.
Таким образом, результаты проведенных исследований подтвердили значительное влияние состояния органов пищеварения на течение и исход туберкулеза органов дыхания. Этим объясняется зависимость распространенности специфического поражения легких от выраженности воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки желудка, тяжести гепатотоксических реакций и степени кишечного дисбиоза.
Для выявления роли отдельных сопутствующих заболеваний органов пищеварения в развитии диспепсических явлений, ведущих к снижению аппетита и препятствующих максимальному усвоению больными туберкулезом разрабатываемой нормы продовольственного пайка, был проведен анализ историй болезни, анкетирование, а при необходимости - дополнительное обследование 215 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике фтизиатрии ВМедА в 2006 г.
Данное исследование показало, что на стационарном этапе лечения явления желудочно-кишечной диспепсии различной степени выраженности развивались более, чем у 60% пациентов. Средний срок вынужденной отмены отдельных противотуберкулезных препаратов составил 12,2±3,4 сут. При этом у пациентов с хроническими заболеваниями органов пищеварения появление жалоб отмечалось в 2,5 раза чаще, чем у пациентов без заболеваний органов желудочно-кишечного тракта в анамнезе.
Причиной диспепсических явлений, установленной при изучении жалоб, анамнеза заболевания и результатов дополнительного обследования органов пищеварения, в 33,8% случаев (44 человека) было обострение хронического гастрита, в 6,9 % случаев (9 человек) – обострение язвенной болезни, в 28,5% случаев (37 человек) – гепатотоксические реакции, в 26,2% случаев (34 человека) – клинические проявления кишечного дисбиоза, у 4,5 % (6 пациентов) были выявлены прочие причины.
Профилактика обострений сопутствующих заболеваний органов пищеварения должна начинаться сразу при поступлении пациента в стационар. С учетом наличия дисбиотических изменений у 100% больных туберкулезом, в течение всего срока лечения пациенты должны получать препараты, оказывающее позитивное влияние на состояние кишечного микробиоценоза. Помимо протективного и коррегирующего влияния в отношении кишечной микрофлоры, это снижает риск обострения сопутствующих заболеваний органов пищеварения.
В случае развития обострений сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии, с учетом характерного для них взаимоотягощающего течения, мероприятия по нивелированию секреторных, моторно-эвакуаторных и морфологических нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки, купированию медикаментозных гепатотоксических реакций и нормализации кишечного микробиоценоза должны проводиться одновременно, что значительно повышает их эффективность.
Данный подход позволяет более чем в 2 раза уменьшить частоту развития диспепсических явлений, вызванных обострением сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, и в 2,5 раза сократить сроки вынужденных перерывов противотуберкулезной терапии.
На основании результатов, полученных при изучении фактического питания, статуса питания, уровня энерготрат и сопутствующих заболеваний органов пищеварения у больных туберкулезом органов дыхания, были разработаны медико-технические требования к новой норме продовольственного пайка и специальным продуктам функционального назначения повышенной биологической ценности, предназначенным для питания этой категории больных в военно-медицинских лечебных учреждениях.
Требования к энергетической ценности новой нормы разрабатывались с учетом расчетной величины уровня суточных энерготрат и фактического потребления энергии, определенных на первом этапе исследования.
Фактическое потребление энергии за счет продуктов, выдаваемых по действовавшей норме довольствия, составило в среднем около 2960 ккал (12,38 МДж) в сутки. За счет дополнительно закупаемых продуктов, среднесуточное потребление энергии увеличивалось на 450 ккал (1,88 МДж). Таким образом, общее потребление энергии составляло в среднем около 3410 ккал (14,27 МДж) в сутки. Данная величина сопоставима с расчетными показателями уровня суточных энерготрат - ккал (12,96 - 14,63 МДж), поэтому может рассматриваться в качестве средней величины энергосодержания рациона. Для учета индивидуальных вкусовых пристрастий и привычек эта величина была увеличена на 15%, для компенсации потерь в процессе приготовления пищи - на 10%, для восстановления потерянной массы тела – на 10%. Следовательно, энергетическая ценность рациона питания, предназначенного для военнослужащих больных туберкулезом, должна находиться на уровне 4ккал (18,41 - 19,25 МДж) в сутки.
Важнейшим требованием к новой норме продовольственного пайка является адекватное содержание и сбалансированность в нем питательных веществ. Рекомендуемое содержание белка составляет г (квота животного белка - 50-55%), жира - г (растительных жиров не менее%); углеводов - г; пищевых волокон не менее 20-25 г. Кроме того, новая норма должна содержать повышенное содержание витаминов и минеральных веществ.
В соответствии с медико-техническими требованиями была разработана экспериментальная норма продовольственного пайка. Различия продуктового состава действующей и экспериментальной норм представлены в таблице 3.
В экспериментальной норме пайка был существенно расширен ассортимент используемых продуктов и увеличено содержание продуктов, обладающих высокой пищевой ценностью. Так, дополнительно в ее состав было введено 30 г печени, являющейся поставщиком целого ряда эссенциальных нутриентов, 100 мл соков плодовых и ягодных, 0,5 г дрожжей хлебопекарных прессованных, 30 г варенья (за счет такого же уменьшения количество сахара) и 1 драже поливитаминного препарата «Гексавит».
Кроме того, по сравнению с действующей нормой было увеличено содержание: мяса – на 50 г, рыбы – на 50 г, сельди – на 5 г, сыра – на 5 г, масла растительного (поставщика полиненасыщенных жирных кислот) – на 5 г, чая – на 1 г, круп разных – на 35 г, с выделением из общего количества 40 г макаронных изделий, что позволит формировать полноценные порции гарниров.
Вместо графы соль и специи, всего 1 г, введено: соль поваренная пищевая – 20 г, лавровый лист – 0,2 г, перец – 0,3 г, горчичный порошок – 0,3 г, уксус – 2 г, томатная паста – 6 г, что позволит улучшить органолептические качества блюд, а, следовательно, и поедаемость лечебной диеты.
Таблица 3 – Сравнительная характеристика действующей и экспериментальной норм продовольственного пайка для военнослужащих больных туберкулезом
Наименование продуктов | Количество на 1 человека в сутки, г | Различия норм, г | |
Действующая норма | Экспериментальная норма | ||
Макаронные изделия | - | 40 | + 40 |
Мясо | 150 | 200 | + 50 |
Печень | - | 30 | + 30 |
Рыба потрошеная без головы | 100 | 150 | + 50 |
Сельдь | 5 | 10 | + 5 |
Масло растительное | 25 | 30 | + 5 |
Дрожжи хлебопекарные прессованные | - | 0,5 | + 0,5 |
Сыр сычужный твердый | 15 | 20 | + 5 |
Сахар | 100 | 70 | - 30 |
Соль поваренная пищевая | 1 | 20 | + 19 |
Чай натуральный | 1 | 2 | + 1 |
Соки плодовые и ягодные (мл) | - | 100 | + 100 |
Варенье | - | 30 | + 30 |
Спецпродукты в ассортименте | - | 200 | + 200 |
Поливитаминный препарат «Гексавит» (драже) | - | 1 | + 1 др. |
Определены нормы отдельных видов овощей в графе овощи и зелень: огурцы, помидоры, тыква, кабачки, стручки фасоли, зелень – 120 г, капуста – 160 г, свекла – 50 г, морковь – 100 г, лук – 70 г, что позволит разнообразить набор овощей, используемых для приготовления пищи.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
