Сравнительная оценка различных методов реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом (стр. 1 )

На правах рукописи

СОЗЫКИН АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

Сравнительная оценка различных методов реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом

14.00.19 – Лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2009

Работа выполнена в лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологий».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Николаевич Самко

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Валерий Александрович Сандриков

Доктор медицинских наук, профессор Мария Валентиновна Вишнякова

Доктор медицинских наук, профессор Василий Васильевич Честухин

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет им. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «25» марта 2009 г. в __ часов__минут на заседании

Диссертационного совета Д 208.001.02 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора РФ. Адрес: .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники» Росздравнадзора. Адрес: .

Автореферат разослан «21» января 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) – лидирующая причина смертности в большинстве стран мира. Известно, что более половины больных ОИМ в возрасте до 65 лет погибает до начала терапии. ОИМ вызывается разрывом или изъязвлением атеросклеротической бляшки, которые приводят к окклюзирующему коронарному тромбозу. Восстановление антероградного кровотока в инфаркт–связанной артерии (ИСА) сохраняет миокард и уменьшает летальность (, 1975). В клинической практике реперфузия может быть достигнута назначением тромболитической терапии или посредством первичной ангиопластики. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки.

Тромболитическая терапия (ТЛТ), несмотря на широкое распространение, сравнительную методическую простоту и длительный период клинического применения имеет ограничения из-за высокой частоты развития осложнений. Известно, что проведение тромболизиса до 6 часов от начала развития ОИМ приводит к снижению летальности на 3% в течение последующих 35 дней, тогда как при начале тромболитической терапии спустя 12 часов и более от возникновения симптомов эффект ее минимальный (, 1989; TIMI IIIB, 1992; OASIS, 1998). Восстановление кровотока при тромболизисе до TIMI–3 возможно лишь у 50 – 60% пациентов.

В отличие от тромболитических агентов первичная ангиопластика не только восстанавливает антероградный кровоток, но и устраняет стеноз в ИСА, тогда как почти у 70% пациентов после успешного тромболизиса выявляется остаточный стеноз ≥50% в поврежденном сегменте артерии. Успешная ангиопластика гемодинамически значимого стеноза уменьшает риск появления возвратной ишемии и повторного инфаркта миокарда (PRAGUE, 2002; DANAMI-2, 2003). Несмотря на почти единодушное мнение о преимуществах ангиопластики, остаются нерешенными множество проблем, касающиеся даже самых, казалось бы, установленных фактов. Во-первых, можно предположить, что идеальной стратегией реперфузии является быстрое, полное и длительно сохраняющееся во времени восстановление просвета ИСА с нормализацией капиллярного кровотока. Такого эффекта можно достигнуть при сочетании тромболизирующей фармакотерапии с транслюминальной баллонной ангиопластикой в т. ч. со стентированием (ТБА) тромбированной коронарной артерии, например, при использовании стентов. Этот метод как стратегия «подготовленной» ТБА в настоящее время достаточно широко применяется. Но результаты, получаемые различными авторами, далеко неоднозначны (Ellis SG, Armstrong P 2004).

Учитывая противоречивые данные, имеющиеся в современной литературе по выбору методов реперфузии у больных ОИМ, большой разброс в оценке клинической эффективности различных методов реваскуляризации миокарда у пациентов с ОИМ, зависимости отдаленных результатов от выбора метода лечения, представляется актуальным проведение исследования по сравнительной оценке клинической эффективности различных методов реваскуляризации миокарда: ТЛТ, ТБА и комбинации ТЛТ с последующей ТБА у больных с ОКС.

Цель исследования.

Сравнительная оценка непосредственных, госпитальных и отдаленных результатов различных методов реваскуляризации миокарда: тромболитической терапии, чрескожных коронарных вмешательств и комбинации тромболитической терапии с транслюминальной баллонной ангиопластикой (в т. ч. со стентированием) для оптимизации схемы ведения больных.

Задачи исследования.

1.  Изучить течение и госпитальные исходы острого коронарного синдрома при фармакологической реперфузии (тромболитической терапии) в зависимости от времени ее начала (на догоспитальном и госпитальном этапах).

2.  Провести анализ выживаемости и частоты развития осложнений у больных с острым коронарным синдромом после догоспитальной или госпитальной тромболитической терапии.

3.  Оценить эффективность и безопасность первичной ТБА у больных с острым коронарным синдромом в пределах первых 6 часов от начала болевого синдрома.

4.  Изучить эффективность первичной ТБА (по данным динамики ЭКГ) у больных с острым коронарным синдромом в различные сроки от начала болевого синдрома.

5.  Проанализировать эффективность комбинированной фармакоинвазивной реперфузии (ТЛТ, блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов и ТБА) при восстановлении коронарного кровотока и влиянии на госпитальную и отдаленную (до 6 месяцев после вмешательства) летальность у больных с острым коронарным синдромом.

6.  Провести сравнительный анализ внутрибольничных и отдаленных исходов острого коронарного синдрома после различных видов реперфузионной терапии: тромболизиса, первичной ТБА и комбинации тромболизиса с коронарным вмешательством.

7.  Оценить эффективность и безопасность стентирования у больных с острым коронарным синдромом, осложненным кардиогенным шоком.

8.  На основании полученных данных сформировать тактику ведения больных с острым коронарным синдромом и оптимизировать схемы ведения данной группы больных.

Научная новизна.

Впервые в отечественной практике на большой группе больных с ОКС проведена комплексная сравнительная оценка различных методов реваскуляризации миокарда: ТЛТ, первичной ТБА и т. н. подготовленной ТБА (после предшествующего введения блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (РеоПро) или ТЛТ).

На основе опыта ФГУ РКНПК Росмедтехнологий разработаны рекомендации по диагностике и лечению больных с ОИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Выявлено, что стратегия комбинированной фармакоинвазивной реперфузии с помощью предварительного введения блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов или ТЛТ не улучшили результаты ТБА у больных с ОКС.

Впервые была разработана специальная канюля-интродюссер, позволяющая проводить длительные по времени инвазивные вмешательства без риска тромбирования просвета интродюссера. В процессе выполнения данного исследования обнаружено, что часто традиционная гепаринизация интродюссеров оказывалась не достаточной и приводила к необходимости их промывки новыми растворами антикоагулянтов, что увеличивает риск развития кровотечений. Была разработана канюля–интродюссер предотвращающая тромбоз устройства доступа в результате дозированной однонаправленной гепаринизации интродюссера. На данную систему получен российский патент (№ 000), подана заявка на зарубежное патентование. Одновременно оказалось возможным применение таких канюль при условии их серийного производства в качестве компонента систем для лимфографий и лимфоинфузий.

На группе больных с ОКС и признаками кардиогенного шока подтверждена эффективность проведения первичной ТБА со 100% стентированием при обязательной поддержке ВАБК и введении (при наличии показаний) блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (РеоПро), позволяющей достичь снижения летальности до 17% в сравнении с 70% при консервативной терапии. Впервые оценена выживаемость в длительном периоде наблюдения до четырех лет.

Впервые был разработан новый тип системы, позволяющей проводить катетеризации, в том числе коронарных артерий без традиционной пункции бедренной или радиальной артерии, и обеспечивать многократные (в течение продолжительного периода времени) катетеризации. В процессе выполнения работы на группе больных с ОКС и признаками кардиогенного шока было обнаружено, что требуется неоднократный доступ к коронарным артериям в результате развития осложнений в области ИСА. Результатом стала разработка принципиально нового подхода к обеспечению доступа к целевым сосудам. На данную систему получен российский патент (№ 000) и поданы заявки на зарубежное патентование.

Практическая значимость.

Практическая ценность исследования состоит в выработке оптимизированных схем ведения больных с острым коронарным синдромом в первые часы развития заболевания, уточнению показаний и рекомендаций к проведению ТЛТ и первичной ТБА. Показано, что у больных с ОКС необходимо в кратчайшие сроки провести выбор способа реперфузии. Если лечение начато в первые 3 часа от начала заболевания, эффективность ТЛТ и первичной ТБА по влиянию на летальность одинаковы.

Определена целесообразность проведения контроля за наступлением реперфузии и динамикой сегмента ST (по данным ЭКГ) и зависимость динамики ЭКГ от сроков начала лечения в различные временные интервалы до 3 часов, 3 – 6 часов и 6 – 12 часов от начала заболевания.

Практической ценностью исследования также является результат необходимости проведения первичной ТБА со 100% стентированием у больных с ОКС и признаками кардиогенного шока как единственно эффективного способа лечения, приводящего к снижению летальности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность проведения первичной ТБА зависит от времени начала лечения, что подтверждено мониторингом данных динамики ЭКГ у больных с ОКС. Показано, что наиболее эффективным является инвазивное вмешательство в первые три часа от начала заболевания, когда по данным ЭКГ в подавляющем большинстве случаев удается предотвратить развитие инфаркта миокарда, а в период 3 – 6 часов от начала заболевания ограничить зону инфаркта миокарда.

2. Выбор способа реперфузии у больных с ОКС необходимо проводить в кратчайшие сроки, в зависимости от времени поступления больного в лабораторию ангиографии. При поступлении в стационар, не имеющий ангиографической лаборатории, следует срочно перевести больного в учреждение, где ТБА может быть выполнена, при условии, что транспортировка не приведет к значительной потере времени. Если лечение начато в первые 3 часа от начала заболевания, эффективность ТЛТ и первичной ТБА по влиянию на летальность одинаковы. При поступлении больного в лабораторию ангиографии в период 3 – 6 часов от начала заболевания предпочтительней инвазивные методы реперфузии, а при поступлении больного в специализированное учреждение в сроки позднее 12 часов от начала заболевания инвазивное вмешательство оправданно, если заболевание осложняется шоком, сохраняются признаки ишемии миокарда, застой в малом круге кровообращения или электрическая нестабильность.

3. Проведение первичной ТБА у больных с ОКС и признаками кардиогенного шока должно сопровождаться ВАБК и 100% стентированием, что позволяет снизить летальность до 17% и является единственно эффективным способом лечения.

4. Проведенная на большой группе больных стратегия комбинированной фармакоинвазивной реперфузии проведения ТБА, «подготовленной» введением тромболитических агентов или препаратов группы блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов оказалось неэффективной.

Внедрение в практику полученных результатов.

Результаты работы были внедрены в практику ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий» и используются в практической лечебной деятельности отдела неотложной кардиологии и лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова, а также в практической лечебной деятельности отделения неотложной кардиологии ГУ ГКВГ ФСБ РФ.

Апробация диссертации состоялась 19 февраля 2008 года на заседании Ученого Совета Института клинической кардиологии им. ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий». Диссертация рекомендована к защите.

По теме диссертации опубликовано 29 печатных работы. Зарегистрировано 2 патента Российской Федерации.

Основные положения работы доложены на:

Всероссийской научно-практической конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности» (Москва, июнь 2008); Всероссийских съездах кардиологов (Москва, 2006 – 2007); региональных научно-практических конференциях по актуальным проблемам кардиологии, проведенных под эгидой ВНОК в г. Иваново, Ижевске, Иркутске, Новосибирске, Томске в 2004 – 2008гг.; VIII – X Московских международных курсах по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2006 – 2008); Всероссийской школе-конференции «Аутологичные стволовые и прогениторные клетки: экспериментальные и клинические достижения» (Москва, июнь 2008); I-й Межрегиональной конференции по проблемам кардиологии (Ханты-Мансийск, 2003 г.); Научно-практической конференции «Острый коронарный синдром: выбор тактики лечения», посвященной 25-летию городской клинической больницы №15 имени (Москва, 2006 г.); I-м Съезде Интервенционных кардиологов, проводимом ВНОИК (Москва, 2002 г.); XXIII Международном Конгрессе по ЭКГ (Германия, 2006 г.); ТСТ – 2006 Asia Pacific (Сеул, Ю. Корея 2006 г.); ТСТ – 2006 (Вашингтон, США, 2006 г.); 30-я Юбилейная Сессия Общества Сердечнососудистых ангиографистов и интервенционистов (Орландо, США, 2007 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 432 источников (57 отечественных и 375 зарубежных авторов). Работа содержит 38 таблиц и 38 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящая работа выполнялась полностью проспективно. Всего в исследование было включено 556 больных (мужчины и женщины в возрасте от 37 до 87 лет), которые в период с 1998 по 2005 год, поступили с диагнозом ОКС в ФГУ «РКНПК Росмедтехнологий». Все они получили фармакологическую реперфузию, комбинацию фармакологической реперфузии и ТБА или первичную ТБА. Разделение больных по группам и подгруппам было проведено по первоначальному намерению их лечить (intention to treat). 119 больным выполнялась только фармакологическая реперфузия тромболитической терапией на догоспитальном или госпитальном этапе (группа ТЛТ), а 437 больным выполнялась первичная ТБА или комбинация фармакологической реперфузии и ТБА (группа ТБА).

В группе ТБА первичная ТБА была у 265 больных (подгруппа первичной ТБА), а у 172 пациентов оно было «подготовленным» предшествующим тромболизисом или введением блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов до начала интервенции (подгруппа подготовленной ТБА). В подгруппу подготовленной ТБА не включали ТБА, которые неотложно проводились при неуспехе тромболизиса. Также в подготовленные ТБА не вошли поздние вмешательства, отсроченные более 48 часов от времени тромболизиса.

Все больные, у которых развились осложнения реперфузии, потребовавшие проведения ТБА после ТЛТ, или наоборот ТЛТ после ТБА, не перемещались из одной группы в другую, а анализировались в первоначальной группе, составляя долю осложнений для каждого вида реперфузии. В настоящее исследование не вошли больные с противопоказаниями к ТЛТ и выполнению ТБА и коронарного стентирования.

После госпитализации больные по возможности наблюдались с проведением контрольного инструментального и инвазивного обследования. Из всех больных, поступивших с диагнозом ОКС, у 371 пациента был оценен катамнез в сроке до 6 месяцев после реперфузии.

Кроме 556 больных с ОИМ в исследование были включены 23 пациента, которые перенесли неотложное коронарное вмешательство со 100% стентированием по поводу истинного КШ, осложнившего ИМ. У этой группы был оценен госпитальный исход и результаты до 4 лет после лечения.

Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное согласие. Протоколы проведения всех видов реперфузии были одобрены Этическим комитетом НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова.

Методы исследования.

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование с верификацией диагноза и определением тактики лечения. Диагноз ОКС устанавливался на основании клиники, динамики ЭКГ и изменений специфических ферментов по общепринятым критериям. Кардиогенный шок (КШ) определялся клинически и инструментально как острая недостаточность кровообращения по классификации Killip (IV класс). Все больные получали 325 – 500 мг аспирина при поступлении. Гепарин или его низкомолекулярные фракции назначались всем больным, доза титровалась по АЧТВ или АСТ. Купирование болевого синдрома осуществлялось при необходимости наркотическими анальгетиками (морфин, фентанил). Нитраты, b-блокаторы, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента и другие группы препаратов применялись по показаниям. ТЛТ при отсутствии противопоказаний проводилась больным, поступившим в клинику в первые 6 часов с момента развития ИМ с зубцом Q на ЭКГ, или осуществлялась бригадой скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе с продолжением ТЛТ в стационаре. У части больных, вошедших в подгруппу подготовленной ТБА, ТЛТ переводилось в подготовленную ТБА.

ТЛТ выполнялась стрептокиназой по общепринятой методике. При развитии КШ больным, получавшим ТЛТ, в стационаре выполнялось неотложная спасительная ТБА со стентированием с поддержкой ВАБК. Также спасительная ТБА выполнялась при появлении признаков неэффективности ТЛТ. Диагностические и контрольные КАГ проводились в лаборатории ангиографии на аппаратах “COROSCOP 33” и “Axiom Artis dFC” фирмы “Siemens” (Германия). КАГ выполнялось по методике M. Judkins диагностическими катетерами 5F-7F трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Контрастное вещество (Омнипак-350, Nycomed, Норвегия) вводили от руки в количестве до 7-ми мл на каждую инъекцию в КА. Манометрию производили в аорте во время рутинной КАГ с помощью жидкостного датчика давления «Statham». В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях на аппарате «Cathcor» фирмы «Siemens» (Германия). При визуальном анализе коронарограмм оценивали основные КА и их ветви, определяли тип кровоснабжения, калибр, положение, характер контуров КА. Степень поражения сосудистого русла определяли визуально и количественно программами коронарного анализа “HICOR” и “QuantCor” (“Siemens”, Германия). КА считались гемодинамически незначимо стенозированными в случае сужения их просвета менее 50% по диаметру и значимо – при стенозах более 50%. Неровностями контуров считали изменения просвета КА до 30% по диаметру. При отсутствии видимых изменений КА расценивались как интактные (ангиографически неизмененные). Качественный анализ стенозов КА проводили согласно классификации J. Ambrose и совместной классификации Американской коллегии кардиологов с Американской ассоциацией сердца (АСС/АНА).

При оценке кровотока в ИСА и эффекта от медикаментозного или инвазивного лечения применялась шкала TIMI: TIMI 0 – отсутствие антеградного кровотока; TIMI 1 – частичное просачивание контраста ниже точки оклюзии; TIMI 2 – контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла; TIMI 3 – нормальный кровоток.

Все ангиограммы анализировались тремя опытными специалистами независимо друг от друга. ТБА по методу A. Gruentzig проводилась непосредственно после выполнения диагностической КАГ. Баллонный сегмент дилатационного катетера подбирался по диагностической КАГ в соответствии с протяженностью стеноза и средним диаметром непораженного артериального сегмента, прилегающего к месту стеноза в соотношении 1:1. Середина баллона устанавливалась вместо максимального сужения, дилатация проводилась давлением от 4 до 12 атмосфер, продолжительность раздуваний – от 30 до 120 секунд. Затем производилась контрольная КАГ в двух ортогональных проекциях. При достижении оптимального результата ТБА завершалась. Коронарное стентирование было первичным или выполнялось после проведения ТБА с субоптимальным результатом. Диаметр стента подбирался после баллонной предилатации или по исходной КАГ в соотношении 1:1 к должному диаметру стентируемого сегмента. Стент имплантировался дилатацией в течение 20 – 30 секунд под давлением 6 – 12 атмосфер. Использовались стальные коронарные стенты длиной от 9 до 32 мм и диаметром от 2.5 до 4.0 мм. При достижении оптимального результата процедура завершалась.

Подготовленными считали ТБА, при котором после введения тромболитика следовала немедленная механическая реваскуляризация (до 48 часов после ТЛТ). Подготовленную ТБА – этот «фармакоинвазивный» подход как стратегию, различали от спасительной ТБА, которая выполнялась у пациентов с безуспешным тромболизисом, и отсроченной ТБА, которая проводилась у стабильных больных позднее 48 часов от момента тромболизиса.

Анализ ангиограмм при ТБА производился аналогично КАГ. Критерием успеха процедуры были устранение полной окклюзии или гемодинамически значимого стеноза КА с достижением степени остаточного стеноза менее 50% диаметра просвета сосуда для ТБА, <20% для стентирования и кровотока не менее 2-й степени по классификации TIMI без возникновения осложнений в течение периода госпитализации. Ангиографическим признаком острой окклюзии КА считали возникновение в течение первых 48 часов после окончания ТБА полного нарушения проходимости КА.

Фармакологическая поддержка ТБА: при выполнении КАГ внутриартериально вводили 10000 ЕД гепарина. Далее, во время ТБА инфузии гепарина повторялись ежечасно до 5000 ЕД под контролем АЧТВ или АСТ. Сразу после процедуры ТБА и стентирования больного переводили в БИТ, где в первые 6 – 12 часов проводилась инфузия гепарина со скоростью »1000 ЕД/час под контролем АЧТВ. Интродюссеры удалялись через 24 часа после окончания процедуры, за 4 часа перед этим инфузия гепарина прекращалась. Все больные перед ТБА получали клопидогрел (плавикс) в нагрузочной дозе до 600 мг, и после имплантации стента клопидогрел в суточной дозе 75 мг принимался до 12 месяцев.

Абциксимаб (РеоПро) у больных с коронарным тромбозом и высоким риском осложнений ТБА применялся в болюсной внутривенной дозе 0.25 мкг/кг массы перед ТБА (подгруппа облегченной ТБА) или непосредственно во время вмешательства (подгруппа первичной ТБА) с последующим внутривенным введением в дозе 0.125 мкг/кг/мин (максимально 10 мкг/мин) в течение 12 часов после дилатации КА. Анализ результатов включал данные первичной госпитализации, а также последующие амбулаторные и госпитальные наблюдения. По данным первичной госпитализации рассчитывались выживаемость и доли следующих событий: цереброваскулярные осложнения, повторный ИМ, выполнение повторной (или спасительной после ТЛТ) ТБА или операции коронарного шунтирования. Отдаленные результаты (до 6 месяцев после госпитализации) подвергались анализу по наступлению одного из событий или истечению срока наблюдения. Клинические результаты оценивались по выживаемости и частоте (в %) повторного ИМ и стенокардии, связанной с ИСА; операции АКШ или повторной ТБА в ИСА. Пациентам в остром периоде наблюдения проводилась оценка динамики ЭКГ. Через 4 – 6 месяцев после лечения пациенты при возможности выполняли нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил), которые проводили спустя 24 – 48 часов после отмены препаратов. Тест с дозированной физической нагрузкой выполнялся по стандартной методике.

Результаты обработаны при помощи пакетов прикладных программ BioStat (S. Glanz ©, США, 1999), Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США, 2001), а также – пакета статистического анализа программы Excel 2003 (Microsoft, США, 2003). Определялся характер распределения выборок. Показатели, имеющие сильно скошенные вправо распределения, как правило, анализировались в логарифмической шкале. Для всех видов анализа проводилась оценка репрезентативности полученных результатов. Статистически значимыми считались значения p<0.05. В таблицах и рисунках значения по группам представлены как среднее ± стандартное отклонение. У всех статистически значимых эффектов определялись доверительные интервалы, необходимые для суждения об их клинической значимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего было обследовано и пролечено 556 больных с ОКС (средний возраст 57±10 лет). Мужчин было %), женщин – %).

Фармакологическая реперфузия при ОИМ.

В настоящую часть исследования было включено 119 больных. Все пациенты госпитализировались с диагнозом ОКС. Среди них было%) женщин и%) мужчин, средний возраст 55±10 лет. Все больные, которым проводилась фармакологическая реперфузия, были разделены на две подгруппы по намерению их лечить. Первую подгруппу составили 38 пациентов (32% от группы ТЛТ), которым при постановке диагноза ОИМ бригадой скорой помощи начиналась тромболитическая терапия на догоспитальном этапе (в реанимобиле) – подгруппа догоспитальной ТЛТ. Во вторую подгруппу вошел 81 пациент (68% от группы ТЛТ), поступивший в стационар и получивший ТЛТ в клинике – подгруппа госпитальной ТЛТ. Основные исходные данные по группам представлены в таблице 1.

По данным ЭКГ локализация настоящего ИМ приведена на рисунке 1. В обеих подгруппах превалировал ИМ передней локализации (от 64% до 76%, в среднем для всей группы ТЛТ – 68%), за ним по частоте следовал ИМ нижней локализации (от 21% до 27%, в среднем для всей группы ТЛТ – 25%), а реже всего ТЛТ проводилась при ИМ боковой локализации (от 3% до 9%, в среднем 7%). Из-за небольшой численности подгрупп межгрупповые отличия по локализации ИМ не достигли достоверных различий (p>0.05).

Рисунок 1. Локализация настоящего ИМ

Среднее время от развития болевого синдрома до начала реперфузионной тромболитической терапии составило в подгруппе догоспитальной ТЛТ 128±72 минут (диапазон от 42 до 266 минут), а в подгруппе госпитальной ТЛТ – 167±91 минут (диапазон от 55 до 289 минут). При сравнении оказалось, что время начала догоспитальной ТЛТ было значимо короче на 39 минут (p<0.01).

Таблица 1. Анамнез больных

	Подгруппа догоспитальной ТЛТ, (n=38)	Подгруппа госпитальной ТЛТ, (n=81)	Р
Возраст, лет	56±11	55±10	НД*
Пол (женщин)	8 (21%)	18 (22%)	НД
Сахарный диабет	6 (16%)	17 (21%)	НД
АГ	17 (45%)	44 (54%)	НД
Курение	21 (55%)	33 (41%)	НД
Гиперхолестеринемия (более 5,2 ммоль/л)	13 (34%)	38 (47%)	НД
Предшествующая застойная сердечная недостаточность	9 (24%)	14 (17%)	НД
Предшествующие ТБА или операция КШ	7 (18%)	22 (27%)	НД
Предшествующий ИМ	10 (26%)	23 (28%)	НД

* НД – недостоверные различия.

Госпитальные результаты фармакологической реперфузии ОИМ.

В большинстве случаев определения биохимических показателей значимых различий между подгруппами не было. Только значения ЛДГ были значимо выше в подгруппе догоспитальной ТЛТ (p<0.05), а также КФК и МВ фракция КФК оказались значимо больше в подгруппе госпитальной ТЛТ (p<0.05). При мониторинге клинических показателей в первые часы пребывания в клинике оказалось, что фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) была меньше в группе госпитальной ТЛТ и составляла 41±10%, тогда как в группе догоспитального тромболизиса этот показатель был 46±16%, но разница между группами была недостоверной. Другие показатели, такие как САД, ДАД, ЧСС, также не имели достоверных межгрупповых различий.

Непосредственные результаты догоспитальной и госпитальной ТЛТ, а также госпитальные осложнения фармакологической реперфузии приведены в таблице 2. Из подгруппы догоспитальной ТЛТ умерло 6 больных, в подгруппе госпитальной ТЛТ 10 больных.

Таблица 2. Непосредственные результаты и госпитальные осложнения.

	Подгруппа догоспитальной ТЛТ, (n=38)	Подгруппа госпитальной ТЛТ, (n=81)
Время от госпитализации до реперфузии (минут)	15±47*	75±47*
Острая сердечная недостаточность	16 (42%)	27 (33%)
Цереброваскулярные осложнения	1 (2.6%)	1 (1.2%)
Повторный ИМ	4 (11%)	7 (9%)
Выраженные кровотечения	1 (2.6%)	1 (1.2%)
ТБА или АКШ	7 (18%)	11 (14%)
Госпитальная выживаемость	32 (84%)	71 (88%)

* - достоверные различия между группами (P<0.05).