Несмотря на более короткое время до наступления реперфузии в догоспитальной подгруппе (15 против 75 минут) тромболитическая терапия, начатая раньше поступления пациента в стационар, не привела к увеличению ее частоты (47%). Наоборот, в подгруппе госпитальной ТЛТ частота достижения реперфузии оказалась выше, составив 59% (рисунок 2). Однако из-за небольшого количества больных в обеих подгруппах ТЛТ оценка таблицы сопряженности по критерию хи-квадрат (1.241) не достигла достоверных различий в частоте реперфузии (р=0.265).
Рисунок 2. Эффективность тромболизиса (по данным ЭКГ)
За признаки реперфузии принималось уменьшение элевации сегмента ST, увеличение амплитуды R. Кроме того, в подгруппе догоспитальной ТЛТ была относительно выше частота острой сердечной недостаточности (в основном у больных, не имевших реперфузии), цереброваскулярные осложнения (ЦВО, в основном инсульт) в обеих подгруппах отмечались с небольшой частотой (от 1.2 до 2.6%), но рецидив ИМ был значительно чаще (от 9 до 11%), что заставило прибегнуть к неотложным ТБА или открытым операциям КШ (от 14 до 18%).
Отдаленные результаты фармакологической реперфузии при ОИМ.
Через 6 месяцев после выписки из стационара контакт был достигнут у 93 из 106 выживших пациентов (88%). Повторно обследованы 63 пациента. При контрольной ЭХО-КГ (рисунок 3) оказалось, что ФВ ЛЖ достоверно увеличилась (P<0.05) через 6 месяцев после ТЛТ в обеих подгруппах, но ее рост был несколько большим в подгруппе госпитального ТЛТ (8% против 6% в подгруппе догоспитального ТЛТ).
Рисунок 3. Динамика ФВ ЛЖ по подгруппам в течение 6 месяцев
Динамика процесса в течение полугода после фармакологической реперфузии представлена в таблице 3.
Таблица 3. Клинические исходы до 6 месяцев после ТЛТ
Подгруппа догоспитальной ТЛТ, (n=37) | Подгруппа госпитальной ТЛТ, (n=56) | ||
Цереброваскулярные осложнения | 1 (2.6%) | 1 (1.2%) |
|
Повторный ИМ | 8 (21%) | 10 (17%) |
|
Повторные ТБА или АКШ | 11 (29%) | 15 (27%) |
|
Выживаемость | 30 (82%) | 46 (83%) |
|
Повторно ОКС с развитием инфаркта миокарда был у 4 больных в группе догоспитальной ТЛТ и у 7 – в группе госпитальной ТЛТ. В группе догоспитальной ТЛТ в течение полугода после выписки умер один больной, группе госпитальной ТЛТ – 4 пациента. Таким образом, полугодовая выживаемость составила по группам 82% и 83% соответственно. Различия в полугодовой выживаемости между подгруппами ТЛТ оказались недостоверными.
Первичная ТБА при ОКС.
В настоящую часть наблюдения было включено 265 пациентов, госпитализированных с диагнозом ОКС. Среди них было 23% женщин и 77% мужчин, средний возраст 57±11 лет. По данным ЭКГ локализация настоящего ИМ приведена на рисунке 4. Доминировал ИМ передней локализации (55%), за ним по частоте следовал ИМ нижней локализации (25%), а реже всего в этой группе отмечался ИМ боковой локализации (20%).
Рисунок 4. Локализация настоящего ИМ в группе первичной ТБА
Среднее время от развития болевого синдрома до ТБА составило 278±135 минут от начала болей или 109±94 минут от поступления в клинику, что было достоверно больше времени до реперфузии в обеих подгруппах ТЛТ (p<0.001).
Госпитальные результаты первичной ТБА.
При определении ЭХО-КГ показателей в первые часы пребывания в клинике оказалось, что ФВ ЛЖ не имела межгрупповых различий с группой ТЛТ. Исходные ангиографические показатели представлены на рисунке 5.
Рисунок 5. Распределение ИСА
Рентгеноморфологический анализ пораженного сегмента в ИСА и результаты ТБА представлены в таблице 4.
Таблица 4. Основные характеристики стеноза и результаты первичной ТБА
Характеристики стеноза и результаты первичной ТБА, (n=265) | |
Должный диаметр сосуда, мм | 2,90±0,57 |
Длина поражения, мм | 19,1±7,3 |
% стеноза по диаметру | 86±13 |
Первичный успех ТБА | %) |
Неудача при ТБА | 3 (1.1%) |
Многососудистое ТБА | 48 (18%) |
Стентирование во время ТБА | %) |
Длительность ТБА составила в среднем 32±16 мин. В 18% ТБА было одномоментно многососудистым, при этом имплантировано 344 стента (1,30 стентов на одного больного или 1,09 стентов на 1 сосуд). Влияние первичной ТБА на динамику коронарного кровотока в ИСА представлено в таблице 5.
Таблица 5. Динамика коронарного кровотока в ходе первичной ТБА
Кровоток в ИСА | Исходный, (n=265) | После ТБА, (n=262) | Р |
TIMI-0 | %) | 3 (1%) | <0.001 |
TIMI-1 | 50 (19%) | 8 (3%) | ≤0.05 |
TIMI-2 | 34 (13%) | 34 (13%) | НД |
TIMI-3 | 5 (2%) | %) | <0.001 |
У 96% больных ТБА выполнялось в нативных коронарных стенозах. При этом у 77% больных было одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла, и у большинства – сохранная ФВ ЛЖ. У всех пациентов при исходной КАГ выявлялись стеноз более 75% от просвета сосуда или полная окклюзия ИСА.
Несмотря на то, что среднее время наступления реперфузии составило 278 минут, первичная ТБА оказалось ангиографически успешной у 96% пациентов. У 83% больных достигался кровоток TIMI 3 после ТБА, при том, что исходно его доля была всего лишь 2% (р<0.001). В ходе 4% вмешательств развивались нефатальные осложнения, которые потребовали проведения дополнительного коронарного стентирования. У 15% больных в ходе ТБА потребовалась дополнительная терапия РеоПро. У трех больных ТБА не смогла достичь стабилизации состояния (у одного больного восстановление кровотока до TIMI 2 не изменило его клинического статуса), и они умерли в период 2 – 19 часов от начала вмешательства. Клинические результаты за время стационарного лечения представлены в таблице 6.
Таблица 6. Госпитальные результаты после первичной ТБА при ОИМ
Показатель | |
Возвратная стенокардия | 5 (2%) |
Повторный ИМ | 7 (2.8%) |
Повторная ТБА | 11 (4.2%) |
Операция АКШ-МКШ | 5 (2.1%) |
Цереброваскулярные осложнения | 4 (1.5%) |
Смерть | 3 (1.1%) |
Желудочковая тахикардия и фибрилляция | 29 (11%) |
Застойная сердечная недостаточность | 34 (13%) |
Госпитализация (сутки) | 5.1 ± 2.6 |
Несмотря на более длительное время до наступления реперфузии в группе первичной ТБА, частота ее достижения оказалась выше, чем при ТЛТ, составив 96%. За время госпитализации у 4% больных было повторно выполнены ТБА в связи с возвратной ишемией или подострой окклюзией ИСА, из них в 3% развился повторный ИМ. 2% больных проводилась операция АКШ-МКШ. Выживаемость после первичной ТБА составила 98.9%. Госпитальная летальность оказалась 1.1% (умерло 3 пациента из 265).
Отдаленные результаты первичной ТБА при ОКС.
После выписки из стационара до 6 месяцев контакт был с 201 выжившим пациентом (77%). Из них повторно было обследовано 142 пациента (71%). При контрольной ЭХО-КГ оказалось, что ФВ ЛЖ достоверно увеличилась (P<0.05) за 6 месяцев после первичной ТБА, и ее рост был значимо больше по сравнению с группой ТЛТ (13% против 7% в группе ТЛТ), результаты представлены на рисунке 6.
Рисунок 6. Динамика ФВ ЛЖ в течение 6 месяцев после первичной ТБА
Результаты наблюдения в сроке до 6 месяцев, включая события во время госпитализации, представлены в таблице 7. Было госпитализировано за этот период повторно 9% больных. Причиной госпитализации была возвратная стенокардия, которая при КАГ у большинства была обусловлена рестенозом ИСА. 8% перенесли повторную ТБА в ИСА, а в 7% случаев была выполнена операция АКШ-МКШ. Все вмешательства были успешными. Общая летальность за 6 месяцев составила 5%.
Таблица 7. Клинические исходы до 6 месяцев после первичной ТБА
Показатель | Первичная ТБА, (n=201) |
Возвратная стенокардия | 18 (9%) |
Цереброваскулярные осложнения | 3 (1.5%) |
Повторный ИМ | 14 (7%) |
Повторная ТБА | 16 (8%) |
Операция АКШ-МКШ | 14 (7%) |
Выживаемость | %) |
После первичной госпитализации 88% пациентов выжили и были подвергнуты нагрузочным пробам на 4-м – 6-м месяце наблюдения. У 20% больных проба была не доведена до диагностических критериев из-за усталости. У 7% нагрузочные пробы были положительными. В общем 22% пациентов имели клинические и/или ангиографические признаки рестеноза: положительные нагрузочные пробы, возвратную стенокардию и стеноз более 50% от просвета ИСА. При контрольной ангиографии уровень рестеноза составил 11%.
Комбинированная фармакоинвазивная реперфузия при ОКС.
Настоящая часть исследования была предпринята с целью оценки возможных преимуществ комбинации фармакологической и механической реперфузии у больных с ОКС. Более ранние сроки наступления реперфузии при ТЛТ и достижение лучшей проходимости ИСА (с более высокой степенью кровотока по TIMI) имеют свой потенциал, который может быть закреплен быстрой механической реканализаций сосуда и восстановлением адекватного кровотока, и как следствием – спасением большей части миокарда, вовлеченного в зону инфаркта. Кроме того, облегченное предшествующим тромболизисом или комбинацией тромболизиса и блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов ТБА кажется технически более легким. В настоящую часть наблюдения было включено 172 пациента, госпитализированных с диагнозом ОКС. Среди них было 33% женщин и 67% мужчин, средний возраст 56±10 лет. Основные клинические данные представлены в таблице 8.
Таблица 8. Клинические показатели группы подготовленной ТБА
Показатель | Подготовленная ТБА, (n=172) |
Возраст (лет) | 56 ± 10 |
Возрастной диапазон (лет) | 41-81 |
Пол (женщин) | 57 (33%) |
Сахарный диабет | 26 (15%) |
Артериальная гипертония | 58 (34%) |
Курение в настоящее время | 79 (46%) |
Гиперхолестеринемия | 80 (47%) |
Предшествующая сердечная недостаточность | 29 (17%) |
Предшествующая ТБА или операция АКШ | 22 (13%) |
Предшествующий инфаркт миокарда | 36 (21%) |
По данным ЭКГ локализация ОИМ приведена на рисунке 7. Как и во всех остальных группах преобладал ИМ передней локализации (61%), за ним по частоте следовал ИМ боковой локализации (22%), а реже всего отмечался ИМ нижней локализации (17%).
Рисунок 7. Локализация ОИМ в группе подготовленной ТБА
Среднее время от развития болевого синдрома до реперфузии составило 197±103 минуты от начала болей, что было достоверно больше времени до реперфузии в обеих подгруппах ТЛТ, но меньше времени в группе первичной ТБА (p<0.01). В 139 случаях (81%) ТБА была подготовлена предшествующим проведением догоспитальной или госпитальной ТЛТ, а у 33 больных (19%) ТБА проводилось после ТЛТ и введения блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (РеоПро).
Госпитальные результаты комбинированной фармакоинвазивной реперфузии.
При определении ЭХО-КГ показателей в первые часы пребывания в клинике оказалось, что ФВ ЛЖ, как и все остальные показатели, не имели межгрупповых различий
(таблица 9).
Таблица 9. Данные ЭХО-КГ до подготовленной ТБА
Показатель | Группа ТЛТ+ТБА, (n=139) | Группа ТЛТ+РеоПро+ТБА, (n=33) |
ФВ ЛЖ (%) | 45±10 | 44±11 |
ЛП, мм | 34±5 | 31±9 |
КДР ЛЖ, мм | 56±6 | 53±9 |
КСР ЛЖ, мм | 34±7 | 38±10 |
Толщина МЖП, мм | 11±3 | 10±2 |
Толщина ЗСЛЖ, мм | 10±3 | 11±2 |
ПЗР, мм | 24±5 | 26±6 |
Исходные ангиографические показатели распределения ИСА в группе ТЛТ и ТБА и в группе ТЛТ, РеоПро и ТБА представлены на рисунке 8 и не имели статистически достоверных различий в обеих группах.
Рисунок 8. Распределение ИСА
Группа ТЛТ и ТБА Группа ТЛТ, РеоПро и ТБА
Длительность ТБА составила в среднем 39±18 минут. У всех пациентов при исходной КАГ выявлялись стеноз более 60% от просвета сосуда, или полная окклюзия ИСА. Следует отметить, что по сравнению с группой первичной ТБА в обеих подгруппах подготовленной ТБА (и после предшествующей ТЛТ, и после ТЛТ и РеоПро) степень исходного стеноза была, как правило, меньше. Но, судя по полученным непосредственным результатам, это никак не сказалось на эффективности лечения. Динамика коронарного кровотока в ИСА в обеих группах представлена в таблицах 10, 11.
Таблица 10. Динамика кровотока при ТБА, подготовленной ТЛТ
Коронарный кровоток в ИСА | Исходный (после ТЛТ), (n=139) | После ТБА, (n=137) | Р |
TIMI-0 | 56 (40%) | 1 (1%) | <0.01 |
TIMI-1 | 30 (22%) | 3 (2%) | ≤0.05 |
TIMI-2 | 32 (23%) | 12 (9%) | НД |
TIMI-3 | 21 (15%) | %) | <0.001 |
Таблица 11. Динамика кровотока при ТБА, подготовленной комбинацией ТЛТ и РеоПро
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
