На правах рукописи
«Ранняя диагностика психологических нарушений и их коррекция с помощью программ медицинской реабилитации у лиц молодого возраста с лабильной артериальной гипертензией»
14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010 год Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте
Научный руководитель:
доктор медицинских наук .
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор
- доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация:
ГОУ «Институт усовершенствования военных врачей МО РФ»
Защита диссертации состоится «20» сентября 2010 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.07 при Российском государственном медицинском университете
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета
Автореферат разослан «7» июля 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Многочисленные научные исследования тесно связывают психоэмоциональный стресс и психологические воздействия на течение сердечно-сосудистых заболеваний ( и соавт. 2009; и соавт., 2009; и соавт., 2005, 2009; , 2008, 2009;)
Разработанная отечественными и зарубежными учеными стратегия профилактики развития неинфекционных заболеваний в России уделяет большое значение этим факторам ( и соавт. 2006, 2007, 2008; и соавт., 2009; и соавт. 2007, 2008).
Ряд известных исследователей придерживались гипотезы, согласно которой стресс является: просто катализатором дебюта сердечных заболеваний или их осложнений; играет роль второстепенного фактора, потенцирующего действие традиционных кардиоваскулярных факторов риска ( и соавт. 2006, 2007; и соавт., 2005, 2006). Причин недооценки стрессогенных факторов и, как следствие, развития психологических нарушений, играющих в ряде случаев ведущую роль в течение артериальной гипертензии (АГ), было несколько: во-первых, в ряде исследований взаимосвязь между стрессом и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) считалась очевидной; во-вторых, многие научные исследования, в которых изучалась связь стресса и ССЗ, были основаны на анализе ретроспективных и популяционных данных; в-третьих, при проведении психологических и психосоматических исследований возникали значительные методологические трудности, связанные с оценкой воздействия стрессогенных факторов ( и соавт., 2009; и соавт., 2008; , 2009; и соавт., 2008, 2009).
В годах произошли существенные изменения в проведении оценки влияния стрессогенных факторов на развитие ССЗ, что связано с развитием компьютерных технологий, способных оценить вклад стрессогенных и психологических факторов в развитие и течение артериальной гипертензии. Были стандартизованы методологические подходы, созданы надежные валидные психометрические шкалы, начаты длительные проспективные исследования по изучению стресса и влияния психологических факторов на течение сердечно-сосудистых заболеваний (, 2009; , 2007, 2008; и соавт., 2007, 2008 и др.). В то же время, у лиц молодого возраста, особенно с лабильной АГ, этот вопрос практически не изучен.
В числе приоритетных задач, поставленных Национальным проектом «Здоровье», следует выделить «проведение комплексной скрининг-диагностики нарушений здоровья и интегральной оценки функционального состояния организма с целью определения функциональных и адаптивных резервов организма, прогноз здоровья и расчет риска развития заболеваний, а также разработка и реализация индивидуальных программ сохранения здоровья». С этих позиций применение компьютерных технологий для выявлений ранних форм артериальной гипертензии, в том числе в сочетании с другими факторами риска является целесообразным и необходимым (, 2008, 2009; и соавт., 2008, 2009).
Имеются немногочисленные исследования по оценке показателей вегетативной регуляции и воздействию острых стрессогенных факторов в условиях сформировавшейся артериальной гипертензии, в то же время применительно к ранним формам артериальной гипертензии и воздействию хронических стрессогенных факторов с использованием компьютерных технологий это вопрос практически не изучен.
Большое значение имеет изучение коррекции психологических нарушений при лабильной АГ у лиц молодого возраста, особенно с применением немедикаментозных методов, вопроса практически не изученного до настоящего времени, особенно при наличии тревожно-фобических и астено-вегетативных расстройств и др. ( и соавт., 2008,2009; и соавт., 2008).
Если медикаментозные методы у больных АГ изучены достаточно хорошо, то программы медицинской реабилитации, включающие новые медицинские технологии, дозированные физические нагрузки практически не изучены.
Имеются противоречивые данные у больных АГ при исследовании психологического статуса по шкальным методам, в то время как исследований с помощью компьютерных технологий этих показателей практически не проводилось.
Применение отдельных медикаментозных методов у больных АГ имеет описательный характер, в то время как эффективность программ медицинской реабилитации у больных лабильной артериальной АГ практически не изучена.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилась диагностика ранних психологических нарушений с помощью современных компьютерных методов у лиц молодого возраста с лабильной АГ и оценка эффективности программ медицинской реабилитации для улучшения непосредственных и отдаленных результатов.
Основные задачи исследования
1. Провести анализ частоты влияния стрессогенных воздействий на формирование психологических нарушений у пациентов молодого возраста с лабильной АГ в амбулаторно-поликлинических условиях с помощью компьютерных технологий.
2. Изучить с помощью оценки шкальных методов частоту психологических нарушений у лиц молодого возраста с лабильной АГ.
3. Изучить возможность ранней диагностики психологических нарушений с помощью компьютерных технологий («Эксперт-Б», «Психотест»).
4. Оценить эффективность комплексных программ медицинской реабилитации с применением медикаментозных (меланекс) и немедикаментозных методов (МДМ-терапия, Бемер-терапия) у лиц молодого возраста с лабильной АГ для коррекции психологических нарушений и нормализации АД.
5. Оценить эффективность применения дозированных физических нагрузок в программах медицинской реабилитации у пациентов молодого возраста с лабильной АГ.
Научная новизна
Впервые у лиц молодого возраста с лабильной артериальной гипертензией ранние психологические нарушения с помощью компьютерных технологий выявляются в 72-75% случаев, в то время как с помощью шкальных методов - только в – 26-36%.
Наиболее частыми формами у лиц молодого возраста с лабильной АГ были тревожно-фобические расстройства, которые по данным компьютерных методов выявлялись в 65-67% случаев, в то время как по стандартным методам диагностики - в 17-19% случаев; астено-вегетативный синдром - в 9,0-11,5% и 2,2-3,1% случаев соответственно.
Впервые применены программы медицинской реабилитации для коррекции психологических нарушений в виде меланекса (корректор адаптации и десинхроноза), МДМ-терапии, оказывающей синхронизирующее действие на корково-подкорковые отношения, Бемер-терапии, оказывающей специальное действие на сосудистый центр коры головного мозга.
Установлено, что физические тренировки в виде дозированных физических нагрузок на велоэргометре или дозированная ходьба способствуют коррекции вегетативных нарушений и повышению толерантности к физическим нагрузкам, нормализации вегетативного статуса, повышению адаптационного потенциала. Доказана эффективность физических нагрузок по многоступенчатой схеме с увеличением их объема не более 50% и длительности в течение двух месяцев.
В результате применения данной программы удалось корригировать психологические нарушения и добиться целевых цифр АД при лабильной форме АГ в 88-91% случаев.
Практическая значимость
Полученные данные позволяют широко рекомендовать методы компьютерной диагностики («Эксперт В», «Психотест») для ранней диагностики психологических нарушений у лиц молодого возраста с лабильной АГ в амбулаторно-поликлинических условиях. Методы компьютерной диагностики психологических нарушений могут широко применяться при массовых обследованиях в Центрах здоровья для профилактики и ранней диагностики лабильной АГ. Применение программ медицинской реабилитации и психологической коррекции с включением меланекса, МДМ-терапии, Бемер-терапии, физических тренировок позволяет добиться положительного эффекта в 88-91% случаев у этих больных, повысить эффективность лечения лабильной АГ у лиц молодого возраста, и может быть рекомендовано для внедрения в центрах восстановительного лечения и медицинской реабилитации.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ранние психологические нарушения у лиц молодого возраста с лабильной АГ диагностируются, по данным компьютерных технологий, в 72-75% случаев, в то время как при помощи шкальных методов оценки (шкалы Тейлора, Бека, Занга и др.) - только в 26-36%.
2. Психологические нарушения у лиц молодого возраста с лабильной артериальной гипертонией выявляются в виде тревожно-фобических расстройств в 65-67% случаев по данным компьютерной диагностики и 17-19% случаев по данным шкальных методов, а астеновегетативный синдром в 9,0%-11,5% и 2,2-3,1% случаев соответственно.
3. Применение программ медицинской реабилитации в виде меланекса, МДМ-терапии, Бемер-терапии, физических тренировок позволяет корригировать психологические нарушения и стабилизировать артериальное давление в 88-91% случаев (в контроле - 53-55% случаев).
Внедрение в практику
Полученные данные внедрены в работу регионального центра «Здоровья» 23 городской поликлиники ЮВАО, ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ. Результаты полученных исследований используются на кафедре поликлинической терапии Московского стоматологического института, НИЦ курортологии и восстановительной медицины г. Сочи.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации изложены в центральной и периодической печати и доложены на международной конференции «Новые медицинские технологии в восстановительной медицине и медицинской реабилитации» (Сочи, 2009); 4 Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009); международной конференции «Интерспорт-2010» (Москва, 2010); международной конференции «Новые медицинские технологии в восстановительной медицине и медицине антистарения»; (Сочи, 2010), Национальном конгрессе «Здоровье нации», Москва, 2010.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материалы собственных исследований
(главы 2-4), заключение, практические рекомендации. Указатель литературы содержит 130 отечественных и 127 зарубежных источников.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе на базе 23 городской поликлиники ЮВАО методами компьютерной диагностики («Поли-спектр») было обследовано 1436 человек, не предъявляющих жалоб со стороны внутренних органов или неврологической сферы. На втором этапе из них были выявлены 357 человек, отобранных по критериям ВОЗ и имеющих лабильную артериальную гипертензию, средний возраст обследованных составил 19±2,3 года. Для выявления характера АГ и ее течения дополнительно всем отобранным больным проводили: мониторирование АД с помощью системы «Оксфорд» (США); изучали тип регуляции с помощью компьютерного аппаратного комплекса «Поли-спектр» по основным показателям, с обязательным проведением спектрального анализа ритма сердца в соответствии с требованиями Североамериканской Лиги кардиологов и Американского электрофизиологического общества, в ряде случаев определяли толерантность к физической нагрузке по Б. Преварскому. При спектральном анализе ритма сердца пользовались стандартизированными критериями. Для оценки функциональных возможностей проводили активную ортостатическую пробу.
1. Анализ вариабельности ритма сердца:
· Методы временного анализа (статистические и геометрические);
· Анализ волновой структуры сердечного ритма (частотный анализ): оценка структуры спектральной мощности волн (HF%, LF%, VLF%); визуально-логический анализ;
· Нелинейные методы анализа ВРС (скаттерграмма);
· Анализ ВРС при проведении функциональных проб (активная ортостатическая проба - АОП).
На втором этапе обязательным было проведение психологического исследования у всех отобранных, которое включало: шкальные методы оценки (Занга, Тейлора, Бека) и компьютерное диагностическое исследование с помощью аппаратных комплексов «Эксперт В» и Психотест, с последующим проведением оценки эффективности между двумя группами методов. В соответствии со шкалой рандомизации было создано 4 контрольные группы для диагностики: 1-я группа из 12 человек, которым в качестве скрининга использовали проведение ЭКГ в 12 отведениях для возможности определения ранних функциональных нарушений у лиц молодого возраста; 2-я контрольная группа (21 человек) была обследована в соответствии со стандартными критериями АГ без применения компьютерных методов с оценкой психологических показателей по шкальным методам; в 3-й контрольной группе (19 человек) использовали тест «Адаптивность», позволяющий оценить нарушения адаптации; 4 группа (23 человека) - для контроля лабораторных и иммунологических показателей.
При создании основной группы исследования критериями отбора были возраст обследованных, уровень физических и эмоциональных нагрузок, стандартный режим дня. В исследование не включались лица, у которых выявлялись клинические признаки депрессии, а также течение АГ, не соответствующее критериям лабильной артериальной гипертензии.
Таблица 1
Психологические нарушения, выявленные у больных лабильной АГ в основной группе по данным опросниковых методов
Возраст | 17-18 лет | 18-19лет | 19-20 лет | К-во | % |
Эмоциональная лабильность | 88 | 76 | 65 | 182 | 51,0% |
Плохой сон | 58 | 54 | 51 | 164 | 45,9% |
Гиперреактивность | 43 | 37 | 39 | 119 | 33,3% |
Усталость | 25 | 31 | 22 | 78 | 21,8% |
Астенизация | 25 | 23 | 16 | 64 | 17,9% |
Тревожный синдром | 23 | 19 | 17 | 59 | 16,5% |
Фобический синдром | 14 | 11 | 17 | 42 | 11,8% |
Как видно из приведенной таблицы, наибольшее количество обследованных имело более двух симптомов. Наиболее часто сочетались: эмоциональная лабильность, нарушения сна, усталость, гиперреактивность, тревожный и фобический синдром, астенизация. Следует отметить, что единичные жалобы у обследованных встречались редко.
Также целью нашего исследования являлась разработка критериев показателей вариабельности сердечного ритма для лиц молодого возраста с лабильной АГ. Исследования проводились в трех группах: 1 группа – имеющие минимальные жалобы (102 человека), 2 группа – имеющие основные жалобы в виде нарушения сна, невротических реакций, эмоциональной лабильности (123 человека), 3 группа (132 человека) – лица молодого возраста, имеющие более 3-х жалоб и снижение толерантности к физическим нагрузкам.
Таблица 2
Показатели временного и спектрального анализа ВРС лиц молодого возраста с лабильной АГ в покое.
Показатели | контроль | 1 группа | 2 группа | 3 группа |
ЧСС, уд./мин | 68 ± 17 | 72 ±12 | 76± 16 | 84 ± 12* |
RRmax, мс | 908 ± 98 | 894 ± 95 | 812 ± 64* | 808 ± 85* |
RRmin, мс | 673± 135 | 628 ± 123 | 632 ± 124 | 615 ± 134* |
RRNN, мс | 824 ± 236 | 724 ± 231 | 730 ±198 | 625 ± 243* |
ΔRR, мс | 295 ± 130 | 272 ± 118 | 260 ± 102 | 252 ± 98 |
SDNN, мс | 64 ± 22 | 53 ± 21 | 48 ± 19 | 44 ± 22* |
RMSSD, мс | 45 ± 19 | 38 ± 12 | 40 ± 19 | 32,0 ± 14* |
pNN50, % | 35,6 ± 3,5 | 27,0 ± 2,6 | 19,8 ± 2,1* | 15,6 ± 2,5* |
TP, мс2/Гц | 3106 ± 1018 | 2341 ± 874 | 1979 ± 724* | 1750 ± 772* |
VLF, мс2/Гц | 1274 ± 358 | 986 ± 345 | 843 ± 340 | 732 ± 439* |
LF, мс2/Гц | 886± 345 | 718 ± 331 | 720 ± 339* | 682 ± 305* |
HF, мс2/Гц | 964 ± 325 | 513± 234 | 416 ± 242* | 350 ± 329* |
LF/HF | 1,0 ± 0,30 | 1,4 ± 0,40 | 1,7 ± 0,60* | 1,95 ± 0,40* |
VLF, % | 37,4 ± 25,6 | 42,1 ± 25,6 | 42,6 ± 17,8* | 43,7 ± 20,7* |
LF, % | 29,2 ± 18,7 | 31,1 ± 22,3 | 33,9 ± 20,9 | 35,1 ± 15,7* |
HF, % | 32,7 ± 10,9 | 27,5 ± 15,2 | 25,6 ± 11,3 | 22,7 ± 20,9* |
*- достоверность различий при сравнении с контрольной группой при р<0,05;
Результаты временного и спектрального анализа ВРС при проведении активной ортостатической пробы представлены следующей таблице.
Таблица 3
Показатели временного и спектрального анализа ВРС
лиц молодого возраста при проведении АОП
Показатели | контроль | 1 группа | 2 группа | 3 группа |
ЧСС, уд./мин | 84 ± 18 | 92 ± 24 | 96 ± 26 | 102 ± 28 |
К30:15 | 1,58 ± 0,23 | 1,45 ± 0,14 | 1,36 ± 0,18 | 1,33 ± 0,27 |
TP, мс2/Гц | 1985 ± 988 | 1898 ± 432 | 1622 ± 628 | 1246 ± 356* |
VLF, мс2/Гц | 884 ± 278 | 949 ± 361 | 778 ± 188 | 647 ± 124 |
LF, мс2/Гц | 853 ± 250 | 854 ± 270 | 729 ± 208 | 535 ± 215* |
HF, мс2/Гц | 218 ± 112 | 180 ± 142 | 128 ± 79* | 88 ± 56* |
LF/HF | 4,5 ± 2,1 | 4,7 ± 2,4 | 5,6 ± 3,0 | 6,0 ± 2,8* |
VLF, % | 45,4 ± 15,2 | 50,1 ± 18,2 | 48,5 ± 19,9 | 52,4 ± 13,2* |
LF, % | 43,7 ± 18,7 | 44,6 ± 18,7 | 45,6 ± 17,3 | 43,4 ± 16,2 |
HF, % | 11,3 ± 6,9 | 9,5 ± 5,2 | 7,5 ± 4,2 | 5,5 ± 2,0* |
*- достоверность различий при сравнении с контрольной группой при р<0,05;
Таким образом, к особенностям вариабельности ритма сердца у лиц молодого возраста с лабильной АГ можно отнести следующие:
· отмечается тенденция к снижению общей мощности спектра (TP), без выхода, однако, в большинстве случаев за пределы нижней границы общепринятых нормативных показателей здоровых людей (менее 1000 мс2/Гц);
· увеличение показателя баланса отделов ВНС (LF/HF) в сторону преобладания симпатических влияний — в пределах от 1,0 до 2,35;
· повышение вклада VLF,% в общую мощность спектра, как вероятное проявление влияния церебральных эрготропных структур в модуляцию сердечного ритма.
По нашему мнению, именно три показателя спектральной мощности (TP, LF/HF, VLF, %) наиболее информативны при оценке и интерпретации показателей ВРС: по величине TP, отражающей вариативность сердечного ритма, можно судить о текущем функциональном состоянии организма. Отношение LF/HF позволяет охарактеризовать баланс отделов ВНС, a VLF, % у молодых людей отражает вклад церебральных эрготропных структур в модуляцию сердечного ритма, но может быть обусловлен нестационарными условиями записи кардиоритмограммы. Относительное преобладание высокочастотных волн (HF) согласуется с положением об адаптационно-трофическом защитном действии блуждающего нерва на сердце. Умеренное преобладание парасимпатических влияний является одним из факторов индивидуальной устойчивости здорового организма к возникновению поражений сердечно-сосудистой системы в условиях психоэмоционального перенапряжения. Роль симпатического отдела ВНС заключается в обеспечении адаптации организма к изменяющимся условиям существования, поэтому оценку адекватности функционирования этого отдела целесообразнее проводить при выполнении функциональных проб.
При проведении АОП по нашим данным:
· общая мощность спектра уменьшается незначительно;
· возрастает абсолютная мощность LF-компонента, увеличивается относительный вклад LF-компонента в структуру спектральной мощности;
· реактивность парасимпатического отдела ВНС, оцененная по коэффициенту 30:15, в пределах 1,06 до 1,59, т. е. от эпизодов незначительно сниженной в 3 группе до нормальных величин в остальных группах и контроле.
Всем обследованным для изучения возможности диагностики адаптационного потенциала проводилось комплексное иммунологическое исследование цитофлюорометрическим методом с использованием моноклональных антител с последующей оценкой субпопуляционной активности, выделенных клеточных элементов методом ИФА.
Для коррекции АГ и психологических нарушений в аналогичных группах проводили коррекционные и реабилитационные мероприятия: в первой группе больных лабильной АГ применяли меланекс по 1 таблетке на ночь в течение 2-х недель; во второй меланекс и мезодиенцефальную модуляцию (МДМ) на сосцевидный отросток в импульсном режиме, курс 12-15 процедур; в третьей группе меланекс и Бемер-терапию в импульсном режиме от 5 до 36 мкТ по программам 5-6 с хронобиологической коррекцией, 10-12 минут, 10-12 процедур.
Во всех группах проводили физические велоэргометрические нагрузки по ступенчатой схеме с последующим контролем с нормативными величинами. В основной группе больных осуществляли физические тренировки с помощью дозированной ходьбы, начиная со щадяще-тренирующего режима. Физические тренировки проводились после окончания курса медицинской реабилитации. В контрольных группах физические тренировки не проводили.
Для контроля эффективности проводимых реабилитационных мероприятий были созданы три контрольных группы: первая (14 человек)- принимала «плацебо», вторая (18 человек) - плацебо и МДМ в индифферентном диапазоне; третья (19 человек) - плацебо и Бемер-терапию в нулевом режиме. Физические тренировки проводились по описанной выше методике.
Полученные данные обработаны методами вариационной статистики с применением компьютерных программ «медицина», при математическом анализе использовали однофакторный и многофакторный дисперсионный анализ, дискриминантный анализ, методы простой и множественной линейной и нелинейной регрессии.
Высокие уровни антистрессорных реакций связаны с незначительными признаками напряженности, являющимися неспецифической основой здоровья; средние уровни — с умеренно выраженными признаками напряженности, которые чаще всего соответствуют понятию предболезни; низкие уровни — с выраженными признаками, являющимися основой формирования заболеваний; очень низкие уровни — соответствуют стресс-реакции.
Используя применяемые нами методы психофизиологического обследования, оценены основные психофизиологические показатели у больных лабильной АГ, которые представлены на рис. 1.
рисунок 1.
Структура психофизиологических нарушений у больных лабильной артериальной гипертензией.
Как видно из приведенного графика, без признаков психической дезадаптации выявлено 33% больных лабильной АГ, в то время как различные формы психической дезадаптации выявлены в 67% случаев.
Особого внимания, на наш взгляд, заслуживает оценка тревожно-депрессивных расстройств и информативность шкальных методов, в частности по шкалам Занга и Тейлора.
Рисунок 2.
Оценка психологических нарушений по шкале Тейлора у больных АГ в исследуемых группах.
Как видно из приведенного графика, по данным шкалы Тейлора изменения в 2-3 группах составляли от 13 до 24 баллов и соответствовали среднему (с тенденцией к высокому) уровню тревожных расстройств. В первой группе по оценочной шкале эти изменения выявлялись на уровне 10-12 баллов и соответствовали начальным формам тревожных расстройств.
Аналогичным образом проанализированы показатели оценки тревожно-депрессивных расстройств по шкале Занга.
Нами изучались основные психологические и психофизиологические нарушения с помощью аппаратно-диагностического комплекса «Эксперт В» и по показателям оценки вегетативной регуляции на аппаратно-программном комплексе «Поли-спектр» с программой «Психотест».
Рисунок 3.
Основные показатели психологических нарушений по данным экспертной системы «Эксперт В».
Как видно на приведенном рисунке, наличие комплексных психологических и психофизиологических показателей, которые оценивались с помощью аппаратно-диагностического комплекса «Эксперт В», оказывает более высокую информативность данной системы по сравнению со шкальными методами.
Изучение количественных показателей вариабельности сердечного ритма для оценки реакции вегетативной нервной системы свидетельствует о нарушении тонуса вегетативной нервной системы за счет преобладания симпатической компоненты.
Представляло значительный интерес сопоставление информационной ценности двух систем - «Поли-спектр» и «Эксперт В», основанных на изучении комплекса психологических и психофизиологических показателей. Ниже представлены данные сравнительной оценки применяемых систем и их информативность в диагностике психологических нарушений у больных лабильной АГ гипертензией.
Таблица 4
Показатели диагностической ценности
компьютерных технологий при лабильной АГ (%).
Группы обследованных | «Эксперт В» | «Поли-спектр Психотест» |
1 | 63,2 | 76,8 |
2 | 75,1 | 54,9 |
3 | 74,8 | 51,2 |
Таким образом, методы ранней диагностики психологических нарушений и адаптационного потенциала у пациентов с лабильной АГ имеют разную информационную составляющую. Наибольшей разрешающей способностью обладают аппаратно-программные комплексы («Эксперт В», «Поли-спектр»), значительно меньшей – шкалы Занга и Тейлора. Применение ранней диагностики психологических нарушений необходимо, т. к. в большинстве случаев коррекция этих нарушений приводит к нормализации АД у лиц с лабильной артериальной гипертензией.
Оценка иммунологического статуса для выявления адаптационных нарушений малоинформативна, экономически затратна, и не дает специфических изменений, характерных для воздействия стрессогенных факторов у пациентов молодого возраста с лабильной артериальной гипертензией.
Изучение эффективности профилактических и реабилитационных программ является необходимым для коррекции лабильной АГ. Важнейшим направлением служит проведение психопрофилактических мероприятий: снижение воздействия стрессогенных факторов путем обучения в школах здоровья, своевременное консультирование психологами или психотерапевтами для уточнения характера психологических нарушений, информирование пациентов о возможных последствиях психологических нарушений в течении ССЗ, обучение методам самоконтроля АД, регулярное динамическое наблюдение в школах и центрах здоровья, своевременное проведение коррекционных мероприятий при наличии психологических нарушений. Нами в исследуемых группах применялись вышеуказанные медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции при лабильной АГ у лиц молодого возраста. Оценка их эффективности представлена в следующей таблице.
Таблица 5.
Оценка психологических показателей у лиц с лабильной артериальной гипертензией под влиянием коррекционных программ
Показатель | Контроль | 1 группа | 2 группа | 3 группа |
Адаптационный потенциал | 7,4±0,3 | 5,6±0,2 6,3±0,1* | 5,3±0,3 6,5±0,2* | 5,1±0,3 6,9±0,3* |
Нервно-психическая устойчивость | 7,6±0,2 | 7,1±0,3 7,3±0,2 | 6,8±0,3 7,2±0,3 | 6,6±0,2 7,4±0,1 |
Шкала МЛО | 42,7±1,6 | 48,4±1,3 45,0±1,2* | 48,6±1,4 45,1±1,3* | 48,5 ±0,2 43,3±0,3* |
Шкала К МЛО | 71,8±1,6 | 69,2±1,4 69,8±1,3 | 69,6±1,3 69,1±1,2 | 69,9±1,4 70,0±1,2 |
Ситуационная тревожность | 42,5±1,5 | 42,9±1,2 42,8±1,1 | 43,1±0,9 42,8±0,9 | 43,6±1,3 42,1±0,8 |
Степени психологического комфорта | 40,8±1,4 | 37,1±1,4 38,0±1,2 | 37,0±1,2 39,0±1,1 | 36,8±1,3 39,3±0,1* |
Примечание: *p< 0,05; в числителе представлены показатели до лечения, в знаменателе – после.
Рисунок 4.
Основные показатели психологических нарушений до и после лечения по данным экспертной системы «Эксперт В».
Следует отметить, что при оценке эффективности коррекции психологических нарушений данные экспертной системы более точно отражают эффект в различных группах под влиянием соответствующего лечения, который был наиболее выражен во второй и в третьей группе, и менее выражен в первой, т. е. по сравнению со шкальными методами разрешающая способность экспертных систем значительно выше.
Таким образом, нами доказана высокая эффективность комплексного применения мелатонина и Бемер-терапии для коррекции психологических нарушений у больных лабильной артериальной гипертензией, что позволило добиться положительного эффекта в 88-91%. Это объясняется комплексным воздействием коррекции адаптационных нарушений и десинхроноза, релаксирующего действия и снижения периферического сосудистого сопротивления, а также потенцирующего действия применяемых методов лечения.
В основе снижения АД при воздействии физических нагрузок лежит сложный многокомпонентный механизм, реализующийся на разных «этапах» регуляции давления. Снижение АД обусловливается уменьшением активности симпатико-адреналовой системы, восстановлением измененной чувствительности барорецепторов, изменением в распределении объемов жидкости, нормализацией функций ренин-ангиотензиновой и депрессорной систем и др. В результате указанных процессов происходит нормализация гемодинамики: снижение сердечного выброса или общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) или обоих показателей одновременно.
Физические тренировки служат эффективным методом коррекции АГ. Дозированный бег и быстрая ходьба составляют основу многих тренирующих программ. Специально для молодых гипертоников разработана программа лечебной ходьбы. Нагрузка ходьбой физиологична и для системы кровообращения, и для органов дыхания, и для нормализации обмена веществ в организме. В следующей таблице представлены показатели толерантности к физическим нагрузкам у больных лабильной АГ молодого возраста.
Таблица 6.
Эффективность применения длительных физических нагрузок
у больных лабильной АГ
Группы больных | Толерантность к физической нагрузке | ||||||||
Высокая | Средняя | Низкая | |||||||
до лечения, % | МЕ | после лечения, % | до лечения, % | МЕ | после лечения, % | до лечения, % | МЕ | после лечения, % | |
1 | 71 | 8,1±0,8 | 82 | 29 | 7,5±0,8 | 18 | - | - | |
2 | 64 | 8,0±0,9 | 74 | 36 | 5,9±0,9 | 26 | - | - | |
3 | 43 | 7,9±0,85 | 51 | 23 | 5,7±0,8 | 33 | 34 | 4,7±0,5 | 16 |
Как видно из приведенной таблицы, в различных группах отмечена разная толерантность к физическим нагрузкам. В первой группе высокая толерантность к физическим нагрузкам исходно составила 71%, средняя - 29%; во второй группе - высокая (64%), средняя-36%; в третьей группе - высокая 43%, средняя - 23%, низкая 34%, после лечения во всех трех группах отмечается отчетливое увеличение процентного соотношения в сторону повышения толерантности к нагрузкам.
При назначении пациентам с артериальной гипертонией физических тренировок необходимо придерживаться следующих принципов:
· вид физических упражнений, их интенсивность должны полностью соответствовать индивидуальным особенностям организма, функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы;
· при регулярном выполнении физических упражнений следует постепенно увеличивать нагрузку по длительности;
· предпочтение отдают, особенно при проведении тренировок в амбулаторных условиях, наиболее простым и общедоступным физическим нагрузкам, интенсивность и продолжительность которых легко регулировать;
· физические тренировки непременно должны быть длительными, так как только через 2 месяца после начала занятий можно получить положительные результаты.
В результате проведения программ физической реабилитации у лиц молодого возраста с лабильной АГ наблюдалось снижение гиперсимпатикотонии, коррекция адаптационных нарушений, повышение толерантности к физическим нагрузкам, и, в результате этого – снижение артериального давления. Предложенные нами методы физических тренировок могут быть рекомендованы для включения в программы медицинской реабилитации при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Выводы:
1. Особенности ВРС у лиц молодого возраста с лабильной АГ характеризовались следующими показателями: общая мощность спектра (ТР) – более 1000 мс2/Гц; баланс отделов ВНС (LF/HF) – в пределах 1,0 до 2,35; при проведении функциональных проб (АОП): реактивность парасимпатического отдела ВНС – от 1,06 до 1,59, соотношение LF/HF более 1,5.
2. У лиц молодого возраста с лабильной АГ ранние психологические нарушения выявляются по данным компьютерных технологий в 72-75% случаев, в то время как при помощи шкальных методов - только в 26-36%.
3. Наиболее частыми формами психологических расстройств у лиц молодого возраста с лабильной гипертонией были тревожно-фобические расстройства, которые выявлялись в 65-67% случаев по данным компьютерной диагностики, в то время как по стандартным методам - в 17-19% случаев, а астеновегетативный синдром в 9,0%-11,5% и 2,2-3,1% случаев соответственно.
4. Для лечения психологических расстройств предложена программа коррекции, включающая меланекс, МДМ-терапию, Бемер-терапию, физическую реабилитацию, оказывающие синхронизирующее действие на корково-подкорковые отношения и сосудистый центр, а так же на индивидуальные биологические ритмы.
5. Применение корригирующей программы медицинской реабилитации (меланекс, МДМ-терапия, Бемер-терапия, физические тренировки) позволило добиться коррекции психологических нарушений и нормализации артериального давления в 88-91% случаев, в то время как в контрольной группе - в 53-55% случаев.
6. Применение физических тренировок необходимо осуществлять с помощью дозированных нагрузок на велоэргометре или дозированной ходьбы. Оптимальным являются длительные физические тренировки в течение 2 месяцев, которые приводили к коррекции адаптационных нарушений, нормализации вегетативного статуса и повышения толерантности к физическим нагрузкам.
Практические рекомендации
1. Для выявления психологических нарушений у больных лабильной артериальной гипертензией применяют двухэтапную систему диагностики.
2. На первом этапе используют шкальные методы Тейлора, Бека, Занга, которые помогают выявлять психологические нарушения в виде тревожно-фобических, психосоматических, астеноневротических и дезадаптационных расстройств.
3. На втором этапе диагностики применяют компьютерные аппаратно-программные комплексы оценки вегетативного статуса («ВНС-Спектр») и психологические («Психотест», «Эксперт В»)
4. С помощью компьютерных методов оценивают количественные показатели вегетативной нервной системы (симпатической, парасимпатической, гуморальной), комплекс «Психотест» позволяет выявлять ранние психофизиологические нарушения и нарушения адаптации, а также астеноневротические, фобические, психосоматические расстройства.
5. Для коррекции психологических нарушений у больных артериальной гипертензией применяют программы медицинской реабилитации, включающие: меланекс, Бемер и МДМ терапию, физические тренировки.
6. Меланекс применяют по 1 таблетке на ночь в течение 2-3 недель. Меланекс обладает иммуномодулирующим, антиоксидантным действием, способствует коррекции адаптационных и психологических нарушений, инсомний, десинхроноза.
7. Для коррекции АГ и психологических нарушений применяют Бемер-терапию в импульсном режиме на курс 12-15 процедур по программам 5-6 с хронобиологической коррекцией 10-12 минут.
8. МДМ-терапию применяют для коррекции десинхроноза и адаптационных нарушений в импульсном режиме на сосцевидный отросток, курс 8-10 процедур, 7-10 минут.
9. Физические тренировки применяют в течение длительного периода (2 месяца) по возрастающей схеме на велоэргометре или тредмиле, или в виде дозированной ходьбы, начиная с щадяще-тренировочного режима.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. , , Филиппова подходы к факторам риска развития сердечнососудистых заболеваний у лиц опасных профессий // Ж. Медицина катастроф.-№4.-2010.-С. 29-31.
2. , , Филиппова диагностика утомления в спорте высших достижений // Материалы международной конференции Асвомед. - Сочи.-2010.-С. 42-43.
3. , , Филиппова и методология применения резервометрии в спорте высших достижений // Материалы международной конференции Асвомед. – Сочи – 2010 - С. 195-196.
4. , , Остапишин здоровья - реализация профилактического направления в Российской Федерации //: Ж. Вестник Московского стоматологического института. - М.-2010 №С.11-14.
5. , , Беганова и методология работы центров здоровья Российской Федерации//Ж. Вестник восстановительной медицины. -2010.-№2.-С. 16-18.
6. , , Филиппова лиц опасных профессий - основной путь оздоровления и снижения заболеваемости // Восстановительная медицина.-2010.-№2.-С. 16-18.
7. , , Ковалева формирования профилактических программ при факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний. Всероссийский форум «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» М.-2010.-с. 299-300.
8. , , Ковалева направления развития восстановительной медицины и медицинской реабилитации в реализации национальной стратегии профилактики при сердечно-сосудистых заболеваниях. Всероссийский форум «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации» М.-2010.-С.301-302
9. , , Остапишин ранней диагностики адаптационных нарушений в спорте высших достижений. Всероссийский форум «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации». С.503-504.
